Peripartální kardiomyopatie (PPKMP) postihuje především mladou populaci žen. Nedostatečně zodpovězená zůstávala otázka, jaký má anamnéza PPKMP vliv na průběh dalšího těhotenství. Odpověď na ni hledala evropská analýza prospektivního ESC PPKMP registru, který shromáždil mezi léty 2021–2023 data 332 pacientek s PPKMP. U 73 z nich bylo zaznamenáno celkem 98 těhotenství následujících po epizodě PPKMP. Medián sledování žen po ukončení těchto „následných těhotenství“ byl 198 dnů. Z 98 následných těhotenství bylo 25 předčasně ukončeno, dominantně z důvodu terapeutické terminace (20 z 25). Spontánní potrat nastal ve 4 případech, u jedné pacientky bylo reportováno narození mrtvého plodu. Z hlediska ejekční frakce levé komory (EFLK) vstupovalo již se sníženou hodnotou EFLK pod 50 % do následných těhotenství 26 % pacientek. Jen 6 % mělo vstupní hodnotu EFLK pod 40 %. Klinické zhoršení (definováno jako úmrtí ze všech příčin, rehospitalizace z kardiovaskulárních příčin, snížení EFLK o minimálně 10 % oproti výchozí hodnotě nebo pod 50 %) popsali autoři studie u 20 % následných těhotenství. Celková mortalita pacientek dosáhla 2 %. Symptomy srdečního selhání se rozvinuly u 26 % následných těhotenství, zhoršení NYHA třídy u 22 %. Předčasný porod byl zaznamenán ve 24 % následných těhotenství, 20 % dětí mělo nízkou porodní váhu a celková novorozenecká mortalita dosáhla 3 %. Při ukončení sledování byla celková průměrná EFLK 50 %, přičemž normální EFLK byla pozorována u 69 % žen s následným těhotenstvím. Ženy z afrických etnik měly obdobný výskyt klinického zhoršení, jako jiné etnické skupiny. Farmakoterapii srdečního selhání užívalo signifikantně méně žen se vstupní EFLK více než 50 %, než těch, které měly vstupně EFLK sníženou. Zároveň EFLK u pacientek se vstupně zachovalou EFLK poklesla častěji než u pacientek se vstupně redukovanou EFLK, kde měla naopak tendenci setrvat v průběhu sledování konstantní.
Autory práce překvapilo, že mateřská morbidita a mortalita při následných těhotenstvích byla nižší než očekávaná. Zajímavé bylo rovněž zjištění, že zatímco vstupně snížená EFLK nebyla spojená s vyšším rizikem klinického zhoršení, paradoxně u pacientek se vstupně zachovalou EFLK došlo v průběhu sledování ke statisticky významnému snížení EFLK. To si autoři vysvětlovali především tím, že ženy se vstupně zachovalou EFLK byly léčeny suboptimálně a v menší míře během těhotenství a postpartálně užívaly farmakoterapii srdečního selhání (diuretika, beta-blokátory, ACE inhibitory, blokátory mineralokortikoidních receptorů a další). Budou tedy potřeba další studie k zodpovězení otázky, zda by ženy s anamnézou PPKMP měly být při plánování dalšího těhotenství farmakoterapeuticky zajištěny, a to i přes zlepšení EFLK. Zejména užitečná by byla prospektivní studie profylaktického užívání betablokátorů u žen s normalizovanou EFLK, nabízí se ale i zhodnocení vlivu ACE inhibitorů nebo gliflozinů.
Zdroj: SLIWA, Karen; JACKSON, Alice; VILJOEN, Charle; DAMASCENO, Albertino; MBANZE, Irina et al. Pregnancies in women after peri-partum cardiomyopathy: the global European Society of Cardiology EuroObservational Research Programme Peri-Partum Cardiomyopathy Registry. Online. European Heart Journal. 2025, roč. 46, č. 11, s. 1031-1040. ISSN 0195-668X. Dostupné z:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf006. [cit. 2025-04-24].
