Infekční endokarditida je zánětlivé onemocnění vyvolané různými druhy mikroorganismů, které postihuje srdečního endokard (nitroblánu srdeční), zejména pak endokard chlopní. Charakteristická je přítomnost infekčních vegetací na srdečních chlopních či endokardu. Vegetace je struktura tvořená trombem s mikroorganismy. Endokarditida postihuje nejčastěji již změněné srdeční chlopně, které mají preexistující vadu, dále se vyskytuje na chlopenních náhradách a rovněž může být přítomna na elektrodách implantovaných kardiostimulátorů či implantabilních kardioverterech-defibrilátorech – ICD). Častý je též výskyt u intravenózních narkomanů a imunodeficientních pacientů.
Ke vzniku infekční endokarditidy dochází kombinací mnoha rizikových faktorů, které se vzájemně potencují a zvyšují celkové riziko tohoto onemocnění. Mezi rizikové faktory tedy patří:
Přítomnost bakterií v krvi (bakteriémie):
K bakteriémii může dojít u lokální hnisavé infekce, může k ní ale dojít i při instrumentálních výkonech, u stomatologických zákroků (například extrakce zubu, čištění zubního kamene), dále při některých vyšetřeních, jako jsou bronchoskopie, cystoskopie, při operacích anebo i při dlouhodobě zavedených intravenózních cévkách. Vzhledem k časté nesterilitě je velmi rizikové také intravenózní užívání drog u narkomanů.
Narušení endokardu a nemoci chlopní:
Narušení endokardu má mnoho příčin. Může být způsobeno patologickým prouděním krve u vrozených či získaných srdečních vad, při přítomnosti umělých chlopní po kardiochirurgických zákrocích, přítomnosti stimulačních elektrod kardiostimulátoru či defibrilátoru apod.
Zdravý endokard je netrombogenní, a tak organismus většinou snadno zvládne krátkodobou přítomnost mikrobů v krevním oběhu (tzv. bakteriémie). Teprve při poškození endokardu dochází ke shlukování fibrinu a krevních destiček v místě poškození, a vzniká tak sterilní trombus (sraženina). Při bakteriémiích pak v místě těchto sterilních trombů může dojít ke shlukování bakterií a ke vzniku infekčních vegetací.
Mezi nejčastější bakterie způsobující infekční endokarditidu patří tzv. grampozitivní bakterie (˃ 90 %). V současné době jsou nejčastějšími původci endokarditid stafylokoky (40–45 %), dále streptokoky (30–35 %) a enterokoky (přibližně 10 %). Podíl stafylokokových endokarditid se zvyšuje v populacích s častějším výskytem nitrožilní toxikomanie, podíl streptokokových endokarditid roste mezi lidmi se sníženou hygienou dutiny ústní. Gramnegativní bakterie včetně skupiny HACEK vyvolávají dohromady asi 5 % endokarditid, houby < 2 %.
Infekční endokarditida má velmi variabilní příznaky. Diagnóza IE by měla být obecně zvažována u všech pacientů v septickém stavu nebo s horečkami nejasného původu či výraznou únavou a malátností v přítomnosti rizikových faktorů (chlopenní vady, umělé chlopně, přítomnost nitrosrdečních přístrojů). Při poslechovém nálezu je často přítomen srdeční šelest.
Endokarditida se může prezentovat jako akutní, rychle probíhající těžká infekce, ale také jako subakutní či chronické onemocnění s jen lehkými či žádnými horečkami a nespecifickými příznaky. Prvním projevem mohou být její komplikace, které imitují celou řadu jiných onemocnění, např. revmatologických, neurologických, autoimunitních, či dokonce maligních. Komplikace vznikají v důsledku embolizace vegetací, tj. uvolnění vegetace nebo její části do krevního oběhu, která může způsobit uzávěr některé tepny s následkem akutní poruchy prokrvení příslušného orgánu (např. u mozku cévní mozková příhoda). Mohou vznikat ale i příznaky v důsledku imunitní reakce organismu: zánět ledvin (změna barvy moči, pokles množství moči, otoky, laboratorní vyšetření), tzv. Oslerovy nodosity (bolestivá podkožní ložiska na koncích prstů) či Rothovy skvrny na očním pozadí (zhoršení zraku, oční vyšetření). Vážnou komplikací jsou také příznaky ze srdečního selhávání – zejména dušnost (při závažném poškození chlopně).
Vysoké podezření na infekční endokarditidu by proto obecně mělo být při anamnéze horeček a pozitivních hemokultur, pokud vyloučíme jiný možný zdroj infekce. To platí zejména u pacientů s jedním či více rizikovými faktory.
Základními vyšetřovacími metodami je kromě klinického vyšetření echokardiografie či jiná zobrazovací metoda a laboratorní vyšetření včetně mikrobiologického vyšetření krve (tzv. hemokultury).
Echokardiografie vč. jícnového echokardiografického vyšetření je zobrazovací metodou první volby pro diagnostiku endokarditidy a měla být provedena, jakmile vznikne podezření na tuto diagnózu. Slouží k posouzení přítomnosti a velikosti vegetací a dále strukturálního a funkčního poškození srdečních struktur. Echokardiografické nálezy pomáhají při rozhodování a sledování pacienta během antibiotické léčby a v perioperačním a pooperačním období. V některých klinických situacích jsou k potvrzení nebo vyloučení diagnózy IE, k charakterizaci rozsahu nálezu a k diagnostice mimosrdečních komplikací zapotřebí další zobrazovací metody, jako je výpočetní tomografie (CT), pozitronová emisní tomografie (PET) / výpočetní tomografie (CT) a nukleární zobrazení pomocí značených leukocytů anebo magnetická rezonance (MR).
Mezi laboratorní vyšetření, která slouží k diagnostice onemocnění, patří především vyšetření hemokultur. Jde o mikrobiologické vyšetření vzorku žilní krve, které slouží k průkazu přítomnosti bakterií a určení typu bakterií. Při klinickém podezření na IE se odebírají aspoň tři sety hemokultur, ideálně z různých periferních žil, v intervalech ≥ 30 min.
Léčba infekční endokarditidy je založena na léčbě antibiotiky. Přístup k antibiotické léčbě je ale jiný než u běžných infekcí, neboť antibiotika k bakteriím ve vegetacích hůře pronikají. Navíc hustá síť hmoty vegetací chrání bakterie před buňkami (leukocyty) vlastního imunitního systému pacienta, který je tak nedokáže ničit. Antibiotická léčba proto musí být intenzivní a musí trvat až do úplného zničení bakteriální populace přítomné ve vegetaci a je většinou intravenózní. Pro správné nastavení antibiotického režimu je potřeba znát nejen původce nemoci (vykultivovaného z hemokultur), ale také jeho citlivost k antibiotikům. Pro jednotlivé typy bakterií pak existují speciální schémata antibiotické léčby. Pokud se nepodaří původce nemoci zjistit, existují speciální schémata antibiotické léčby určená tak, aby pokrývala všechny nejpravděpodobnější původce. Délka léčby je u nativních chlopní přibližně čtyři týdny, u protézové nebo přístrojové endokarditidy je obvykle šest až osm týdnů. Před ukončením léčby je nutný průkaz negativních hemokultur a přítomnost nízkých zánětlivých parametrů (C-reaktivní protein, CRP). Pokud dojde ke komplikacím v průběhu léčby (nekontrolované šíření infekce, srdeční selhání, embolizace do různých orgánů) anebo je vysoké riziko embolizace u velkých vegetací, má být u pacientů indikováno chirurgické řešení infekce (náhrada nebo plastika chlopně).
U některých typů nekomplikovaných infekčních endokarditid lze stabilizované pacienty doléčit ambulantní cestou, nicméně vzhledem k závažnosti onemocnění musí zůstat dohled nad léčbou v kompetenci nemocničních specialistů a ti jsou nadále za průběh i výsledky léčby odpovědní. Navíc antibiotická léčba musí být nastavena tak, aby bylo dosaženo spolehlivého účinku vůči původci nemoci a nezbytná je také spolupráce pacienta.
Po ukončení nemocniční léčby by měli být pacienti pravidelné sledováni s ohledem na možné komplikace po propuštění, včetně recidivy infekce, srdečního selhání, potřeby operace chlopně nebo dalšího zákroku, cévní mozkové příhody atd. Klinická kontrola by měla být provedena v prvním roce jednou nebo vícekrát a poté každý rok v závislosti na individuálním rizikovém profilu.
Před propuštěním je nutné pacientovi vydat průkaz pacienta ohroženého infekční endokarditidou, poučit ho o zásadách profylaxe a prevence a vysvětlit mu, jak postupovat při eventuální rekurenci endokarditidy
Profylaxe IE je důležitá u pacientů, kteří mají v srdci nebo cévách cizorodý materiál, u pacientů s neuzavřeným defektem komorového septa, u pacientů s cyanózou nebo s bikuspidální chlopní aorty a u pacientů, kteří již prodělali endokarditidu. Profylaxe spočívá ve většinou jednorázovém podání antibiotika hodinu před stomatologickým výkonem nebo jiným krvavým výkonem, při kterém by se mohly bakterie dostat krevním proudem do srdce a způsobit tam zánět (infekční endokarditidu). Ohrožení pacienti dostanou od svých kardiologů průkazní kartičku.
Prevence IE spočívá v pečlivé zubní hygieně, s pravidelnými návštěvami zubního lékaře a profesionální dentální hygieny nejméně dvakrát ročně, v zákazu podávání drog do žíly, tetování a piercingu. Je nutná přísná kožní hygiena, včetně optimální léčby kožních infekcí a dezinfekce při poranění. Naopak pacient by neměl užívat léky, které mu nebyly předepsány lékařem, včetně antibiotik.
