FINEARTS-HF: Finerenon přináší pacientům s HFpEF a HFmrEF prognostický benefit
Léčba srdečního selhání se zachovalou (HFpEF) a mírně sníženou (HFmrEF) ejekční frakcí levé komory se podle současných doporučení opírá s třídou evidence I o diuretika při retenci tekutin, léčbu komorbidit a glifloziny, které až dosud jako jediné prokázaly prognostický benefit. Podle recentně uveřejněné studie FINEARTS-HF však prognózu zlepšuje také nesteroidní selektivní antagonista mineralokortikoidního receptoru (MRA) finerenon. Celkem 6001 pacientů s ejekční frakcí levé komory alespoň 40 % bylo randomizováno buď k podávání finerenonu či placeba. Všichni pacienti zároveň dostávali standardní terapii srdečního selhání. Události primárního sledovaného end-pointu (kompozit zhoršení srdečního selhání vedoucí k hospitalizaci nebo akutní návštěvě urgentního příjmu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin) nastaly během mediánu 32 měsíců celkem 1083krát u 624 různých pacientů na finerenonu vs. 1283krát u 719 různých pacientů na placebu (rate ratio [RR] 0,84, 95% konfidenční interval [CI] 0,74-0,95; p=0,007). Za tento efekt bylo zodpovědné zejména snížení dekompenzací srdečního selhání (RR 0,82; p=0,006), kardiovaskulární mortalita signifikantně rozdílná nebyla. Vedle prognostického benefitu byl navíc finerenon spojen se středně významnou úpravou skóre kvality života KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) - Total Symptom Score, na druhou stranu nedošlo k změně třídy dle NYHA klasifikace a snížení rizika renálního kompozitního parametru. Podávání finerenonu bylo spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalémie, naopak hypokalémie byly méně časté. Výsledky byly konzistentní napříč všemi prespecifikovanými podskupinami.
Práce doplňuje současnou evidenci pocházející především ze studie TOPCAT, ve které podávání steroidního MRA spironolaktonu u pacientů s HFpEF a HFmrEF nevedlo ke zlepšení prognózy. Práce ale byla zatížena zásadními procedurálními nedostatky a její post-hoc analýzy s vynecháním problematických dat z regionu východní Evropy již benefit prokázaly. Studie FINEARTS-HF pozitivní vliv MRA u této populace potvrdila. Primární sledovaný end-point zahrnoval všechny události zhoršení srdečního selhání, zkrácena byla také doba do první hospitalizace. Zároveň míra účinku finerenonu nebyla závislá na užívání gliflozinů, jediné další lékové skupiny s prokázaným prognostickým benefitem u této populace.
Zdroj: SOLOMON, Scott D.; MCMURRAY, John J.V.; VADUGANATHAN, Muthiah; CLAGGETT, Brian; JHUND, Pardeep S. et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2407107. [cit. 2024-10-17].
Studie SENIOR-RITA: u starších pacientů s NSTEMI nevedl invazivní přístup k lepším dlouhodobým výsledkům
Zatímco u pacientů s infarktem myokardu s elevacemi ST-úseku (STEMI) je okamžitý invazivní management zlatým standardem, při infarktu bez elevací (NSTEMI) je přístup zdrženlivější a některé pacienty lze řešit pouze konzervativně. Porovnání invazivního postupu (koronární angiografie a eventuální revaskularizace) a konzervativního postupu u osob starších 75 let se věnovala studie britských autorů. Všech 1518 pacientů (průměrný věk 82 let, 45 % ženy) dostávalo optimální farmakoterapii. Pacienti byli zařazeni bez ohledu na míru křehkosti nebo množství komorbidit. Jako křehká, tedy frailty, byla hodnocena třetina, dvě třetiny z nich vstupně trpěli kognitivním deficitem. Události primárního sledovaného end-pointu (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin a nefatálního infarktu myokardu) nastaly během mediánu sledování 4,1 roku u statisticky srovnatelných 25,6 % vs. 26,3 % (hazard ratio [HR] 0,94; 95 % CI 0,77-1,14; p=0,53). Signifikantní rozdíl nebyl pozorován ani pro izolovanou kardiovaskulární mortalitu, ve skupině řešené invazivně ale byly o čtvrtinu méně časté nefatální IM (11,7 % vs. 15,0 %; HR 0,75; 95 % CI 0,57-0,99). Procedurální komplikace se týkaly pouze 1 % pacientů.