Androgenní anabolické steroidy (AAS) bývají zneužívány k dopingu a jsou spojovány s vyšší mortalitou. Přesnější data o jejich vlivu na kardiovaskulární systém však byla dosud relativně chudá. Skupina dánských výzkumníků porovnávala data kohorty 1189 mužů sankcionovaných za sportovní zneužití AAS s 59 450 muži kontrolní skupiny z obecné populace. Využita byla data z národních databází. Během průměrného jedenáctiletého sledování byla u uživatelů AAS pozorována signifikantně vyšší incidence kardiovaskulárních příhod. Výrazně vyšší bylo riziko akutního infarktu myokardu (IM; aHR 3,00; 95% CI 1,67–5,39), nutnosti provedení koronárního by-passu (aHR 2,95; 95% CI, 1,68–5,18), venózního tromboembolismu (aHR 2,42; 95% CI, 1,54–3,80), arytmií (aHR 3,00; 95% CI, 1,67–5,39), kardiomyopatií (aHR 8,90; 95% CI, 4,99–15,88) a srdečního selhání (aHR 3,63; 95% CI, 2,01–6,55). Analyzován byl také vliv na ischemické cévní mozkové příhody a srdeční zástavy, ovšem vzhledem k nízké incidenci těchto příhod se nebylo možné k těmto událostem validně vyjádřit.
Předností studie je její dlouhá doba sledování, během které se projevila silná asociace mezi užíváním AAS a rizikem rozvoje kardiovaskulárních příhod. Například riziko akutního IM bylo zvýšeno trojnásobně a riziko rozvoje kardiomyopatií téměř devítinásobně v porovnání s kontrolní skupinou. Již v minulosti byly prezentovány výsledky sedmiletého sledování tohoto souboru pacientů, tehdy ale nebyl rozdíl ve výskytu ischemických kompilací mezi skupinami ještě natolik signifikantní. Změny kardiovaskulárního systému se tak evidentně rozvíjí a přetrvávají řadu let od prokázaného zneužití AAS. Mechanismus, kterým AAS srdce poškozují, není přesně známý. Hovoří se o potenciaci hypertenze a dyslipidémie, a s tím spojeným předčasným rozvojem aterosklerózy. Podíl může mít také akcentovaná erytropoéza a abnormální agregace krevních destiček. Z hlediska kardiomyopatií mohou mít AAS přímý efekt na srdeční remodelaci, popisována je zejména neobstrukční hypertrofická kardiomyopatie. Tyto látky mají rovněž arytmogenní potenciál, pravděpodobně kvůli indukci hypertrofie a fibrózy myokardu. Vzhledem k tomu, že AAS užívají především aktivní sportovci, je riziko náhlé srdeční smrti během enormní fyzické zátěže o to výraznější. Negativní vliv AAS navíc může být posílen současným zneužíváním dalších látek, jako jsou centrální stimulancia. Autoři práce doporučili na základě získaných výsledků u osob s anamnézou zneužití AAS intenzivnější klinické sledování. Do budoucna apelují na doplnění dat specifických pro ženskou populaci.
Zdroj: WINDFELD-MATHIASEN, Josefine; HEERFORDT, Ida M.; DALHOFF, Kim Peder; ANDERSEN, Jon Trærup; ANDERSEN, Michael Asger et al. Cardiovascular Disease in Anabolic Androgenic Steroid Users. Online. Circulation. 2025, roč. 151, č. 12, s. 828-834. ISSN 0009-7322. Dostupné z:https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071117. [cit. 2025-04-24].
U většiny pacientů s fibrilací síní (FiS) je indikovaná antikoagulační léčba, která s sebou ovšem nese i riziko krvácení. Riziko krvácení bývá bagatelizováno a označeno za nežádoucí účinek léčby. Podle nedávno zveřejněné práce kanadských autorů může ale u nově antikoagulovaných pacientů krvácení nezřídka signalizovat dosud nezjištěnou malignitu. Populační kohortová studie hodnotila za použití dat z nemocničních databází pacienty starší 66 let (celkem 119 480 pacientů), u kterých byla zahájena antikoagulace z indikace FiS, mezi léty 2008 a 2022. Vyloučeni byli nemocní s onemocněním chlopní, chronickou dialýzou, žilním tromboembolismem, s anamnézou malignity a s anamnézou krvácení. Pacienti byli sledování dva roky od zahájení antikoagulace. Primárním sledovaným parametrem byla nově zjištěná malignita. Krvácení bylo po zahájení terapie zaznamenáno u 21,8 % souboru, nová malignita se diagnostikovala u 4,9 % pacientů. Krvácení bylo spojeno se čtyřikrát vyšším rizikem diagnostikování malignity (HR 4,0; 95% CI, 3,8–4,3). Riziko diagnózy jakékoliv malignity bylo nejsilnější při gastrointestinálním (GI, HR 5,0), urogenitálním (UG; HR 5,0) a respiračním (HR 4,0) krvácení. Vyšší bylo také při intrakraniálním (HR 1,8) a nasofaryngeálním (HR 1,5) krvácení. Míra rizika byla ještě vyšší, pokud byla sledována incidence nově diagnostikovaných nádorů v místě krvácení, a to především u GI, UG a respiračních krvácení. U pacientů, kteří při antikoagulační terapii krváceli, byla malignita diagnostikována dříve než u těch, kteří nekrváceli (v klinickém stádiu IV. byla stanovena diagnóza malignity u 31,3 % nekrvácejících ve srovnání s 27,6 % krvácejících; p=0,029).
Autoři studie tudíž publikovali závěr, že nasazení antikoagulační léčby může demaskovat probíhající maligní proces, kdy je krvácení formou jeho manifestace. Nově dokumentované krvácení po zahájení antikoagulační léčby by tudíž nemělo být vždy označeno za prostý nežádoucí účinek léčby, naopak by mělo lékaře pobídnout k dalšímu vyšetření pacienta. Krvácení po zahájení antikoagulační terapie tak do jisté míry představuje příležitost k časnému záchytu malignity v ještě léčitelných stádiích. Suspektní z eventuální malignity na konkordantních místech by mělo být zejména GI, UG a respirační krvácení. Naopak intrakraniální a nazofaryngeální krvácení bylo slaběji spojeno s nově diagnostikovanou malignitou obecně, bez vazby na konkrétní lokalizaci malignity. Většina zařazených pacientů užívala přímá orální antikoagulancia (69,3 % souboru) a práce tak oproti předchozí evidenci, provedené dominantně na warfarinu, lépe odráží současnou klinickou praxi.
Zdroj: GREWAL, Kavi; WANG, Xuesong; AUSTIN, Peter C.; JACKEVICIUS, Cynthia A.; NARDI-AGMON, Inbar et al. Bleeding and New Malignancy Diagnoses After Anticoagulation for Atrial Fibrillation: A Population-Based Cohort Study. Online. Circulation. 2025, roč. 151, č. 11, s. 773-782. ISSN 0009-7322. Dostupné z:https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070865. [cit. 2025-04-24].
Bifurkační léze levé věnčité tepny představují i přes rozvoj moderních technologií pro intervenční kardiology výzvu. V evropské randomizované multicentrické studii EBC MAIN byla porovnávána tzv. stepwise („postupná“) strategie („provisional“ - s úvodním provizorním ošetřením bifurkační léze jedním stentem v hlavní větvi) se systematickým přístupem spočívajícím v okamžitém ošetření stenózy pomocí duálního stentingu u celkem 467 pacientů s pravou bifurkační lézí nízké komplexity na levé věnčité tepně. Primárním sledovaným cílem byl výskyt MACE, které byly definovány jako souhrn úmrtí z jakékoliv příčin, infarktu myokardu a revaskularizace cílové tepny na základě klinického obrazu. Po tříletém sledování byly sledované MACE popsány u 23,5 % pacientů ze stepwise větve a u 29,5 % pacientů z dual-stenting větve (HR 0,75; 95% CI, 0,53–1,07; p=0,11). Rozdíl nebyl mezi skupinami pozorován ani v otázce celkové mortality (10,0 % vs. 13,1 %), ani ve výskytu infarktu myokardu (12,2 % vs. 11,0 %). Revaskularizace na cílové tepně ale byly signifikantně méně časté ve větvi se stepwise přístupem (8,3 % vs. 15,6 %; HR 0,50; 95% CI, 0,29–0,86; p=0,013). Průměrný průsvit koronárních větví za bifurkací levé věnčité tepny byl podle kvantitativní angiografie 2,9 mm, medián délky lézí na těchto tepnách byl 5 mm. Analýza podskupin přinesla zjištění, že ze stepwise přístupu profitovali především nemocní s větvemi s malým průsvitem (pod 3,25 mm) a s kratšími lézemi (pod 10 mm).
Ačkoliv z hlediska primárního cíle byly obě strategie rovnocenné, stepwise přístup byl spojen s nižším rizikem potřeby revaskularizace cílové léze. Tento postup se ukázal jako výhodnější především u konkrétních podskupin pacientů. Ve stepwise skupině bylo po nafouknutí balonku (kissing balloon inflation) nutné ošetřit stentem koronární větve za bifurkací jen u 22 % nemocných. Většina pacientů si tak vystačila jen s jedním stentem s teoretickou redukcí komplikací spojených s dlouhodobou přítomností více stentů. Naopak duální stenting by podle autorů mohl být na základě personalizovaného rozhodnutí výhodný u některých pacientů s delšími lézemi širšího kalibru nebo s delším zásahem do koronárních větví za bifurkací. Častější nutnost revaskularizace po duálním stentingu si autoři vysvětlují tím, že restenóza se týkala dominantně ústí ramus circumflexus, které je vzhledem ke svému odstupovému úhlu náchylné k akceleraci aterosklerózy. V tomto místě zároveň často dochází k deformaci stentu. Prostá balónková angioplastika v této oblasti by tak mohla přinášet lepší výsledky. Ošetření restenózy ve stentu je navíc těžší než ošetření nativní léze. Alternativou mohou být T-stenty, které je ale obtížnější umístit do optimální pozice. Každopádně by pacienti s bifurkační lézí levé věnčité tepny měli mít před plánovanou perkutánní koronární intervencí stanovený plán revaskularizace v rámci multidisciplinárního týmu s nutností individualizovaného posouzení optimální strategie. Limitací studie je, že nevyžadovala žádné intravaskulární zobrazení.
Zdroj: ARUNOTHAYARAJ, Sandeep; EGRED, Mohaned; BANNING, Adrian P.; BRUNEL, Philippe; FERENC, Miroslaw et al. Stepwise Provisional Versus Systematic Dual-Stent Strategies for Treatment of True Left Main Coronary Bifurcation Lesions. Online. Circulation. 2025, roč. 151, č. 9, s. 612-622. ISSN 0009-7322. Dostupné z:https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071153. [cit. 2025-04-24].
Při výběru náhrady aortální chlopně (AVR) je třeba individuálně posoudit na jedné straně odolnost implantované chlopně, a na druhé straně rizika spojená s užíváním antikoagulace. Nově zveřejněná analýza dlouhodobého dvanáctiletého sledování, s využitím dat z amerického registru STS ACSD, posuzovala celkem 109 842 pacientů ve věku 40–75 let, kteří podstoupili primární izolovanou AVR mechanickou (n=15 717) nebo bioprotetickou náhradou (n=94 125). Vyloučeni byli nemocní s endokarditidou, statutem emergence, s šokem, ejekční frakcí levé komory pod 25 % a s anamnézou jakékoliv dřívější srdeční operace. Po adjustaci rizik byla implantace mechanické aortální náhrady spojena s vyšší mírou přežití u pacientů do 60 let věku ve srovnání s těmi, co měli implantovanou bioprotetickou chlopeň, a to napříč všemi předdefinovanými věkovými podskupinami.
Předností studie je především skutečnost, že zahrnula většinu pacientů, kteří ve sledovaném období v USA AVR podstoupili. Limitací je naopak její nerandomizovaný observační design. Studie ukázala, že navzdory pozorovanému benefitu byla míra použití mechanické náhrady výrazně méně častá než využití bioprotetické chlopně. V čase se tento rozdíl navíc zvýrazňoval. Publikovaná data jsou obzvláště cenná v kontextu rozšiřujících se možností managementu nemocných s onemocněním aortální chlopně. Podle současných ACC/AHA doporučení by pacientům pod 65 let měla být preferenčně nabídnuta chirurgická AVR. Ve věku 65–80 let si je provedení chirurgické AVR a katetrizační náhrady aortální chlopně (TAVI) rovnocenné, a nad 80 let věku by měla být TAVI preferovanou metodou léčby. V reálné klinické praxi je ale i mladším pacientům často prováděna spíše TAVI. I na základě výše uvedených dat by ovšem mohla být chirurgická AVR pomocí mechanické chlopně u mladších pacientů do 60 let věku obecně preferovanou metodou, pokud neexistuje klinický důvod pro jiný přístup.
Zdroj: BOWDISH, Michael E.; MEHAFFEY, J. Hunter; CHANG, Shu-Ching; O’GARA, Patrick T.; MACK, Michael J. et al. Bioprosthetic vs Mechanical Aortic Valve Replacement in Patients 40 to 75 Years of Age. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, roč. 85, č. 12, s. 1289-1298. ISSN 07351097. Dostupné z:https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.01.013. [cit. 2025-04-24].
Základem léčby srdečního selhávání se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) je farmakoterapie založená na aktuálních doporučeních. Vzhledem ke zvýšenému afterloadu by pacienti s HFrEF a konkomitantní středně významnou aortální stenózou mohli profitovat z preemptivní katetrizační náhrady aortální chlopně (TAVI). Tuto hypotézu ověřovala studie TAVR UNLOAD, do které bylo zařazeno 178 pacientů (průměrný věk 77 let, pětina žen, 55,6 % ve třídě NYHA III-IV) s HFrEF a optimalizovanou farmakoterapií srdečního selhávání. Pacienti byli randomizováni buď k preemptivní TAVI, nebo ke sledování aortální stenózy s provedením zákroku až v případě progrese vady do významné. V průběhu studie podstoupilo TAVI 43 % jedinců z kontrolní větve s mediánem provedení TAVI 12 měsíců od randomizace. Hierarchicky uspořádanými primárními sledovanými událostmi byly úmrtí ze všech příčin, invalidizující cévní mozková příhoda, hospitalizace v souvislosti s aortální vadou a ekvivalenty hospitalizace pro srdeční selhání, a změna bodování v Kansas City Cardiomypathy Overall Summary Score (KCCQ). Statisticky byly studijní skupiny porovnány pomocí win ratio. Během sledování (medián 23 měsíců) byla preemptivní TAVI spojena s „výhrou“ u 47,6 % pacientských párů, ve srovnání s „výhrou“ u 36,6 % párů v kontrolní skupině, což představovalo statisticky nesignifikantní win ratio 1,31 (95% CI: 0,91–1,88; p=0,14). TAVI byla ale spojena se statisticky významným zlepšením KCCQ skóre po roce sledování (změna o 12,8 vs. 3,2 bodu; p=0,018).
Preemptivní provedení TAVI u pacientů s HFrEF a se středně významnou aortální stenózou nebylo sice spojeno s lepším výsledkem ve výskytu primárních hierarchicky uspořádaných kompozitních událostí, bylo ale bezpečnou léčebnou metodou a pravděpodobně může pozitivně ovlivnit kvalitu života pacientů. Zároveň téměř polovina pacientů z kontrolní skupiny během sledování nakonec k implantaci TAVI dospěla, což mohlo ovlivnit statistické porovnání skupin. Dalším vysvětlením absence statisticky signifikantního výsledku ve prospěch preemptivní TAVI může být vysoká míra komorbidit a zastoupení ischemické etiologie HFrEF v souboru, kdy korekce aortální stenózy sice sníží gradient na chlopni, ale i tak po výkonu přetrvává dysfunkce remodelované levé komory. Limitací studie je taktéž skutečnost, že probíhala převážně před širší implementací ARNi a gliflozinů do klinické praxe. I přesto, že studovaná populace byla riziková, většina pacientů spadala do NYHA třídy III a IV, 44 % z nich mělo anamnézu hospitalizace pro srdeční selhání, provedení TAVI nebylo spojeno s výskytem nežádoucích událostí, které by kompromitovaly bezpečnost metody.
Zdroj: VAN MIEGHEM, Nicolas M.; ELMARIAH, Sammy; SPITZER, Ernest; PIBAROT, Philippe; NAZIF, Tamim M. et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Systolic Heart Failure and Moderate Aortic Stenosis. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, roč. 85, č. 9, s. 878-890. ISSN 07351097. Dostupné z:https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.10.070. [cit. 2025-04-24].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
