Vysazení chronicky užívaných beta-blokátorů po infarktu myokardu vedlo k horším dlouhodobým výsledkům – data ze studie ABYSS
Beta-blokátory patří mezi standardní medikaci po infarktu myokardu (IM). Dosud ale nebylo přesně známo, zda v dlouhodobém horizontu a v éře revaskularizační léčby převažuje benefit nad potenciálními nežádoucími účinky. Ve francouzské multicentrické studii ABYSS bylo randomizováno celkem 3698 pacientů s anamnézou IM (v mediánu před 2,9 lety), s ejekční frakcí levé komory nad 40 % a bez výskytu závažné kardiovaskulární příhody v posledních 6 měsících. Polovina pokračovala v již zavedené terapii beta-blokátory, druhé polovině byla medikace vysazena. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin, nefatálního IM nebo cévní mozkové příhody a hospitalizace z kardiovaskulárních důvodů) nastaly během mediánu sledování 3,0 roku u 23,8 % pacientů po vysazení vs. u 21,1 % s pokračující terapií (hazard ratio [HR] 1,16; 95% konfidenční interval [CI], 1,01-1,33) a vysazení se tak neukázalo jako non-inferiorní. Zároveň po vysazení beta-blokátorů nedošlo k úpravě skóre kvality života hodnocené podle dotazníku European Quality of Life–5 Dimensions.
I přes potenciální nežádoucí účinky tak beta-blokátory s odstupem několika let od IM stále přinášely pacientům benefit. Numericky častější byla po vysazení zejména rekurentní angina pectoris a další koronární příznaky vedoucí k hospitalizaci a případně provedení koronárních intervencí. Nepotvrdila se tak hypotéza, že při absenci jiné primární indikace (srdeční selhání, dysfunkce levé komory, arytmie, residuální angína apod.) je léčba beta-blokátory po IM nadbytečná a u vybraných pacientů má být po roce od příhody zváženo její vysazení. Zároveň skóre kvality života zůstalo u pacientů s vysazenou terapií beta-blokátory stejné jako u těch, kteří v léčbě pokračovali a potenciální nežádoucí účinky tak nepřevažovaly nad příznivým symptomatickým efektem. Zjištění studie ABYSS jsou na první pohled v rozporu s výsledky předchozí studie REDUCE-AMI. V té nevedlo zavedení beta-blokátorů v akutní fázi po IM u pacientů se zachovalou LVEF nad 50 % a s absencí jiné indikace k redukci úmrtí nebo dalších IM. Autoři ABYSS nicméně upozorňují, že výsledky jsou ve skutečnosti v souladu – parametry hodnocené v REDUCE-AMI skutečně nebyly rozdílné ani v ABYSS. Rozdíl byl způsoben zejména snížením počtu hospitalizací z kardiovaskulárních důvodů, které REDUCE-AMI nehodnotila.
Zdroj: SILVAIN, Johanne; CAYLA, Guillaume; FERRARI, Emile; RANGE, Grégoire; PUYMIRAT, Etienne et al. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. Online. New England Journal of Medicine. 2024, roč. 391, č. 14, s. 1277-1286. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2404204. [cit. 2024-11-07].
Fyzická aktivita zhuštěná jen do několika dní v týdnu je v prevenci kardiovaskulárních onemocnění stejně účinná, jako její rovnoměrné rozprostření
Prevence kardiovaskulárních příhod počítá podle klinických doporučení s alespoň 150 minutami středně až vysoce náročné fyzické aktivity týdně. Skupina britských autorů srovnávala její pravidelné rozložení v rámci týdne se zhuštěním do jednoho nebo dvou dní (v reálném světě typicky do víkendu, v angličtině se pro tento vzorec cvičení zažil termín “weekend warrior”, neboli víkendový bojovník). Práce analyzovala prospektivní data z registru UK Biobank, ve kterém celkem 89 573 osob nosilo po dobu jednoho týdne akcelerometr. Hodnocen byl vliv pohybového vzorce na incidenci 678 onemocnění v následujících šesti letech. Oba vzorce (tj. rovnoměrný či víkendový s alespoň 50 % náročnější fyzické aktivity koncentrované do 1-2 dní) byly srovnávány s neaktivními subjekty, které prahu 150 minut náročnější fyzické aktivity týdně vůbec nedosáhly. Víkendový vzorec snižoval po statistické korekci na zavádějící faktory incidenci 264 z 678 sledovaných onemocnění s HR v rozmezí 0,35-0,89, rovnoměrný vzorec 205 z 678 onemocnění s HR v rozmezí 0,41-0,88. Závislost byla nejsilnější pro kardiometabolická onemocnění včetně arteriální hypertenze (HR 0,77, respektive 0,72 pro oba vzorce oproti neaktivním), diabetes mellitus (HR 0,57 a 0,54), obezitu (HR 0,55 a 0,44) a spánkovou apnoi (HR 0,57 a 0,49). Při přímém srovnání vlivu víkendového a rovnoměrného vzorce nebyl pozorován statisticky signifikantní rozdíl pro žádnou ze sledovaných chorob. Výsledky byly konzistentní i pokud byla jako prahová použita mediánová míra fyzické aktivity (230,4 minut týdně) nebo pro různé definice víkendového vzorce.
Pohybová aktivita je tak dle autorů stejně cenná i v případě, kdy je střídána méně aktivním obdobím, záleží především na jejím objemu. To platí i přes fakt, že pro malé množství onemocnění (1 % všech onemocnění, na které měl pohybový vzorec vliv ve víkendovém a 2 % v pravidelném vzorci) bylo naopak pozorováno vyšší riziko incidence oproti neaktivním, jednalo se především o muskuloskeletální a kožní choroby. To představuje dobrou zprávu pro tu část široké veřejnosti, pro kterou je víkendový vzorec fyzické aktivity přijatelnější a praktičtější. Osoby s pravidelnějším rozložením fyzické aktivity vykazovaly trend pro její vyšší celkový objem, což poukazuje na domněnku, že s pravidelnějším rozložením může být snazší dosáhnout delší celkové míry středně náročné až náročné fyzické aktivity. Zároveň ale další navyšování minut nad doporučených 150 týdně již nepřinášelo signifikantně rozdílný benefit z hlediska prevence sledovaných onemocnění.
Zdroj: KANY, Shinwan; AL-ALUSI, Mostafa A.; RÄMÖ, Joel T.; PIRRUCCELLO, James P.; CHURCHILL, Timothy W. et al. Associations of “Weekend Warrior” Physical Activity With Incident Disease and Cardiometabolic Health. Online. Circulation. 2024, roč. 150, č. 16, s. 1236-1247. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068669. [cit. 2024-11-07].
Data z registru CTEPH: Od minulého sběru dat se díky novým možnostem léčby zlepšilo přežití pacientů s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí
Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) představuje závažné progresivní onemocnění. V poslední době však došlo k zásadnímu rozvoji terapeutických možností. Jedná se především o endarterektomii plicnice (PEA), balónovou angioplastiku plicnice (BPA) a terapii stimulátorem guanylát-cyklázy riociguatem. Data o terapii shromažďuje globální registr CTEPH. Pro nově uveřejněnou analýzu byla použita data z 34 center z 20 zemí. Pacienti diagnostikovaní mezi léty 2015 a 2016 byli sledováni po dobu 3 - 5,6 roku. Z celkem 1004 pacientů podstoupilo PEA 60 % (38 % z nich užívalo farmakoterapii plicní hypertenze), dalším 18 % byla provedena BPA (farmakoterapii užívalo 78 %). Ze zbývajících 219 pacientů bez chirurgické/intervenční léčby jich užívalo 76 % farmakoterapii plicní hypertenze. Pacienti po PEA byli obecně mladší s mediánem věku 60 let, v BPA skupině byl medián věku 66 let. Pacienti léčení pouze farmakologicky byli nejstarší s mediánem 69 let. Plicní vaskulární rezistence byla napříč skupinami srovnatelná (průměr 643 dyn/s/cm-5). Během sledování zemřelo 7 % pacientů po PEA, 11 % po BPA a 27 % bez intervence (p <0,001). Kaplan-Meierův model tříletého přežití dosáhl v jednotlivých skupinách 94 %, 92 % a 71 %. Oproti starším datům z let 2007-2012 se tříleté přežití pacientů po PEA absolutně zvýšilo o 5 %. Užívání antagonistů vitamínu K nevedlo k rozdílnému přežití ve srovnání s užíváním ostatních perorálních antikoagulancií, zejména ze skupiny DOAC (p=0,756). Coxova regrese ukázala, že snížení mortality bylo spojeno s provedením PEA a BPA. Ve skupině po PEA bylo snížení mortality dále spojeno s anamnézou žilního tromboembolismu a nižším PVR, ve skupině po BPA s nižším tlakem v levé síni a v neintervenované skupině s farmakoterapií plicní hypertenze, oxygenoterapií, nižším tlakem v pravé síni a nižší funkční třídou.
Od prvního sběru dat CTEPH jsou terapeutické možnosti širší. Intervenční BPA představuje na základě těchto retrospektivních registrových dat uspokojivou alternativu k PEA u těch pacientů, kteří nejsou z anatomických důvodů nebo kvůli komorbiditám kandidáty pro operační výkon. Pacienti, u kterých nebyl proveden žádný invazivní výkon, vykazovali výrazně horší přežití, avšak i ti na tom byli lépe než podle prvního sběru dat, vysvětlením je pravděpodobně dostupnější moderní farmakoterapie. Do budoucna je dle autorů práce optimální strategií managementu chronické tromboembolické plicní hypertenze kombinovaná léčba na základě indikace multidisciplinárního týmu se zapojením moderních postupů i farmak na míru každého pacienta.
Zdroj: DELCROIX, Marion; PEPKE-ZABA, Joanna; D’ARMINI, Andrea M.; FADEL, Elie; GUTH, Stefan et al. Worldwide CTEPH Registry: Long-Term Outcomes With Pulmonary Endarterectomy, Balloon Pulmonary Angioplasty, and Medical Therapy. Online. Circulation. 2024, roč. 150, č. 17, s. 1354-1365. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610. [cit. 2024-11-07].
Eliminace srdečních troponinů je rychlejší, než se dosud soudilo
Při diagnostice koronárních příhod má zásadní uplatnění detekce koncentrace srdečních troponinů (cTn). Znalost její dynamiky je pro správnost diagnózy a načasování vhodné terapie klíčová. Biologický poločas různých cTn byl v rámci klinického pozorování popsán mezi 7-20 hodinami. Hodnocené koncentrace jsou ale ovlivňovány současným uvolňováním nového cTN do oběhu a také jeho eliminací. Izolovanou rychlost eliminace hodnotila nově uveřejněná studie dánských autorů. Ta zahrnula celkem 25 pacientů s akutním infarktem myokardu (IM), kteří podstoupili revaskularizační výkon během posledních 24 hodin. Pacientům byla provedena plazmaferéza, získaná plazma obsahovala vysoké koncentrace cTn. Po odeznění akutní fáze (po alespoň třech týdnech) byla nemocným autologní plazma vrácena s tím, že následně podstoupili sériové měření koncentrace cTn pomocí pěti různých vysoce sensitivních esejí ke stanovení koncentrace cTn typu T (hs-cTnT) nebo typu I (hs-cTnI). K retransfuzi mediánu 620 ml plazmy se po mediánu 5,8 týdne vrátilo 20 subjektů (průměrný věk 64,5 roku). Koncentrace cTn se po retransfuzi zvedla na hodnotu 4 až 445násobku horního referenčního limitu. Medián eliminačního poločasu se pohyboval mezi 134,1 minutami pro Elecsys hs-cTnT a 239,7 minutami pro Vitros hs-cTnI. Medián clearance cTnI se pohyboval v závislosti na použité eseji mezi 40,3 ml/min a 52,7 ml/min, clearance cTnT dosáhla 77,0 ml/min.
Odbourání cTn bylo velmi rychlé (mezi cca 2-4 hodinami), eliminační poločas byl oproti předchozí literatuře kratší o 5-16 hodin. To znamená, že na přetrvávajících vyšších koncentracích se podílí spíše uvolňování nového cTn po mnohem delší dobu, než se dříve soudilo. Příčin může být několik: prodloužená nekróza dalších kardiomyocytů, prodloužení samotného uvolňování cTn z buněk či pomalejší vyplavování markeru z tkání. Ačkoliv se výsledky jednotlivých esejí a typů cTn lišily, výrazné zkrácení eliminačního poločasu oproti dosud udávaným hodnotám bylo pozorováno univerzálně. Přesto se i zde demonstrovala nutnost, aby byli klinici seznámeni s lokálně používanou esejí s tím, že zkušenost s jedním testem nelze přenášet na jiné testy, používané například v jiném zdravotnickém zařízení. Zároveň nebyla pozorována žádná závislost mezi základními charakteristikami pacientů (věk, pohlaví, váha, BMI, funkce ledvin a jater) a rychlostí eliminace. Vzorek ale nemusel být pro odhalení vzorce interindividuální variability dostatečně robustní.
Zdroj: KRISTENSEN, Jonas Henrik; HASSELBALCH, Rasmus Bo; STRANDKJÆR, Nina; JØRGENSEN, Nicoline; ØSTERGAARD, Morten et al. Half-Life and Clearance of Cardiac Troponin I and Troponin T in Humans. Online. Circulation. 2024, roč. 150, č. 15, s. 1187-1198. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066565. [cit. 2024-11-07].
Myokarditida způsobená očkováním proti COVID-19 má lepší prognózu než myokarditidy jiné etiologie, přesto často vyžaduje dlouhou rekonvalescenci
Benefity nad riziky při očkování mRNA vakcínami proti COVID-19 na populační úrovni převažují, nicméně na individuální úrovni se mohou vyskytnout vážné nežádoucí účinky. Jedním z nich je vakcinací indukovaná myokarditida, která se vzácně objevuje především u mladých mužů. Ve francouzské národní kohortové studii byla analyzována data od celkem 4635 pacientů (ve věku 12-49 let) hospitalizovaných pro myokarditidu různé etiologie. Jako postvakcinační myokarditida (n=558) bylo hodnoceno onemocnění, které propuklo v sedmidenním období po vakcinaci, jako myokarditida indukovaná vlastním COVID-19 (n=298) potom onemocnění, které se projevilo v období do 30 dnů od infekce virem SARS-CoV-2. Zbytek myokarditid byl označen jako konvenční (n= 3779).
Pacienti s postvakcinační myokarditidou byli obecně mladší (věkový průměr pro jednotlivé etiologie 25,9, 31,0 a 28,3 roku) a častěji se jednalo o muže (v 84 %, 67 % a 79 %). Klinicky významné příhody (kompozit nutnosti rehospitalizace pro myokarditidu, kardiovaskulárních příhod a úmrtí ze všech příčin) se během 18měsíčního období od úvodní hospitalizace vyskytl u pacientů s postvakcinační myokarditidou oproti konvenční skupině signifikantně méně často (32/558 vs. 497/3779; HR 0,55; 95% CI 0,36-0,86), naopak postcovidová myokarditida byla zatížena podobnou mírou komplikací, jako v konvenční skupině (HR 1,04). Ačkoliv byly závažné příhody u pacientů s postvakcinační myokarditidou výrazně méně časté, pacienti vykazovali obdobnou frekvenci medicínských intervencí a obdobnou potřebu lékové preskripce, jako nemocní s postcovidovou nebo konvenční myokarditidou.
Ačkoliv vedla postvakcinační myokarditida ve střednědobém horizontu méně často k závažným komplikacím, nemocní stále potřebovali obdobné rutinní zajištění stejně jako pacienti s myokarditidou jiných etiologií. Postvakcinační myokarditida tak pravděpodobně vedla k přetrvávajícím reziduálním symptomům. To je o to důležitější, že postižena byla převážně mladá, jinak zdravá populace. Zároveň i postvakcinační myokarditida vedla během sledovaného období i přes napojení na extrakorporální membránovou oxygenaci k jednomu úmrtí, transplantace srdce se v této skupině nevyskytla. Mechanismus vzniku postvakcinační myokarditidy není přesně známý, uvažuje se o změně genové exprese, přímé indukci imunitní odpovědi molekulou mRNA, molekulárních mimikrách, imunitní deregulaci nebo aberantní cytokinové expresi.
Zdroj: SEMENZATO, Laura; LE VU, Stéphane; BOTTON, Jérémie; BERTRAND, Marion; JABAGI, Marie-Joelle et al. Long-Term Prognosis of Patients With Myocarditis Attributed to COVID-19 mRNA Vaccination, SARS-CoV-2 Infection, or Conventional Etiologies. Online. JAMA. 2024, roč. 332, č. 16. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2024.16380. [cit. 2024-11-07].
Studie SHAM-PVI: zhodnocení efektu izolace plicních žil u pacientů s fibrilací síní
Izolace plicních žil (PVI) je u pacientů s fibrilací síní (FiS) prováděna stále častěji, přesto přetrvávají určité obavy, že by její přínos mohl být do značné míry způsoben placebo-efektem. V britské dvojitě zaslepené studii SHAM-PVI bylo celkem 126 pacientů se symptomatickou paroxysmální (20,63 % souboru) nebo persistentní FiS randomizováno buď k PVI, nebo k falešnému (sham) zákroku s pacingem n. phrenicus. Pacienti s FiS perzistující po dlouhou dobu, předchozí ablací levé síně, jinými arytmiemi vyžadujícími ablační terapii, dilatací levé síně nad 5,5 cm a LVEF pod 35 % byli ze studie vyloučeni. Primární sledovaný parametr (absolutní změna v zátěži FiS v období 3-6 měsíců od zákroku hodnocená oproti vstupní zátěži) dosáhla průměrného snížení o 60,31 % v PVI a o 35,0 % v sham větvi (p<0,001). Skóre kvality života Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life se v PVI skupině zlepšilo o 18,39 bodů více než ve skupině sham, lepší byly také výsledky celkového ukazatele zdraví The Short Form 36.
Přínos PVI byl již v minulosti prokázán v randomizovaných klinických studiích, včetně CIRCA-DOSE, CAPTAF nebo CABANA. Žádná z těchto prací ale nebyla kontrolovaná sham větví, což mohlo budit pochybnosti o zachycení případného placebo-efektu. Kromě toho v nich docházelo k vysoké míře cross-overu pacientů mimo původně alokované větve. Ve studii SHAM-PVI během sledovaného období k žádnému cross-overu nedošlo, po jeho ukončení ale PVI podstoupilo 58 z 61 pacientů ze sham větve. Účast v SHAM-PVI nevyžadovala omezení snahy o kontrolu rytmu a v tříměsíčním období po zákroku (které nespadalo do vlastního sledovaného období studie) došlo k opakované kardioverzi u 25 nemocných po PVI a u 30 po sham zákroku. Pacienti po sham zákroku rovněž vykázali numerický trend vyššího užití antiarytmik I. a III. třídy. I přesto se demonstroval jasný přínos provedení PVI. Limitací práce bylo krátké sledované období, autoři nicméně upozornili, že cílem práce bylo především dokázat, že v předchozí literatuře pozorovaný přínos PVI nebyl způsobený placebo-efektem. Pro zhodnocení této hypotézy byla podle nich délka sledovaní dostatečná.
Zdroj: DULAI, Rajdip; SULKE, Neil; FREEMANTLE, Nick; LAMBIASE, Pier D.; FARWELL, David et al. Pulmonary Vein Isolation vs Sham Intervention in Symptomatic Atrial Fibrillation. Online. JAMA. 2024, roč. 332, č. 14. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2024.17921. [cit. 2024-11-07].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