Rutinní provedení koronární angiografie a případně revaskularizace (která byla v invazivní větvi provedena u 49,9 % účastníků) v managementu NSTEMI tak nevedlo během poměrně dlouhého sledování v neselektované starší populaci k benefitu z hlediska primárního sledovaného parametru. Pro vybrané nemocné ale může být invazivní přístup prospěšný. Protokol studie umožňoval doplnění angiografie, a to při klinickém zhoršení nebo přetrvávajících příznacích na základě úsudku ošetřujícího týmu. Pozdní (respektive opakovanou) angiografii podstoupilo 24,2 % nemocných z konzervativní a 5,6 % z invazivní větve, revaskularizace byla provedena u 13,7 % a 3,9 %. Zároveň se ukázalo, že i u této vysoce křehké populace s častými komorbiditami bylo provedení invazivních výkonů bezpečné, krvácení i jiné komplikace byly vzácné. Předmětem dalšího výzkumu je identifikování té skupiny starších pacientů s NSTEMI, kteří z invazivních výkonů profitují.
Zdroj: KUNADIAN, Vijay; MOSSOP, Helen; SHIELDS, Carol; BARDGETT, Michelle; WATTS, Philippa et al. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2407791. [cit. 2024-10-17].
Katetrizační intervence pomocí TEER je v léčbě sekundární mitrální regurgitace non-inferiorní k chirurgickému výkonu
Sekundární mitrální regurgitace u pacientů se srdečním selháním je v reálné klinické praxi stále častěji řešena pomocí katetrizační plastiky (TEER = transcatheter edge-to-edge repair). Německá multicentrická randomizovaná studie MATTERHORN se zabývala srovnáním TEER a chirurgického řešení. Celkem 210 nemocných se srdečním selháním (průměrná LVEF 43 %) a sekundární mitrální regurgitací bylo randomizováno buď k TEER, nebo k chirurgickému zákroku. Všichni zařazení pacienti byli symptomatičtí i přes maximalizovanou farmakologickou léčbu podle současných doporučení. Alespoň jedna událost primárního sledovaného end-pointu (kompozit úmrtí, hospitalizace pro srdeční selhání, reintervence na mitrální chlopni, implantace mechanické podpory oběhu a cévní mozkové příhody) nastala během ročního období od zákroku u 16,7 % v TEER a 22,5 % v chirurgické větvi (p <0,001 pro non-inferioritu). Vážné nežádoucí účinky se během 30 dní od zákroku objevily u 14,9 % vs. 54,8 % pacientů.
Studie MATTERHORN zařadila starší populaci s průměrným věkem 70 let a vysokým perioperačním rizikem, což se demonstrovalo více než polovičním výskytem vážných komplikací v chirurgické větvi, především krvácením a nově vzniklé fibrilace síní. TEER během střednědobého ročního sledování přinášelo non-inferiorní výsledky z hlediska účinnosti, a navíc vážné časné komplikace byly u intervenovaných subjektů výrazně méně časté (relativní riziko 0,6). Tento závěr potvrzuje předchozí nerandomizovanou evidenci, podle které provedení TEER v tomto klinickém nastavení vede k redukci symptomů. Rychlost ústupu příznaků nebyla ve studii MATTERHORN hodnocena, medián pobytu na jednotce intenzivní péče a medián délky hospitalizace ale byly v TEER skupině signifikantně kratší. Po uplynutí ročního období se rozdíl setřel a obě skupiny vykazovaly vysoce uspokojivé výsledky, v chirurgické skupině zaznamenalo mitrální regurgitaci stupně 2+ nebo nižší 98,6 % pacientů, ve větvi po TEER to bylo 96 %.
Zdroj: BALDUS, Stephan; DOENST, Torsten; PFISTER, Roman; GUMMERT, Jan; KESSLER, Mirjam et al. Transcatheter Repair versus Mitral-Valve Surgery for Secondary Mitral Regurgitation. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2408739. [cit. 2024-10-23].
Intervence na mitrální chlopni byla u pacientů se srdečním selháním a mitrální regurgitací superiorní oproti prosté farmakoterapii
Pacientům se srdečním selháním a středně závažnou až závažnou mitrální regurgitací se věnovala také klinická studie RESHAPE-HF2. Ta hodnotila vliv provedení katetrizačního mitrálního zákroku a maximalizovanou farmakoterapii dle guidelines na srdeční selhání ve srovnání s prostou maximální farmakoterapií dle guidelines. Zařazeno bylo celkem 505 pacientů. Během 24 měsíců sledování dosáhl kompozit první nebo opakované hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin 37,0 událostí na 100 pacientských let v intervenované vs. 58,9 událostí na 100 let v kontrolní skupině (RR 0,64; 95 % CI 0,48-0,85; p=0,002), izolované první nebo opakované hospitalizace potom představovaly 26,9 vs. 46,6 událostí na 100 let (RR 0,59; p=0,002) a pozitivní změna ve skóre kvality života KCCQ - Overall Summary dosáhla 21,6 vs. 8,0 bodu (p <0,001). Komplikace spojené přímo se iatrogenním materiálem na mitrální chlopni nastaly u 1,6 % intervenovaných nemocných. Mitrální regurgitaci stupně 2+ nebo nižší zaznamenalo po roce od randomizace 90,4 % v intervenované a 36 % v kontrolní skupině. Velmi nízké bylo rovněž množství intervenovaných pacientů nutných k prevenci jedné hospitalizace (number needed to treat – NNT) 5,1. V kontrolní skupině byl během sledovaného období doplněn zákrok na mitrální chlopni u 35 %.
Katetrizační korekce mitrální regurgitace byla v minulosti prováděna především u pacientů s velmi pokročilou nedomykavostí a literatura přinášela rozporuplné výsledky.
Studie RESHAPE-HF2 zařadila nemocné již se středně závažnou regurgitací a méně rozvinutým srdečním selháním. Superiorita intervence tak byla prokázána pravděpodobně i díky časnějšímu zařazení pacientů před plným rozvojem strukturálních změn levé komory a zhoršením srdečního selhání.
Zdroj: ANKER, Stefan D.; FRIEDE, Tim; VON BARDELEBEN, Ralph-Stephan; BUTLER, Javed; KHAN, Muhammad-Shahzeb et al. Transcatheter Valve Repair in Heart Failure with Moderate to Severe Mitral Regurgitation. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2314328. [cit. 2024-10-23].
Volná kontrola kalémie byla z hlediska prevence FiS po kardiochirurgickém zákroku srovnatelná s precizním sledováním
Po kardiochirurgickém zákroku panuje v běžné klinické praxi intenzivní snaha o zajištění fyziologické plazmatické koncentrace draslíku s cílem zabránit rozvoje pooperační fibrilace síní. V randomizované evropské studii TIGHT K byla během pětidenního období po koronárním by-passu (CABG) srovnávána liberálnější strategie se suplementací kalia až při vyjádřené hypokalémii s prahovou plazmatickou koncentrací 3,6 mmol/l s vyšším normálním prahem 4,5 mmol/l u celkem 1690 pacientů, z nichž žádný neměl anamnézu fibrilace síní. Všichni účastníci byli monitorováni pomocí kontinuální EKG monitorace. Nově vzniklá FiS během prvních 120 hodin po zákroku, respektive dřívějšího propuštění z nemocnice, se objevila u 26,2 % a 27,8 % pacientů, liberálnější strategie byla non-inferiorní. Žádný rozdíl nebyl pozorován ani pro další arytmie, hospitalizační mortalitu nebo délku hospitalizace. Liberálnější strategie ale byla signifikantně levnější s průměrným cenovým rozdílem $111.89.
Dosud často používaná prahová hodnota pro suplementaci kalia 4,5 mmol/l a udržování kalémie ve vyšším fyziologickém rozmezí nemá podle autorů oporu v klinické evidenci, naopak je dražší a jako každá intervence je zatíženo určitým rizikem. Výsledky práce TIGHT K potvrdily, že liberálnější strategie je non-inferiorní a bezpečná. Výsledky byly konzistentní napříč prespecifikovanými podskupinami. Studie byla provedena na reprezentativní populaci německých a britských pacientů podstupujících CABG s minimem vyřazovacích kritérií. Při liberální strategii obdrželi nemocní signifikantně méně suplementačních dávek a jejich kalémie byly nižší, většina pacientů z liberální větve nedostala dokonce žádnou suplementaci. Mezi další teoretické výhody liberálnější strategie patří také kratší potřeba žilního přístupu a nižší objem podaných intravenózních tekutin, studie se nicméně těmto parametrům blíže nevěnovala.
Zdroj: O’BRIEN, Benjamin; CAMPBELL, Niall G.; ALLEN, Elizabeth; JAMAL, Zahra; STURGESS, Joanna et al. Potassium Supplementation and Prevention of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. Online. JAMA. 2024, roč. 332, č. 12. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2024.17888. [cit. 2024-10-23].
Studie OCCUPI: OCT-navigovaná PCI byla pro ošetření komplexních koronárních lézí superiorní oproti konvenční angiografii
Pokročilé metody zobrazení koronárního řečiště během perkutánní koronární intervence jsou využívány stále častěji. Zda se detailnější zobrazení při PCI navigované pomocí optické koherentní tomografie (OCT) odrazí i v klinickém benefitu ve srovnání s konvenční angiografií zkoumala multicentrická studie korejských autorů. Zařazeno bylo celkem 1604 pacientů s jednou nebo více anatomicky komplexními koronárními lézemi s indikací pro zavedení lékových stentů, randomizace proběhla po diagnostické angiografii. Události primárního sledovaného parametru (kompozit srdeční smrti, IM, trombózy stentu a revaskularizace cílové tepny kvůli ischemii) nastaly během jednoho roku od intervence u 5 % v OCT větvi ve srovnání se 7 % po konvenční angiografii (HR 0,62; 95 % CI 0,41-0,93; p=0,023), bezpečnostní ukazatele (CMP, krvácení, kontrastní látkou indukovaná nefropatie) byly srovnatelné.
Výhodou metody je zobrazení průřezu tepny a jejího bezprostředního okolí, což je dle autorů užitečné zejména při ošetření komplexnějších lézí. Za superioritou stála především redukce infarktů myokardu a revaskularizací cílové tepny kvůli ischemii. U pacientů, u kterých byla OCT použita, bylo možné lépe optimalizovat výběr a uložení stentu s potenciálem pro přesnější posouzení jeho kýžené roztažnosti, umístění a zachycení disekce při jeho okraji. Zároveň ve skupině s OCT byl použit vyšší maximální inflační tlak a expanze stentu s dosažením širšího minimálního průsvitu ošetřené tepny. Dalším podstatným zjištěním studie OCCUPI bylo, že ačkoliv použití OCT vedlo k delšímu trvání zákroku a použití vyššího objemu kontrastní látky, k poškození ledvin ve zvýšené míře nedošlo. Do budoucna se nicméně očekává rozvoj metody se snížením nutného množství kontrastní látky, nebo dokonce její úplné eliminace.
Zdroj: HONG, Sung-Jin; LEE, Seung-Jun; LEE, Sang-Hyup; LEE, Jong-Young; CHO, Deok-Kyu et al. Optical coherence tomography-guided versus angiography-guided percutaneous coronary intervention for patients with complex lesions (OCCUPI): an investigator-initiated, multicentre, randomised, open-label, superiority trial in South Korea. Online. The Lancet. 2024, roč. 404, č. 10457, s. 1029-1039. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01454-5. [cit. 2024-10-23].
Vytvořeno s nezávislou podporou společností:
