Prespecifikovaná analýza z FINEARTS-HF: Finerenon byl u pacientů s HFmrEF a HFpEF účinný bez ohledu na výchozí ejekční frakci levé komory
Nesteroidní antagonista mineralokortikoidního receptoru finerenon přináší pacientům se srdečním selháním s mírně sníženou (HFmrEF) a zachovalou (HFpEF) ejekční frakcí levé komory (LVEF) prognostický benefit. Dosud ale nebylo známo, zda je míra jeho účinku vázaná na výchozí LVEF. Do randomizované, placebo-kontrolované studie FINEARTS-HF bylo zařazeno celkem 6001 pacientů s LVEF alespoň 40 %. V celkové kohortě vedlo jeho podávání k redukci kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin a k redukci zhoršení srdečního selhání. V nově uveřejněné prespecifikované analýze byli pacienti stratifikováni dle vstupní LVEF do 3 skupin (pod 50 % [36 % participantů], mezi 50 a 59 % [45 % participantů] a nad 59 % [19 % participantů]). Průměrná i mediánová LVEF účastníků dosáhla shodně 53 %. Vyšší LVEF se častěji týkala žen, starších nemocných, hypertoniků a osob s chronickým onemocněním ledvin (CKD), naopak méně častá byla ischemická choroba srdeční (ICHS). Finerenon konzistentně snížil výskyt shodného primárního parametru s vlastní studií FINEARTS-HF bez ohledu na vstupní LVEF (rate ratio v jednotlivých skupinách 0,84; 0,80; 0,94). Tento efekt přetrvával i při analýze s použitím LVEF jako kontinuální proměnné, tedy bez kategorizace bez LVEF. Konstantní, bez ohledu na vstupní LVEF, byl také efekt finerenonu na izolovanou redukci událostí zhoršení srdečního selhání.
V post-hoc analýzách některých studií s léky s neurohumorálním účinkem byl u pacientů s HFpEF pozorován trend oslabení účinnosti se stoupající LVEF (například pro spironolakton vs. placebo ve studii TOPCAT nebo sakubitril-valsartan vs. valsartan ve studii PARAGON-HF). Na základě nově uveřejněných dat z FINEARTS-HF se tento efekt finerenonu netýká a látka by se tak vedle gliflozinů mohla stát integrální součástí terapie u všech pacientů s HFmrEF a HFpEF, není-li kontraindikovaná. To je o to významnější, že se jedná o mimořádně heterogenní skupinu nemocných se srdečním selháním různých etiologií, jejichž fenotypy se značně odlišují. Osoby s nižší LVEF se klinicky podobají spíše pacientům se srdečním selháním se sníženou LVEF (HFrEF), častěji se jedná o muže a jsou více zatíženi ICHS, naopak vyšší LVEF je spojená s vyšším věkem a častějšími komorbiditami. Ačkoliv byly sledované příhody u pacientů s nižší LVEF absolutně častější, efekt finerenonu byl relativně konzistentní. Za tímto účinkem může dle autorů stát jeho antifibrotický účinek na myokard a omezení ukládání kolagenových depozit.
Zdroj: DOCHERTY, Kieran F.; HENDERSON, Alasdair D.; JHUND, Pardeep S.; CLAGGETT, Brian L.; DESAI, Akshay S. et al. Efficacy and Safety of Finerenone Across the Ejection Fraction Spectrum in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: A Prespecified Analysis of the FINEARTS-HF Trial. Online. Circulation. 2025, roč. 151, č. 1, s. 45-58. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072011. [cit. 2025-02-17].
TAVI a PCI řízená pomocí FFR je u pacientů s těžkou aortální stenózou a komplexním postižením koronárních tepen superiorní oproti chirurgické výměně aortální chlopně a CABG – data ze studie TCW
Těžká aortální stenóza a hemodynamicky významná koronární ateroskleróza se často vyskytují současně. V multicentrické, otevřené studii TCW byla srovnávaná strategie chirurgické výměny aortální chlopně (SAVR) a koronárního bypassu (CABG) s intervenčním přístupem, tedy s katetrizační náhradou aortální chlopně (TAVI) a perkutánní koronární intervencí řízenou pomocí frakční průtokové rezervy (FFR) u celkem 172 pacientů starších 69 let. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin, infarktu myokardu, invalidizující cévní mozkové příhody, revaskularizace cílové tepny, reintervence na chlopni a život ohrožujícího nebo invalidizujícího krvácení) nastaly během jednoho roku od zákroku u 23 % pacientů z chirurgické a 4 % pacientů z intervenční větve, což se ukázalo jako nejenom non-inferiorní (p<0,001), ale i superiorní (p<0,001). Rozdílná byla hlavně celková mortalita (0 % vs. 10 %) a život ohrožující krvácení (2 % vs. 12 %).
Intervenční přístup s využitím FFR tak přinášel přinejmenším podobné střednědobé výsledky z hlediska účinnosti, byl ale méně zatížen komplikacemi. Rozdíl byl přitom patrný ve tvrdém parametru celkové mortality, ačkoliv studie nebyla dostatečně robustní pro porovnání jednotlivých komponent kompozitu a toto pozorování je tak spíše hypotézu-generující. Studie zařadila starší, polymorbidní nemocné, pro které může chirurgický přístup představovat značnou zátěž. Kombinované provedení SAVR a CABG trvalo průměrně o hodinu déle, než běžně trvá izolované SAVR a pacienti byli během zákroku ve zvýšeném riziku krvácení a dalších závažných komplikací. Naopak míra nežádoucích příhod při intervenční strategii byla minimální. Dosud zveřejněná data zohledňují jen roční sledování od intervence, delší sledování bude předmětem dalšího výzkumu.
Zdroj: KEDHI, Elvin; HERMANIDES, Renicus S; DAMBRINK, Jan-Henk E; SINGH, Sandeep K; TEN BERG, Jurriën M et al. TransCatheter aortic valve implantation and fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus conventional surgical aortic valve replacement and coronary bypass grafting for treatment of patients with aortic valve stenosis and complex or multivessel coronary disease (TCW): an international, multicentre, prospective, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Online. The Lancet. 2024, roč. 404, č. 10471, s. 2593-2602. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02100-7. [cit. 2025-02-17].
CABG přináší pacientům s ischemickou kardiomyopatií delší dlouhodobé přežití za cenu častějších periprocedurálních komplikací
Optimální revaskularizační strategie u pacientů s ischemickou kardiomyopatií je předmětem odborné diskuze. V retrospektivní registrové práci australských a novozélandských autorů bylo srovnáváno dlouhodobé přežití nemocných s těžkou ischemickou kardiomyopatií s ejekční frakcí levé komory (LVEF) pod 35 % po provedení PCI nebo CABG, nemocní po IM s elevacemi ST-úseku nebo kardiogenním šoku byly ze studie vyloučeni. Srovnatelné páry na základě metody propensity score matching byly hodnoceny z hlediska primárního sledovaného parametru (až desetiletá mortalita korelovaná k National Death Index), celkem byla zahrnuta data od 1451 pacientů po CABG a 591 po PCI. Po statistickém zpracování vykazovali nižší dlouhodobou mortalitu s mediánem sledování 4 roky nemocní po CABG (adjusted hazard ratio 0,59; 95% konfidenční interval) 0,45–0,79; p = 0,001). Na druhou stranu, CABG bylo spojeno s vyšším rizikem periprocedurální CMP (adjusted odds ratio 19,6; p=0,001) a delším pobytem v nemocnici, byť hospitalizační mortalita statisticky rozdílná nebyla (aOR 1,42; p=0,58).
Dlouhodobé přežití pacientů s HFrEF ischemické etiologie s LVEF pod 35 % tak bylo delší po podstoupení CABG, ovšem za cenu vyššího rizika periprocedurálních komplikací. Toto zjištění je důležité v tom, že řada předchozích randomizovaných studií, které srovnávaly revaskularizační přístupy mezi sebou nebo jednotlivé intervence s konzervativním přístupem, vyřazovaly pacienty s ischemickou kardiomyopatií. Autoři výše uvedené práce si delší dlouhodobé přežití po CABG vysvětlují delším přemostěním ischemizujícího úseku pomocí štěpů než jen při ošetření stenózy stentem.
Zdroj: BLOOM, Jason E; VOGRIN, Sara; REID, Christopher M; AJANI, Andrew E; CLARK, David J et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in severe ischaemic cardiomyopathy: long-term survival. Online. European Heart Journal. 2025, roč. 46, č. 1, s. 72-80. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae672. [cit. 2025-02-17].
Studie SCOFF: Lačnění před katetrizačními zákroky pacientům ubližuje
Ačkoliv je většina katetrizačních zákroků prováděná v bdělé analgosedaci, mnoho zařízení vyžaduje podobná opatření, jako před celkovou anestezií. Do multicentrické studie australských autorů SCOFF bylo zařazeno celkem 716 nemocných, kteří podstoupili elektivní koronarografii, PCI nebo implantaci srdečního zařízení. Polovina lačnila po dobu minimálně 6 hodin s užitím čirých tekutin ne kratší dobu než 2 hodiny před výkonem, polovina byla bez restrikce potravy a tekutin (poslední přijatá potrava 13,2 vs. 3,0 hodiny před zákrokem; příjem čirých tekutin 7,0 vs. 2,4 hodiny). Události primárního sledovaného parametru (kompozit aspirační pneumonie, hypotenze, hyperglykémie a hypoglykémie) nastaly u 19,1 % vs. 12,0 % pacientů. Výsledky byly na základě Bayesovské analýzy nejen non-inferiorní, ale dokonce superiorní ve prospěch liberálního přístupu. Nelačnící pacienti byli také na základě dotazníku spokojenější, mezi ostatními sledovanými parametry (nová neinvazivní nebo umělá plicní ventilace, nová potřeba intenzivní péče, rehospitalizace, mortalita a pneumonie během 30 dní od zákroku) nebyl pozorován žádný rozdíl. Výsledky byly konzistentní bez ohledu na typ provedené intervence.
Odstranění požadavku na lačnění je tak v této situaci nejenom bezpečné a komfortní, ale vede i k lepším klinickým výsledkům. Lačnění přináší teoretický benefit nižšího rizika aspirace a snazšího zajištění dýchacích cest v případě nutnosti konverze na celkovou anestezii, podle výše uvedené práce ale tato výhoda nepřevyšuje metabolickou a jinou zátěž s ním spojenou. Lačnící pacienti přitom vykázali trend nejenom častější hypotenze a hypoglykémie, ale také hyperglykémie, což ukazuje na hlubší deregulaci metabolismu při náhlém výpadku potravy. Postiženi byli zejména diabetici, u kterých hyperglykémie střídala hypoglykemickou epizodu. Skupina, která nelačnila, mohla potravu a tekutiny užívat volně s doporučením na jejich pravidelnost, nebyla ale nijak intervenována. Tím se studijní protokol lišil například od doporučení ERAS (Enhanced Recovery after Surgery), které se ale využívají zejména pro výkony v celkové anestezii a vyžadují aktivní podání čirého nápoje s obsahem sacharidů dvě hodiny před zákrokem.
Zdroj: FERREIRA, David; HARDY, Jack; MEERE, William; BUTEL-SIMOES, Lloyd; SRITHARAN, Shanathan et al. Fasting vs. no fasting prior to catheterization laboratory procedures: the SCOFF trial. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 47, s. 4990-4998. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae573. [cit. 2025-02-17].
Sekundární analýza z DanGer Shock: Pacienti alokovaní k srdeční pumpě trpěli častěji na akutní selhání ledvin, i s ním ale byla 180denní mortalita nižší, než bez pumpy
Ve studii DanGer Shock vedlo použití mikroaxiální srdeční pumpy (mAFP) u pacientů se STEMI komplikovaným kardiogenním šokem ke snížení celkové mortality, pacienti ale byli zatíženi vyšším rizikem nutnosti náhrady funkce ledvin (RRT) ve srovnání se standardním managementem léčby. Nově uveřejněná sekundární analýza se věnovala prediktorům potřeby RRT a rozvoje akutního selhání ledvin (AKI), dle RIFLE kritérií, ve vztahu k použité strategii. Z celkem 355 zařazených nemocných se AKI (RIFLE ≥1) týkalo 61 % ve větvi s mAFP a 45 % kontrol (p <0,01). V mAFP skupině byla také častější potřeba RRT (42 % vs. 27 %; p <0,01). RRT bylo třeba zahájit v prvních 24 hodinách od přijetí u asi dvou třetin indikovaných pacientů z obou větví. AKI a potřeba RRT byly sice spojeny s vyšší 180denní mortalitou, tento efekt ale nepřevýšil benefit ze zavedení mAFP. Alokace k mAFP totiž byla spojena s nižší 180denní mortalitou bez ohledu na přítomnost AKI nebo potřeby RRT (p interakce = 0,84). Mezi prediktory rozvoje AKI patřila v obou skupinách snížená LVEF, horší výchozí funkce ledvin, tíže šoku, krvácení a pozitivní tekutinová bilance. U pacientů s mAFP se navíc AKI vyskytovalo častěji u těch, u kterých byla zaznamenána malfunkce sání mAFP, vyšší rychlost pumpy, delší trvání mechanické podpory oběhu a nutnost eskalace na venoarteriální extrakorporální membránovou oxygenaci (VA-ECMO).
Ačkoliv je tak AKI a potřeba RRT po zavedení mAFP častější než při absenci mechanické srdeční podpory, tento fakt by neměl od jejího použití odrazovat. I pří rozvoji AKI/RRT totiž mají pacienti se STEMI a kardiogenním šokem z mAFP mortalitní benefit. Naopak žádoucí je ale snaha kliniků i výzkumníků o minimalizaci renálních komplikací, především prevence krvácení a optimalizace přístroje s omezením až přehnaného odtížení levé komory. Studijní protokol DanGer shock vyžadoval prvních 48 hodin nastavení mAFP na nejvyšším možném performance levelu (P-level) při současném omezení příhod spojených s malfunkcí sání. Tento přístup ale mohl u některých pacientů znamenat příliš agresivní odtížení levé komory s vyšším rizikem hemolýzy a následným poškozením ledvin. Do budoucna by také mohl pomoci vývoj srdečních pump se snížením rizika sacích malfunkcí a posílením hemokompatibility, s následným potlačením hemolýzy.
Zdroj: ZWECK, Elric; HASSAGER, Christian; BESKE, Rasmus P.; JENSEN, Lisette O.; EISKJÆR, Hans et al. Microaxial Flow Pump Use and Renal Outcomes in Infarct-Related Cardiogenic Shock: A Secondary Analysis of the DanGer Shock Trial. Online. Circulation. 2024, roč. 150, č. 25, s. 1990-2003. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072370. [cit. 2025-02-17].
ASTRO AF: management léčby rekurence fibrilace síní u pacientů s trvající izolací plicních žil
Optimální management symptomatické fibrilace síní (FiS) přítomné i po trvající izolaci plicních žil (PVI) je nejasný. V prospektivní studii německých autorů ASTRO AF byly porovnávány dva přístupy. Strategie A: radiofrekvenční ablace okrsků s nízkou voltáží dle trojrozměrného elektroanatomického mapování. Strategie B: empirická kryoablační izolace ouška levé síně (LAAI), následovaná v druhé době intervenčním uzávěrem ouška. Studie, která byla designovaná pro demonstraci superiority strategie B, byla ukončena během první plánované průběžné analýzy pro marnost. Celkem bylo zahrnuto 161 pacientů (40 % žen, 32 % s paroxysmální a 68 % s perzistentní FiS), medián sledování dosáhl 367 dnů. Ve skupině B se LAAI povedla u 77 z 82 pacientů, následné uzavření ouška levé síně se zdařilo u 57 z nich. Procedurální komplikace se týkaly 5 % pacientů ze skupiny A a 13,5 % ze skupiny B. Primární sledovaný parametr (absence síňových arytmií mezi 91. a 365. dnem od úvodního zákroku) byl po statistické úpravě dosažen u 51,7 % vs. 55,5 %, což nepředstavovalo statisticky signifikantní rozdíl (p = 0,81). Strategie s empirickou izolací ouška levé síně tak nepřinášela benefit ve smyslu účinnosti, byla ale zatížena častějšími komplikacemi, především rozvojem perikardiálního výpotku.
Většina dosavadních studií, které zkoumaly strategie opakovaného výkonu po selhání první katetrizační ablace, zahrnovaly pacienty bez ohledu na přetrvávání PVI. V ASTRO AF bylo asi u poloviny screenovaných pacientů zjištěno obnovení vedení do plicních žil, tito pacienti byli ze studie byli vyloučeni. Práce tak hodnotila jen nemocné, kteří měli recidivy FiS i přes potvrzenou trvající PVI. Ačkoliv se u 95 % nemocných ze skupiny B LAAI v akutní fázi zdařila, u asi třetiny z nich se vedení mezi levou síní a ouškem levé síně následně obnovilo, což si vyžádalo opakované ablační zákroky. Kromě toho je LAAI kvůli omezení mechanické funkce spojeno se zvýšeným rizikem vzniku trombů a CMP a je zatíženo potřebou dlouhodobé antikoagulační léčby. Toto riziko může být sníženo uzávěrem ouška levé síně, které se ve výše zmíněné studii zdařilo doplnit u 69 % intervenovaných pacientů z této větve. Pro účastníky to nicméně znamenalo podstoupit další zákrok s dalšími periprocedurálními riziky z toho vyplývajícími. Ačkoliv podle autorů na základě výsledků ASTRO AF nelze rutinní provádění LAAI doporučit, existují pacienti, kteří mohou z této strategie profitovat. Jedná se především o nemocné s potvrzenými arytmogenními zdroji v oušku levé síně.
Zdroj: SCHMIDT, Boris; BORDIGNON, Stefano; METZNER, Andreas; SOMMER, Philipp; STEVEN, Daniel et al. Ablation Strategies for Repeat Procedures in Atrial Fibrillation Recurrences Despite Durable Pulmonary Vein Isolation: The Prospective Randomized ASTRO AF Multicenter Trial. Online. Circulation. 2024, roč. 150, č. 25, s. 2007-2018. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069993. [cit. 2025-02-17].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
