Nová data ze studie FOURIER: senioři profitují z inhibitoru PCSK9 evolokumabu přinejmenším stejně významně, jako mladší populace
Inhibitory PCSK9 snižují plazmatickou koncentraci LDL-cholesterolu tím, že nepřímo zvyšují koncentraci jeho receptoru na membráně hepatocytů. Podávání evolokumabu v sekundární prevenci vedlo v původní studii FOURIER během mediánu sledování 2,2 roku ke snížení kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, cévních mozkových příhod, hospitalizací pro nestabilní anginu pectoris a koronárních revaskularizací (hazard ratio [HR] 0,85 pro srovnání s placebem; p <0,001). Tento efekt byl konzistentní i v pětiletém open-label prodloužení (OLE), ve kterém již všichni účastníci dostávali evolokumab. Míra dlouhodobého benefitu z této intenzivní hypolipidemické léčby u starší populace však dosud známá nebyla. V nově uveřejněné post-hoc analýze byla hodnocena data od podskupiny účastníků starších 74 let (9 % studijní populace; medián věku 77 let), práce zařadila osoby do věku 85 let. Pacienti byli během vlastní studie a OLE sledováni dohromady po medián 7,1 roku. Časné zahájení terapie evolokumabem (zařazení do aktivní větve již ve vlastní studii) snížilo, ve srovnání s pacienty zařazenými původně do placebo větve, riziko primárního sledovaného parametru ve starší populaci přinejmenším stejně účinně, jako v populaci mladších pacientů (HR 0,79; 95% konfidenční interval [CI]: 0,64-0,97 pro starší osoby; HR 0,86; 95% CI: 0,80-0,92 pro osoby mladší). Absolutní redukce rizika byla ve starší populaci 5,4 %, v mladší 2,3 % a počet léčených pacientů nutných k zabránění jedné příhodě (NNT) dosáhl 19 u starších osob a 44 u osob mladších. Míra nežádoucích účinků se na základě věku nelišila.
Benefit z léčby evolokumabem byl konzistentní a lék byl bezpečný bez ohledu na vstupní vyšší věk. Starší pacienti vykazovali dokonce výrazně nižší NNT, než jejich mladší protějšky. Zároveň se i zde ukázalo, že časné nasazení léčby je klíčové. Pacienti původně z placebové větve, kteří začali evolokumab užívat až po mediánu 2,2 roku, již výsledky aktivní větve nedohnali. V reálné klinické praxi přesto dosud existuje tendence hypolipidemika s přibývajícím věkem spíše vysazovat s odůvodněním, že kvůli očekávané době dožití se jejich efekt už spíše nestihne projevit a hrozí pouze nežádoucí účinky. Výše uvedená data však tuto tezi pro evolokumab v sekundární prevenci nepotvrzují.
Zdroj: AL SAID, Samer; O’DONOGHUE, Michelle L.; RAN, Xinhui; MURPHY, Sabina A.; ATAR, Dan et al. Long-Term Lipid Lowering With Evolocumab in Older Individuals. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, roč. 85, č. 5, s. 504-512. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.019. [cit. 2025-03-01].
POPular PAUSE TAVI: Nevysazení antikoagulační léčby během TAVI není non-inferiorní k jejímu vysazení
Antikoagulační léčba je z důvodu komorbidit (nejčastěji fibrilace síní) indikovaná asi u jedné třetiny pacientů, kteří podstupují katetrizační náhradu aortální chlopně (TAVI). Porovnání rizika krvácení při nevysazení, ve srovnání s rizikem tromboembolismu při vysazení, přináší multicentrická studie POPular PAUSE TAVI. Celkem 858 dlouhodobě antikoagulovaných pacientů bylo randomizováno buď k periprocedurálnímu vysazení, nebo k nepřetržité antikoagulační léčbě. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, jakákoliv CMP, infarktu myokardu, závažné vaskulární komplikace nebo závažné krvácení) nastaly během 30 dní po TAVI u 16,5 % pacientů s nepřerušenou antikoagulací, ve srovnání s 14,8 % u těch, kterým byla antikoagulační léčba přerušena (p = 0,18 pro non-inferioritu). Tromboembolické příhody se týkaly 8,8 % vs. 8,2 % nemocných, jakékoliv krvácení potom 31,1 % vs. 21,3 %.
Nevysazení medikace tak nebylo non-inferiorní k jejímu vysazení z hlediska primárního sledovaného parametru. Tento rozdíl byl způsoben především numericky častějším závažným krvácením a závažnými vaskulárními komplikacemi, naopak míra tromboembolických příhod byla srovnatelná. Ve skupině, která pokračovala v antikoagulační léčbě, bylo krvácení obecně častější, byť se většinou jednalo o nezávažné periproceduální krvácení, řešitelné prostou kompresí. Tyto výsledky byly konzistentní bez ohledu na užívanou skupinu antikoagulancií (warfarin či přímá orální antikoagulancia). Autoři nicméně upozornili, že ačkoliv v celkové populaci nebylo nevysazení non-inferiorní, u části pacientů by mělo být individuálně zváženo. Jedná se především o pacienty s vysokým CHA2DS2-VA skóre nebo s anamnézou ischemické CMP, protože u těchto pacientů může tromboembolické riziko nad rizikem krvácení převažovat.
Zdroj: VAN GINKEL, Dirk Jan; BOR, Willem L.; AARTS, Hugo M.; DUBOIS, Christophe; DE BACKER, Ole et al. Continuation versus Interruption of Oral Anticoagulation during TAVI. Online. New England Journal of Medicine. 2025, roč. 392, č. 5, s. 438-449. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2407794. [cit. 2025-03-01].
Desetiletá data ze SCOT-HEART: Postup na základě výsledku CT koronarografie přináší pacientům se stabilní bolestí na hrudi dlouhodobý benefit
Studie SCOT-HEART již v minulosti prokázala u pacientů se stabilní bolestí na hrudi přínos detekce koronární aterosklerózy pomocí CT-koronarografie (CTAG), a to z hlediska stanovení diagnózy, managementu i prognózy. Podle nově uveřejněných dat tento benefit přetrvává dlouhodobě. Do vlastní studie bylo zařazeno celkem 4146 ambulantních pacientů s bolestí na hrudi, u kterých bylo podezření na stabilní anginu pectoris. Randomizováni byli buď k provedení CTAG a standardní léčbě, nebo jen ke standardní léčbě. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí z důvodu ICHS a nefatálního infarktu myokardu) nastaly po mediánu 10 let u 6,6 % z CTAG, ve srovnání s 8,2 % z kontrolní skupiny (HR 0,79; 95% CI 0,63–0,99; p=0,044). Tento rozdíl byl způsoben zejména rozdílem v incidenci nefatálního IM (4,3 % vs. 6,0 %; HR 0,72; p = 0,017). Méně časté v CTAG skupině byly také události MACE (major adverse cardiovascular events). Incidence izolované celkové, kardiovaskulární a ICHS mortality, stejně jako nefatální CMP, byly statisticky srovnatelné. Shodná byla také míra perkutánních koronárních intervencí. Pacientům ve skupině s CTAG byly častěji předepisovány léky užívané v kardiovaskulární prevenci a tento trend přetrvával po celé desetileté období (55,9 % vs. 49,0 %).
Vyšetření pacientů se stabilní bolestí na hrudi pomocí CTAG bylo spojeno s dlouhodobou desetiletou redukcí primárního sledovaného parametru a zejména nefatálního IM. Míra používání invazivní koronární angiografie a perkutánních koronárních intervencí byla přitom srovnatelná. U pacientům z CTAG větve byla ale intenzivnější farmakoterapie primární kardiovaskulární prevence. Autoři tak zhodnotili, že vyšetření pomocí CTAG má význam především v navýšení účinnosti preventivních opatření, které mají dopad na dlouhodobou prognózu. Zároveň ale nevede k nadužívání invazivních výkonů, respektive jejich užití stoupá časně po provedení CTAG, kdy urychlí management dosud nerozpoznané koronární aterosklerózy. Přibližně po jednom roce od randomizace se míra užití invazivních procedur v obou skupinách vyrovnala.
Zdroj: WILLIAMS, Michelle C; WERESKI, Ryan; TUCK, Christopher; ADAMSON, Philip D; SHAH, Anoop S V et al. Coronary CT angiography-guided management of patients with stable chest pain: 10-year outcomes from the SCOT-HEART randomised controlled trial in Scotland. Online. The Lancet. 2025, roč. 405, č. 10475, s. 329-337. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02679-5. [cit. 2025-03-01].
Registr SWEDEHEART: CABG byl u pacientů s NSTEMI a onemocněním více tepen dlouhodobě superiorní oproti PCI
Optimální management léčby pacientů s infarktem myokardu bez elevací ST-úseku (NSTEMI), u nichž je přítomno onemocnění více tepen se stále diskutuje. V retrospektivní registrové práci švédských autorů bylo srovnáváno použití perkutánní koronární intervence (PCI) a koronárního bypassu (CABG) v této klinické situaci. Celkem byla zhodnocena data od 57 097 revaskularizovaných pacientů, z nichž 73,9 % podstoupilo PCI. Pacienti po PCI byli obecně starší a častěji měli v anamnéze již proběhlé kardiovaskulární příhody. Pacienti po CABG byli zase častěji léčeni pro diabetes mellitus či arteriální hypertenzi, častěji také trpěli nemocí tří tepen nebo postižením kmene levé koronární tepny a měli nižší ejekční frakci levé komory (EFLK). Po statistické úpravě na přidružené faktory bylo během mediánu sledování 7,1 roku provedení PCI spojeno s vyšším rizikem úmrtí ze všech příčin, ve srovnání s CABG (adjusted odds ratio [aOR] 1,67; 95% CI 1,54-1,81). Vyšší bylo po PCI také riziko IM (aOR 1,51; 95% CI 1,41–1,62) a srdečního selhání (aOR 1,15; 95% CI 1,07–1,25) a riziko opakování revaskularizačního výkonu bylo po PCI oproti CABG dokonce trojnásobné (aOR 3,01; 95% CI 2,57–3,51). CABG byl výhodný zejména u pacientů do 70 let, u pacientů s postižením kmene levé koronární tepny anebo s dysfunkcí levé komory a s předpokládaným dožitím více než 15 let. Naopak u pacientů s předpokládaným dožitím do 5 let se rozdíl stíral.
Autoři práce shrnuli, že CABG by proto měl být zvážen hlavně u pacientů s NSTEMI a onemocněním více tepen, u kterých se očekává delší přežití, a kteří mají komplexní aterosklerotické postižení včetně kmene levé věnčité tepny nebo dysfunkci levé komory. To platí především u osob s EFLK pod 35 %, u kterých CABG pravděpodobně lépe chrání před následnými ischemickými příhodami. Naopak u pacientů s normální EFLK byl rozdíl mezi dlouhodobými výsledky CABG a PCI méně patrný a riziko časných komplikací a náročnost CABG u nich mohou na individuální úrovni rozhodnout ve prospěch PCI. Limitací práce je její retrospektivní observační charakter. Do budoucna bude třeba provést randomizovanou klinickou studii, respektive posoudit hybridní strategie s využitím chirurgických i intervenčních postupů. Kromě toho práce zcela nezohlednila nedávné pokroky v zobrazovacích metodách a vybavení pro PCI, které mohou vést k relativně lepším výsledkům perkutánních metod.
Zdroj: OMEROVIC, Elmir; RÅMUNDDAL, Truls; PETURSSON, Petur; ANGERÅS, Oskar; RAWSHANI, Araz et al. Percutaneous vs. surgical revascularization of non-ST-segment elevation myocardial infarction with multivessel disease: the SWEDEHEART registry. Online. European Heart Journal. 2025, roč. 46, č. 6, s. 518-531. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae700. [cit. 2025-03-01].
Sekundární analýza studie GRECO: Ghrelin podávaný po srdeční zástavě vykázal sice nesignifikantní, ale konzistentní trend v kognitivních funkcích
Cílem terapie srdeční zástavy není pouze přežití, ale zejména přežití s uspokojivým neurologickým výsledkem. Bohužel možnosti, jak zabránit sekundárnímu poškození mozku, jsou prozatím omezené. V randomizované, dvojitě zaslepené studii 2. fáze GRECO bylo hodnoceno podávání ghrelinu (600 ug dvakrát denně po 7 dní vs. placebo) u celkem 160 pacientů s první dávkou v čase 12 hodin po mimonemocniční srdeční zástavě. Již v originální studii ghrelin snižoval koncentraci široce používaného neuroprognostického markeru neuron-specifické enolázy. Nově zveřejněná data popisují kognitivní a psychologické výsledky pacientů po 1 roce. Hodnoceny byly kognitivní testy, dotazníky stran zapojení se do společnosti, kvality života, nálady a zatížení pečovatelů. Kognitivní testy se týkaly paměti, pozornosti a výkonnostních funkcí. Kompozitní z-skóre byla srovnávána mezi větvemi a s výsledky běžné populace. Ze 160 původních účastníků se jednoho roku dožilo 85, testování dokončilo 66 z nich. Intervenovaná skupina vykázala numericky vyšší skóre napříč všemi kognitivními doménami, byť žádný z rozdílů nedosáhl statistické významnosti. Pacienti, kteří dostávali ghrelin, však vykazovali signifikantně méně depresivních příznaků.
Pacienti, kteří přežijí srdeční zástavu, často čelí celé řadě výzev. Některé z nich jsou do jisté míry obtížně uchopitelné, například: kognitivní poškození, poruchy pozornosti nebo nálady. Ty se sice špatně měří, ale na kvalitu života pacientů mají zásadní vliv. I relativně malý potenciální neuroprotektivní efekt tak může znamenat obrovský přínos. Ačkoliv výsledky ghrelinu ve studii GRECO nedosáhly kromě ovlivnění depresivních příznaků statistické významnosti, pozitivní trend se demonstroval konzistentně napříč časovými body a jednotlivými doménami. Autoři tak věří, že za nedosažením stojí spíše velmi malý vzorek a nízká statistická síla, kdy testování po roce dokončilo jen 66 z původně 160 pacientů. Kumulativní efekt ghrelinu na komplexní kognitivní a psychologické domény je podle nich významný klinicky, a to zejména proto, že podávání ghrelinu nebylo spojeno s žádnými významnými nežádoucími účinky.
Zdroj: VAN GILS, Pauline; NUTMA, Sjoukje; MEESKE, Karen; VAN HEUGTEN, Caroline; VAN DEN BERGH, Walter et al. Ghrelin for neuroprotection in post-cardiac arrest coma: a 1-year follow-up of cognitive and psychosocial outcomes. Online. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2025, roč. 14, č. 1, s. 5-11. ISSN 2048-8726. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuae119. [cit. 2025-03-01].
Zkrácení času do prvního výboje je při OHCA kritické – data z registru ARREST
Pravděpodobnost přežití pacientů s mimonemocniční srdeční zástavou (OHCA) s úvodním defibrilovatelným rytmem se odvíjí od toho, jak rychle je provedena účinná defibrilace. Skupina nizozemských výzkumníků kvantifikovala tuto pravděpodobnost u pacientů se spatřenou OHCA a úvodní fibrilací komor (FiK) na základě dat z registru ARREST. Čas do prvního výboje byl definován jako čas mezi zahájením tísňového hovoru a podáním výboje zaznamenaným v jakémkoliv defibrilátoru (automatický externí defibrilátor [AED], profesionální manuální defibrilátor). Celkem byla hodnocena data od 3723 pacientů. FiK se povedlo přerušit prvním výbojem u 93 % z těch, u kterých byl první výboj podán do 6 minut, ale jen u 75 % z těch, u kterých byl podán po více než 15 minutách (p=0,001). Každá přibývající minuta od tísňového volání byla spojena s o 6 % vyšší pravděpodobností, že se přerušení FiK prvním výbojem nezdaří, o 4 %, že se nenavrátí organizovaný srdeční rytmus a o 6 % nižší pravděpodobností přežití do propuštění z nemocnice. Kratší čas do první defibrilace byl rovněž spojen s menším celkovým počtem výbojů a vyšší pravděpodobností transportu za trvajícího návratu spontánní cirkulace krevního oběhu.
To, že časná defibrilace je pro úspěšnou kardiopulmonální resuscitaci klíčová, je všeobecně známý fakt. Tato práce pomáhá určit, jak dlouhý čas ve skutečnosti pojem časná defibrilace znamená. Při podání prvního výboje do páté minuty včetně přežilo do propuštění z nemocnice 70 % pacientů, při jeho podání od desáté minuty dál již jen 33 %. Čas do prvního výboje nad 10 minut přitom představuje v reálném světě zcela běžnou situaci. Autoři proto doporučili za cílový čas 6 minut od zástavy do první defibrilace. Tento čas je plošně jen obtížně dosažitelný bez podniknutí intervenčních kroků, mezi které patří především široká dostupnost AED přístrojů, respektive posílení systému first-respondérů (např. policie, hasiči, trénovaní dobrovolníci). Na patofyziologické úrovni je, dle předchozí literatury, delší doba trvání FiK spojena s vyšší spotřebou kyslíku myokardem. Výměna iontů na membráně kardiomyocytů je energeticky náročná a čím déle FiK trvá, tím spíše dojde k jejich nevratnému poškození, a to i při trvající kvalitní KPR.
Zdroj: STIEGLIS, Remy; VERKAIK, Bas J.; TAN, Hanno L.; KOSTER, Rudolph W.; VAN SCHUPPEN, Hans et al. Association Between Delay to First Shock and Successful First-Shock Ventricular Fibrillation Termination in Patients With Witnessed Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Online. Circulation. 2025, roč. 151, č. 3, s. 235-244. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069834. [cit. 2025-03-01].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
