Pacienti se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFpEF) jsou oproti nemocným se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) obecně starší a trápí je více komorbidit. Tyto stavy se navíc mohou s HFpEF navzájem potencovat a nemocný se dostává do bludného kruhu jejich progrese. Příkladem je fibrilace síní (FiS) nebo chronické onemocnění ledvin (CKD). Komplexnímu managementu HFpEF se věnujeme v následujícím speciálu Newsletteru České kardiologické společnosti.
Právě léčba komorbidit byla přitom spolu s diuretiky po dlouhou dobu obecně jedinou možností terapie HFpEF, byť u specifických etiologií srdečního selhání byla k dispozici i cílená léčba. To se změnilo s rozšířením indikačního spektra gliflozinů u srdečního selhání bez ohledu na ejekční frakci levé komory (LVEF) [1,2]. Tyto léky se i u HFpEF staly součástí doporučené medikace s prokázaným prognostickým benefitem (guideline-directed medical therapies; GDMT) [3]. I v éře GDMT v HFpEF je ale klíčové na léčbu komorbidit nezapomínat, což je o to důležitější, že některé komorbidity (CKD, diabetes II. typu) jsou samy o sobě indikací pro léčbu glifloziny [4,5]. Dostupnost GDMT s robustním vlivem na celkovou prognózu nemocných zároveň klade vysoké nároky na aktivní vyhledávání pacientů s HFpEF, ideálně už v časných stadiích, z nichž velká část dosud diagnóze nebo léčbě uniká. Přítomnost některých onemocnění v čele s FiS je přitom varovnou známkou, že pacient může trpět i HFpEF [6].
FiS a HFpEF jsou úzce propojeny a nemusí být přesně jasné, které onemocnění je příčina a které důsledek, kromě toho se překrývají i jejich rizikové faktory. Pacienti s HFpEF, kteří mají zároveň FiS, jsou obecně oproti ostatním nemocným s HFpEF komplikovanější, symptomatičtější a mají vyšší koncentraci natriuretických peptidů a nižší toleranci zátěže. Pravděpodobné také je, že minimálně část pacientů s HFpEF má primárně postiženu levou síň spíše než levou komoru. Na základě dysfunkce a dilatace levé síně dochází ke ztrátě síňového příspěvku k plnění levé komory a často se také rozšiřuje mitrální anulus s následným rozvojem mitrální regurgitace. Tyto změny vedou k objemovému přetížení levé síně a narušení hemodynamických poměrů, což přispívá k další dilataci a prohloubení stavu [7,8].
CKD trápí více než polovinu pacientů s HFpEF a i zde platí, že obě onemocnění se navzájem potencují a sdílejí své rizikové faktory. Srdeční selhání zhoršuje funkci ledvin a s mírou dysfunkce ledvin a albuminurie stoupá riziko kardiovaskulárních komplikací, v patogenezi obou stavů hraje roli chronický zánět, hemodynamické změny, oxidativní stres nebo poškození endotelu. Ačkoliv má stav ledvin zcela zásadní vliv na celkovou prognózu pacientů, je CKD po dlouhou dobu asymptomatické a může unikat klinické pozornosti. Aktivní vyhledávání CKD nejen u pacientů s HFpEF je tak zásadní, protože právě nemocní s kombinací obou chorob mají špatnou prognózu [9]. Přitom časné podávání gliflozinů pacientům s diabetem 2. typu a CKD snižuje riziko rozvoje a progrese srdečního selhání, což reflektují také aktualizovaná doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2023 – glifloziny jsou podle nich u těchto pacientů doporučeny ke snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin se třídou doporučení IA [3]. Jediným gliflozinem, který v současné době může v indikaci CKD předepsat s úhradou zdravotních pojišťoven kardiolog, je empagliflozin [16].
Skryté HFpEF je u pacientů s FiS extrémně časté – data z invazivního hemodynamického testování [6,10,11]
Námahová dušnost patří mezi časté stesky pacientů s FiS, u některých z nich za ní ale může stát skryté HFpEF. Námahová dušnost pak může přetrvávat i po dosažení sinusového rytmu pomocí antiarytmik nebo ablační terapie, protože tyto intervence dostatečně necílí na podkladové srdeční selhání. K záchytu srdečního selhání u těchto pacientů nepřispívá ani to, že část z nich může mít normální klidové echokardiografické vyšetření a relativně nízká může být i koncentrace natriuretických peptidů. Skupina výzkumníků z Mayo Clinic proto vystavila kohortu 429 konsekutivních, nevysvětleně dušných pacientů s normální LVEF invazivnímu katetrizačnímu vyšetření, HFpEF bylo potvrzeno při tlaku v plicnici v zaklínění (PAWP) ≥ 25 mm Hg při zátěži (64 % subjektů), u zbytku byla dušnost uzavřena jako z nekardiální etiologie.
Zatímco u pacientů s nekardiální příčinou dušnosti vysoce převládali ti se sinusovým rytmem (96,1 % sinus, 3,3 % paroxysmální FiS, 0,7 % perzistentní/permanentní FiS), u pacientů s HFpEF byla FiS mnohem častější (17,5 % mělo paroxysmální a 17,1 % perzistentní/permanentní onemocnění). V podskupině pacientů s FiS a námahovou dušností bylo HFpEF extrémně prevalentní – invazivní diagnostikou bylo odhaleno u 98 % osob s perzistentní/permanentní FiS a 91 % s paroxysmálním onemocněním. Po statistické úpravě s korekcí na vstupní parametry přítomnost perzistentní FiS predikovala HFpEF s odds ratio (OR) 22,1, přítomnost paroxysmální FiS s OR 4,86 (P < 0,001 pro obojí). Autoři tak shrnuli, že při FiS je současná diagnóza HFpEF spíše pravidlem než výjimkou a přítomnost FiS by mohla u dušných pacientů sloužit jako specifický marker podkladového HFpEF. Limitací studie je určitý selekční bias – všichni účastníci byli odesláni ošetřujícím lékařem na invazivní testování.
Práce zároveň znovu ukázala, že prostá klidová echokardiografie, respektive doplněná o koncentraci natriuretických peptidů, není u celé řady pacientů dostatečná k odhalení HFpEF. Pacienti s HFpEF a normální koncentrací natriuretických peptidů, u kterých bylo HFpEF odhaleno až během invazivního testování, mají podle jiné práce ze stejného centra 2,7násobné riziko kardiálních příhod než ti s nekardiální příčinou dušnosti. Normální běžná vyšetření tak v žádném případě neznamenají, že případné okultní srdeční selhání bude mít příznivý průběh.
Na základě výše uvedených také bylo zkonstruováno skóre rizika H2FPEF, které lze použít jak k identifikaci osob s pravděpodobným HFpEF, tak k jeho pravděpodobnému vyloučení. Jeho výhodou je zapojení snadno získatelných parametrů. Maximum je 9 bodů, v souladu s výše uvedenými daty připadají 3 body na přítomnost FiS, dále dva body jsou za BMI nad 30 kg/m2, po jednom bodu připadá na přítomnost arteriální hypertenze, věk nad 60 let, echokardiograficky zjištěnou plicní hypertenzi a zvýšené plnicí tlaky s poměrem E/e´ > 9. Pacienti se 3 body mají více než 50% pravděpodobnost přítomnosti HFpEF, s 6 body více než 90% pravděpodobnost. Koncentrace natriuretických peptidů v tomto skóre vůbec nefigurují, což je v souladu s výše uvedenými závěry.
Už jen mírně zvýšená koncentrace natriuretických peptidů s prahovou koncentrací 300 ng/l znamená výrazně zhoršenou prognózu [12]
Koncentrace natriuretických peptidů je jedním z klíčových parametrů pro zhodnocení pacientů se srdečním selháním. Výsledkům pacientů s HFpEF na základě vstupní koncentrace NT-proBNP se věnovala studie čínských autorů. Ta zařadila celkem 790 konsekutivních nemocných, kteří museli být pro HFpEF přijati do nemocnice. Pacienti byli pro potřeby studie rozřazeni do dvou skupin podle vstupní koncentrace NT-proBNP, jako nízká koncentrace bylo označeno < 300 ng/l (13,7 % účastníků). Mezi nezávislé prediktory nízké koncentrace NT-proBNP patřil nižší věk, třída NYHA, vyšší koncentrace albuminu a absence FiS. Během mediánu sledování 1 103 dní nastaly události primárního sledovaného parametru u 10,2 % pacientů ze skupiny s nízkou koncentrací. Hodnota NT-proBNP nad 300 ng/l byla spojena s vyšším rizikem úmrtí ze všech příčin nebo srdeční transplantace (adjusted hazard ratio; aHR 2,36; P = 0,009) a tento vztah byl s prahovou hodnotou 300 ng/l ještě silnější pro osoby bez FiS, mladší pacienty a muže. Zejména u mladších mužů bez FiS by tak měly vzbudit klinickou pozornost i nižší koncentrace NT-proBNP. Relativně nízké hodnoty NT-proBNP byly mezi pacienty s HFpEF časté, a to i přes to, že se jednalo o kohortu, u které si HFpEF v čase odběru vyžádalo hospitalizaci.
Sekundární analýza EMPEROR-Pooled: Empagliflozin u osob se srdečním selháním snižoval riziko progrese albuminurie [13]
CKD označuje chronické poškození ledvin, při kterém dochází ke zpomalení rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) a/nebo albuminurii, nejčastěji hodnocené pomocí poměru albuminu a kreatininu v moči (uACR). Albuminurie je důsledkem strukturálního poškození glomerulární filtrační bariéry. Ačkoliv uACR představuje velmi robustní prognostický faktor, v běžné klinické praxi se na něj často zapomíná. Zvýšení uACR přitom často předchází snížení eGFR, a časně tak identifikuje osoby v riziku rozvoje kardiorenálního syndromu. Proto by stanovení uACR mělo být periodicky prováděno u všech osob v riziku rozvoje CKD, především u diabetiků a hypertoniků. Využití uACR z perspektivy srdečního selhání se věnovala post hoc analýza sdružených dat ze série studií EMPEROR, zahrnujících celkem 9 673 pacientů. Vstupně mělo normoalbuminurii (uACR < 30 mg/g) 57 % subjektů, mikroalbuminurií trpělo 32,4 % a makroalbuminurii (uACR>300 mg/g) vykazovalo 10,6 % souboru s tím, že vyšší poměr uACR byl spojen s častějšími klinickými příhodami. Vliv empagliflozinu ve srovnání s placebem na primární sledovaný parametr kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro srdeční selhání byl konzistentní bez ohledu na kategorii uACR (HR 0,80; 95% CI 0,74–0,78). Léčba empagliflozinem byla spojena s nižší incidencí nově vzniklé makroalbuminurie (HR 0,81; 95% CI 0,70–0,94; P = 0,005) a se zvýšením míry remise do dlouhodobé normoalbuminurie nebo mikroalbuminurie (HR 1,31; 95% CI 1,07–1,59; P = 0,009). V celkové populaci sice k redukci v uACR nedošlo, u diabetiků se ale uACR obecně snížil.
Studie CONFIDENCE: Kombinace gliflozinu a finerenonu přináší lepší výsledky než léčba jednotlivými složkami [14]
Ke zpomalení progrese CKD u obecné populace nemocných byly dlouhou dobu k dispozici jen inhibitory ACE-. I v případě CKD znamenal příchod gliflozinů do této indikace radikální zlom, později se objevila evidence i pro nesteroidní inhibitor mineralokortikoidního receptoru (MRA) finerenon. V recentní dvojitě zaslepené klinické studii CONFIDENCE bylo testováno současné podávání inhibitoru SGLT-2 empagliflozinu a finerenonu nemocným s diabetem 2. typu a CKD (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2; uACR 100–5 000 mg/g), všichni nemocní vstupně užívali inhibitor renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAAS). Randomizováni byli v poměru 1 : 1 : 1 buď k finerenonu, k empagliflozinu, nebo ke kombinaci obou látek. Vstupní medián uACR byl 579 mg/g a během sledovaného období klesl o 29 % výrazněji v kombinační větvi než ve větvi se samotným finerenonem (P < 0,001) a o 32 % výrazněji než na samotném empagliflozinu (P < 0,001). Nečekané nežádoucí příhody se nevyskytly a častá nebyla ani symptomatická hypotenze, akutní poškození ledvin nebo hyperkalémie, jež by vedly k vysazení léků.
Kombinace gliflozinu a MRA tak vedla u diabetiků k silnějšímu efektu než užití jednotlivých složek. Je přitom prokázáno, že každý z těchto léků přináší sám o sobě robustní prognostický benefit. Ačkoliv se jednalo o populaci pacientů s diabetem 2. typu a CKD a renální primární sledovaný parametr, výsledky práce mohou mít hypotézu-generující implikace i pro nemocné s HFpEF. Rovněž u HFpEF totiž finerenon ve studii FINEARTS-HF [15] prokázal zlepšení prognózy ve smyslu snížení kompozitu zhoršení srdečního selhání vedoucího k hospitalizaci nebo návštěvě urgentního příjmu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin, užívání finerenonu nijak nesnižovalo míru účinku gliflozinů. Také v indikaci HFpEF by se tak do budoucna mohla prosadit kombinační terapie všech GDMT, podobně jako je tomu u HFrEF.
Zdroj:
1) PACKER, Milton; ANKER, Stefan D.; BUTLER, Javed; FILIPPATOS, Gerasimos; POCOCK, Stuart J. et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. Online. New England Journal of Medicine. 2020, vol. 383, no. 15, s. 1413-1424. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2022190. [cit. 2026-08-02].
2) ANKER, Stefan D.; BUTLER, Javed; FILIPPATOS, Gerasimos; FERREIRA, João P.; BOCCHI, Edimar et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. Online. New England Journal of Medicine. 2021, vol. 385, no. 16, s. 1451-1461. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2107038. [cit. 2026-08-02].
3) MCDONAGH, Theresa A; METRA, Marco; ADAMO, Marianna; GARDNER, Roy S; BAUMBACH, Andreas et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Online. European Heart Journal. 2023, vol. 44, no. 37, s. 3627-3639. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195. [cit. 2026-08-02].
4) ZINMAN, Bernard; WANNER, Christoph; LACHIN, John M.; FITCHETT, David; BLUHMKI, Erich et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. Online. New England Journal of Medicine. 2015, vol. 373, no. 22, s. 2117-2128. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa1504720. [cit. 2026-08-02].
5) HERRINGTON et al., Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. Online. New England Journal of Medicine. 2023, vol. 388, no. 2, s. 117-127. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2204233. [cit. 2026-08-02].
6) REDDY, Yogesh N.V.; OBOKATA, Masaru; GERSH, Bernard J. a BORLAUG, Barry A. High Prevalence of Occult Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Among Patients With Atrial Fibrillation and Dyspnea. Online. Circulation. 2018, vol. 137, no. 5, s. 534-535. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.117.030093. [cit. 2026-08-02].
7) FAUCHIER, Laurent; BISSON, Arnaud a BODIN, Alexandre. Heart failure with preserved ejection fraction and atrial fibrillation: recent advances and open questions. Online. BMC Medicine. 2023, vol. 21, no. 1. ISSN 1741-7015. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s12916-023-02764-3. [cit. 2026-08-02].
8) DHONT, Sebastiaan; MOURA FERREIRA, Sara; GALLOO, Xavier; MARTENS, Pieter; MEEKERS, Evelyne et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Secondary Mitral Regurgitation: The PRAISE-MR Randomized Trial. Online. Circulation. 2026, vol. 153, no. 25, s. 1973-1983. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.126.080833. [cit. 2026-08-02].
9) GRILO, Rita Micaelo a FALCÃO, L. Menezes. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Chronic Kidney Disease: From Pathophysiology to Treatment. Online. The American Journal of Cardiology. 2026, vol. 258, s. 287-301. ISSN 0002-9149. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2025.10.013. [cit. 2026-08-02].
10) VERBRUGGE, Frederik H; OMOTE, Kazunori; REDDY, Yogesh N V; SORIMACHI, Hidemi; OBOKATA, Masaru et al. Heart failure with preserved ejection fraction in patients with normal natriuretic peptide levels is associated with increased morbidity and mortality. Online. European Heart Journal. 2022, vol. 43, no. 20, s. 1941-1951. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab911. [cit. 2026-08-02].
11) VERBRUGGE, Frederik H.; REDDY, Yogesh N.V.; SORIMACHI, Hidemi; OMOTE, Kazunori; CARTER, Rickey E. et al. Diagnostic scores predict morbidity and mortality in patients hospitalized for heart failure with preserved ejection fraction. Online. European Journal of Heart Failure. 2021, vol. 23, no. 6, s. 954-963. ISSN 1388-9842. Dostupné z: https://doi.org/10.1002/ejhf.2142. [cit. 2026-08-02].
12) CHEN, Yu-Yi; LIANG, Lin; TIAN, Peng-Chao; FENG, Jia-Yu; HUANG, Li-Yan et al. Clinical characteristics and outcomes of patients hospitalized with heart failure with preserved ejection fraction and low NT-proBNP levels. Online. Medicine. 2023, vol. 102, no. 47, s. e36351. ISSN 0025-7974. Dostupné z: https://doi.org/10.1097/md.0000000000036351. [cit. 2026-08-02].
13) FERREIRA, João Pedro; ZANNAD, Faiez; BUTLER, Javed; FILIPPATOS, Gerasimos; POCOCK, Stuart J. et al. Association of Empagliflozin Treatment With Albuminuria Levels in Patients With Heart Failure: A Secondary Analysis of EMPEROR-Pooled. Online. JAMA Cardiology. 2022, vol. 7, no. 11, s. 1148. ISSN 2380-6583. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2022.2924. [cit. 2026-08-02].
14) AGARWAL, Rajiv; GREEN, Jennifer B.; HEERSPINK, Hiddo J.L.; MANN, Johannes F.E.; MCGILL, Janet B. et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. Online. New England Journal of Medicine. 2025, vol. 393, no. 6, s. 533-543. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2410659. [cit. 2026-08-02].
15) SOLOMON, Scott D.; MCMURRAY, John J.V.; VADUGANATHAN, Muthiah; CLAGGETT, Brian; JHUND, Pardeep S. et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. Online. New England Journal of Medicine. 2024, vol. 391, no. 16, s. 1475-1485. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2407107. [cit. 2026-08-02].
16) Ceny a úhrady jednotlivých balení přípravků Jardiance, Forxiga, Invokana; dostupné online na https://prehledy.sukl. cz/prehled_leciv.html#/. [cit. 2026-08-02].
Vyrobeno s podporou společnosti:
