Nová data ze studie ASCOT-Legacy: Variabilita systolického krevního tlaku je silným prediktorem kardiovaskulárních příhod
V původní studii ASCOT bylo podávání amlodipinu +/- perindoprilu superiorní k režimu založeném na atenololu +/- diuretiku. Z prodlouženého sledování Legacy potom bylo zřejmé, že tento efekt dlouhodobě přetrvával i po ukončení studie. Podle nově uveřejněných dat stojí za snížením rizika kardiovaskulárních příhod především snížení variability systolického krevního tlaku (STK) mezi jednotlivými návštěvami v ambulanci (BPV).
Data pocházela od celkem 8580 účastníků studie ASCOT (medián původního sledování 5,5 roku), kteří byli nadále během až 21 let sledováni (medián 17,4 roku). Ukázalo se, že variabilita systolického krevního tlaku je silným prediktorem kardiovaskulárních příhod (HR 1,22 pro každých 5 mmHg, 95% CI 1,18-1,26, P <0,001), a to nezávisle na hodnotě průměrného STK, včetně u osob s dobrou kontrolou STK. Pacienti původně randomizovaní k režimu založeném na amlodipinu vykazovali signifikantně nižší riziko cévní mozkové příhody (HR 0,82), všech kardiovaskulárních příhod (HR 0,93), všech koronárních příhod (HR 0,92) i fibrilace síní (HR 0,91). Rozdíl v kardiovaskulární mortalitě ale prokazatelný nebyl (HR 0,91; P = 0,073).
Prosté snížení průměrného STK plně nevysvětluje terapeutický efekt jednotlivých antihypertenzních režimů. Zároveň se v odborných kruzích často diskutuje zhoubný vliv krátkodobé variability STK v rámci jednoho dne. Podle závěrů výše uvedené analýzy je ale škodlivá rovněž variabilita zjištěná v delších časových odstupech mezi jednotlivými ambulantními návštěvami, a to zejména pokud rozdíl přesahuje 13 mmHg. Tento parametr představoval prediktor kardiovaskulárních příhod bez ohledu na kontrolu krevního tlaku, hodnocenou pomocí průměrného STK. Pacientů, kteří vykazovali dobrou kontrolu STK pod 140 mmHg, ovšem s vysokou BPV, bylo ve studijní populaci 44 % a týkala se jich více než polovina pozorovaných kardiovaskulárních příhod. Přitom se jedná o nemocné, u kterých v současnosti není vyžadována žádná další intervence. Druhým podstatným zjištěním nově uveřejněné analýzy je, že benefit původního režimu založeného na amlodipinu ve srovnání s režimem na atenololu přetrvával po celých 21 let, byť se trend v čase oslaboval. Stále tak platí, že zanedbání časné léčby hypertenze již není možné později plně kompenzovat.
Zdroj: GUPTA, Ajay; WHITELEY, William N; GODEC, Thomas; ROSTAMIAN, Somayeh; ARITI, Cono et al. Legacy benefits of blood pressure treatment on cardiovascular events are primarily mediated by improved blood pressure variability: the ASCOT trial. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 13, s. 1159-1169. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad814. [cit. 2024-05-06].
Studie DANGER-SHOCK: Použití mechanické srdeční podpory (Impella CP) snižuje mortalitu pacientů se STEMI infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem
Kardiogenní šok je závažnou komplikací infarktu myokardu s elevacemi ST-úseku (STEMI). Ve studii DANGER-SHOCK bylo randomizováno celkem 360 pacientů, z toho 355 bylo analyzováno. Věkový medián představoval 67let, mužské pohlaví představovalo 79,2 %. Celkem 179 pacientů bylo zařazeno do invazivní skupiny s mechanickou srdeční podporou (Impella CP) a 176 pacientů bylo zařazeno do skupiny se standardní péči. Primárním end-pointem byla 180denní mortalita z jakékoliv příčiny. U pacientů v invazivní skupině došlo k nižšímu počtu úmrtí, 82 pacientů tj. 45,8 % vs. ve standardní skupině 103 pacientů tj. 58,5 % (HR 0,74; 95% CI 0,55-0,99; P = 0,04). Sekundární kompozitní end-point sestával z: krvácení, ischémie končetin, hemolýzy, selhání mechanické podpory nebo zhoršující se aortální regurgitace. Invazivní skupina s mechanickou podporou zaznamenala častější komplikace u 43 pacientů tj. 24,0 % vs. standardní skupina 11 pacientů tj. 6,2 % (RR 4,74; 95% CI 2,36-9,55). V invazivní skupině byla také častější potřeba náhrady funkce ledvin, kterou si vyžádalo 41,9 % pacientů z invazivní skupiny vs. 26,7 % ze standardní skupiny.
Mezi vylučovací kritéria studie patřila mimonemocniční srdeční zástava, resp. přetrvávání kómatu po srdeční zástavě. Práce tak zařadila relativně homogenní populaci nemocných se skutečně rozvinutým selháním levé komory, u kterých nebyla vysoká koncentrace laktátu způsobená globálními metabolickými změnami během resuscitace.
Impella, na rozdíl od jiných mechanických srdečních podpor, vede k odtížení levé komory a zároveň k redukci objemového přetížení, čímž přispívá ke snížení spotřeby kyslíku myokardem. Nevýhodou použití Impelly byly časté nežádoucí účinky, mortalita v jejich důsledku ale nepřevážila celkové snížení mortality díky hemodynamické stabilizaci. Překvapivá byla vysoká míra nutnosti náhrady funkce ledvin. Částečně ji může vysvětlit skutečnost, že ve standardní větvi kriticky nemocní zemřeli dříve, než se její potřeby dožili (survival bias), možný je ale také podíl hemolýzy erytrocytů způsobený pumpou. Analýza podskupin potom přinesla zjištění, že ze srdeční pumpy pravděpodobně profitovali zejména muži a pacienti s iniciálně závažnější hypotenzí. To je v souladu s experimentálními daty, podle kterých krevní pumpy fungují suboptimálně u subjektů s vysokým afterloadem při periferní vazokonstrikci.
Zdroj: MØLLER, Jacob E.; ENGSTRØM, Thomas; JENSEN, Lisette O.; EISKJÆR, Hans; MANGNER, Norman et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. Online. New England Journal of Medicine. 2024, roč. 390, č. 15, s. 1382-1393. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2312572. [cit. 2024-05-07].
Studie FULL REVASC: Kompletní revaskularizace koronárních tepen u pacientů s infarktem myokardu nepřinesla výhody oproti ošetření pouze culprit léze
Asi polovina pacientů podstupujících primární perkutánní koronární intervenci (PCI) pro STEMI má postižené i další tepny. Studie FULL REVASC srovnávala kompletní revaskularizaci koronárních tepen vs. revaskularizaci s ošetřením pouze infarktové tepny (culprit-only). Pacienti po úspěšné primární PCI byli randomizováni buď k dokončení kompletní revaskularizace pomocí měření frakční průtokové rezervy (FFR) během stejné hospitalizace, nebo ke konzervativnímu postupu.
Celkem bylo randomizováno 1542 pacientů se STEMI nebo velmi vysoce rizikovým NSTEMI. U 764 pacientů byla provedena kompletní revaskularizace, u 778 pacientů byla provedena revaskularizace jen culprit léze. Medián sledování byl 4,8 roku. Primární sledovaný end-point byl kompozitní a sestával z: úmrtí ze všech příčin, infarktu myokardu a neplánované revaskularizace. Události byly prokázány u 145 pacientů tj. 19 % ze skupiny kompletní revaskularizace a 159 pacientů tj. 20,4 % ze skupiny only-culprit léze (HR 0,93; 95% CI 0,74-1,17; P = 0,53). Nebyl pozorován statisticky významný rozdíl pro jednotlivé složky kompozitního end-pointu nebo další sledované parametry včetně cévních mozkových příhod, závažného krvácení nebo rehospitalizace pro srdeční selhání.
Výsledkem studie je skutečnost, že provedení časné kompletní revaskularizace nevedlo k redukci nevratných závažných příhod. PCI přitom byla vedená na základě funkčních parametrů získaných pomocí FFR, které odráží skutečné průtoky lépe, než prostý anatomický obraz. Na druhou stranu předchozí literatura přinesla konfliktní výsledky. Ve studii COMPLETE snižovala kompletní revaskularizace na základě konvenční angiografie během tří let úmrtí z kardiovaskulárních příčin a IM o 26 %, benefit zaznamenali především pacienti s velmi těsnými stenózami. Ve studii FIRE snížilo provedení kompletní revaskularizace během kratšího ročního sledování stejný parametr o 36 %. Na druhou stranu další dvě práce založené na FFR benefit stejně jako FULL REVASC neprokázaly. Do budoucna tak bude třeba identifikovat podskupiny nemocných, kteří z kompletní revaskularizace mohou profitovat. Pravděpodobně se bude jednat o osoby se sice non-culprit lézemi, které jsou ovšem závažného charakteru a přispívají k angině pectoris a ischemické zátěži. Další data přinese rovněž probíhající studie COMPLETE-2, která porovnává provedení kompletní revaskularizace pomocí FFR PCI s provedením na základě konvenční angiografie.
Zdroj: BÖHM, Felix; MOGENSEN, Brynjölfur; ENGSTRØM, Thomas; STANKOVIC, Goran; SRDANOVIC, Ilija et al. FFR-Guided Complete or Culprit-Only PCI in Patients with Myocardial Infarction. Online. New England Journal of Medicine. 2024, roč. 390, č. 16, s. 1481-1492. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2314149. [cit. 2024-05-08].
Katetrizační léčba mitrální regurgitace (mTEER) má menší riziko kardiovaskulární mortality oproti chirurgickému zákroku – data z francouzského registru
Retrospektivní práce francouzských autorů hodnotila data z celonárodní databáze od všech konsekutivních pacientů, kteří pro mitrální regurgitaci podstoupili buď izolovanou trans-katétrovou plastiku mitrální chlopně (mTEER) nebo izolovanou operaci mitrální chlopně.
Pomocí metody párování na základě propensity skóre bylo sestaveno celkem 2160 srovnatelných párů. mTEER byla během tříletého sledování spojena se signifikantně nižší incidencí úmrtí z kardiovaskulárních příčin (HR 0,69; 95% CI 0,56-0,83; P = 0,0001), implantace kardiostimulátoru a výskytu cévní mozkové příhody. Úmrtí z nekardiálních příčin (HR 1,562, 95% CI 1,24-1,97; P = 0,0002), rekurence plicního edému a srdeční zástava byla častější po mTEER. Nesignifikantní rozdíly mezi skupinami byly v celkové mortalitě, výskytu infekční endokarditidy, závažném krvácení, fibrilace síní a infarktu myokardu.
mTEER je možností pro pacienty, kteří nejsou pro komorbidity a celkový stav vhodnými kandidáty chirurgické léčby. Zároveň ale může být snížen benefit výkonu pro jeho provádění až u významných mitrálních regurgitací. Na druhou stranu se mTEER v klinické praxi používá stále častěji. Výše uvedená práce demonstrovala lepší výsledky pacientů po mTEER. Zejména výrazný byl tento rozdíl u osob nad 75 let nebo s EuroSCORE II alespoň 4 %. Mitrální regurgitace se principálně dělí do dvou skupin. Primární onemocnění způsobuje přímo patologie cípů nebo šlašinek a korekce je kurativní. Při sekundárním onemocnění jsou anatomické struktury chlopně normální a regurgitace je způsobena narušením závěsného aparátu kvůli onemocnění levé síně nebo komory, korekce může být přínosná, ale primární problém neřeší. Zatímco při primární mTEER byly ve studii EVEREST II obě metody srovnatelné z hlediska mortality, pro sekundární regurgitaci jsou srovnávací data velmi omezená a naznačují nižší úmrtnost po mTEER. Tento trend francouzská práce potvrdila, odlišení patofyziologického podkladu ale bylo kvůli jejímu registrovému charakteru limitované. Výběr optimálních kandidátů pro jednotlivé metody je předmětem dalšího výzkumu.
Zdroj: DEHARO, Pierre; OBADIA, Jean Francois; GUERIN, Patrice; CUISSET, Thomas; AVIERINOS, Jean Francois et al. Mitral transcatheter edge-to-edge repair vs. isolated mitral surgery for severe mitral regurgitation: a French nationwide study. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 11, s. 940-949. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae046. [cit. 2024-05-08].
Studie AGENT IDE: Paklitaxelem potažený lékový balónkový katetr je superiorní oproti nepotaženému balónkovému katétru u pacientů s in-stent restenózou
Re-stenóza ve stentu představuje vážnou komplikaci perkutánní koronární intervence s implantací stentu, která je způsobená hyperproliferací neointimy. Studie AGENT IDE srovnávala bezpečnost a účinnost angioplastiky provedené s balonkem potaženým paklitaxelem versus provedení konvenční angioplastiky (balonek bez paklitaxelu) u pacientů s in-stent restenózou na koronárních tepnách. Práce tak vyplnila mezeru v evidenci, kdy se lékové balonky běžné klinické praxi sice rutinně používají, ale randomizované srovnání pro použití v koronárním řečišti dosud nebylo dostupné.
Celkem bylo randomizováno 600 pacientů (věkový medián 68let, 157 žen tj. 26,2 %) s re-stenózou ve stentu (stenóza v délce pod 26 mm a s průměrem referenční cévy v rozmezí 2-4 mm). Doba sledování byla 1 rok. Randomizováni byli v poměru 2:1 (406 pacientům byla provedena PCI pomocí paklitaxelem potaženého balonkového katétru a 194 pacientům s nepotaženým balónkovým katetrem). Primárním end-point byl kompozitní a sestával z: selhání intervence, tj. nutnosti další revaskularizace na cílové lézi), infarktu myokardu kvůli cílové tepně a úmrtí z kardiálních příčin. Celkové selhání cílové léze nastalo u 17,9 % u lékem potažené větve a 28,6 % u nepotažené větve (HR 0,59; 95% CI 0,42-0,84; P = 0,003). Revaskularizace na cílové lézi byla nutná u 13,0 % v paklitaxelové větvi vs. 24,7 %. Infarkt myokardu na cílové tepně nastal u 5,8 % vs. 11,1 %, izolovaná srdeční mortalita ale byla statisticky srovnatelná. Potvrzené nebo pravděpodobné trombózy stentu nebyly v paklitaxelové skupině pozorovány, po ošetření nepotaženým balónkem nastaly u 3,2 % pacientů.
Studie tak potvrdila benefit užívání lékových balónkových katetrů. Lokálně uvolňovaná cytostatika zamezují patologické hyperproliferaci neointimy v místě ošetření. Lékové balónkové katetry dosud nejsou ve Spojených státech pro tuto indikaci schváleny, jejich použití je off-label. S příchodem lékových stentů klesl výskyt restenóz z 40 % u kovových stentů na přibližně 10 %, což do jisté míry snížilo potřebu hodnotit metody managementu komplikací. Prognóza pacientů s restenózou je ale přitom stále špatná. V použitém lékovém katétru je paklitaxel vázán na další složky a po uvolnění do cévní stěny v ní přetrvává po dobu průměrně 90 dní. Lokalizované podání antiproliferativní látky během angioplastiky tak přináší efekt, který přetrvává po dobu kritického období po zákroku. Více než 40 % studijní populace mělo cílové léze již z minulosti ošetřeny více než jedním stentem a představovali tak obzvláště rizikovou skupinu pro vznik re-stenóz, u těchto pacientů byl i tak efekt paklitaxelového lékového balónkového katétru konzistentní ve smyslu shodné relativní redukce rizika selhání na cílové lézi.
Zdroj: YEH, Robert W.; SHLOFMITZ, Richard; MOSES, Jeffrey; BACHINSKY, William; DOHAD, Suhail et al. Paclitaxel-Coated Balloon vs Uncoated Balloon for Coronary In-Stent Restenosis. Online. JAMA. 2024, roč. 331, č. 12. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2024.1361. [cit. 2024-05-08].
Užívaní ARNI (sacubitril/valsartan) nevedlo ve srovnání s ramiprilem u pacientů po IM s dysfunkcí levé komory k lepší prognóze – výsledky analýzy ze studie PARADISE-MI
Pacienti, kteří prodělali akutní infarkt myokardu (AIM), včetně STEMI a NSTEMI, zůstávají vystaveni vysokému riziku srdečního selhání (HF), koronárních příhod a úmrtí. Studie PARADISE-MI srovnávala účinnost inhibitoru neprilysinu a AT1 receptoru sacubitril/valsartanu oproti inhibitoru ACE ramiprilu u nemocných s akutním infarktem myokardu a sníženou ejekční frakcí levé komory. V analýze byli pacienti stratifikováni do dvou skupin podle úvodní příhody: STEMI a NSTEMI. Z 5 661 zařazených pacientů mělo 4 291 (75,8 %) STEMI a 1 370 (24,2 %) NSTEMI. Ve srovnání s NSTEMI populací, byli pacienti se STEMI mladší a měli méně komorbidit. Primární end-point byl kombinovaný: úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání. U pacientů s NSTEMI oproti pacientům se STEMI proběhlo nepatrně více událostí primárního end-pointu (HR: 1,19; 95% CI 1,00-1,41). Rozdíl mezi užíváním ramiprilu a sakubitril/valsartanu ale nebyl mezi skupinami signifikantně rodílný (u NSTEMI 17 % vs. 17 %, u STEMI 10 % vs. 12 %).
Ve srovnání s ramiprilem, sakubitril/valsartan významně nesnížil riziko kardiovaskulárního úmrtí a srdečního selhání u pacientů s AIM komplikovaném dysfunkcí levé komory, bez ohledu na typ AIM. Studie zařadila pouze rizikové pacienty, zhodnocení tohoto rizika nicméně proběhlo v diagnosticko-terapeutickém algoritmu relativně časně. Pokud by bylo provedeno později, je možné, že by práce lépe identifikovala ty pacienty, u kterých nedostatečně zafungovaly reperfuzní strategie, a kteří by mohli ve zvýšené míře profitovat z intenzifikace farmakoterapie. K vytipování vhodných kandidátů by mohlo pomoci také zařazení biomarkerů, především NT-proBNP.
Zdroj: MANN, Douglas L.; NICOLAS, Johny; CLAGGETT, Brian; MIAO, Zi Michael; GRANGER, Christopher B. et al. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Patients With STEMI vs NSTEMI. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 83, č. 9, s. 904-914. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.01.002. [cit. 2024-05-08].
Vytvořeno s nezávislou podporou společností:
