Newsletter 8. 2024

Studie RAISE: intravenózní trombolýza reteplázou byla při iCMP superiorní oproti altepláze

Intravenózní trombolýza (IVT) je zlatým standardem v léčbě řady trombembolických příhod v čele s ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP). Nejčastěji používaným tkáňovým aktivátorem plasminogenu byla dlouho altepláza, recentní doporučení ESO (European Stroke Organisation) z roku 2023 preferují při iCMP tenekteplázu. Jiné látky v současné době nejsou dle evropských doporučení indikované, což by se mohlo do budoucna změnit. Například v randomizované klinické studii čínských autorů totiž vykázala retepláza superiorní účinek oproti altepláze. Celkem 1412 pacientů s iCMP v terapeutickém okně do 4,5 hodiny od začátku příznaků bylo randomizováno buď k IVT pomocí dvou 18 mg bolusů reteplázy v odstupu 30 minut, nebo k podání alteplázy (0,9 mg/kg, max 90 mg). Primární sledovaný parametr byl velmi dobrý funkční výsledek (modifikované Rankinovo skóre 0 nebo 1), který po 90 dnech dosáhlo 79,5 % na retepláze vs. 70,4 % na altepláze (risk ratio [RR] 1,13; 95 % konfidenční interval [CI] 1,05-1,21; p<0,001 pro non-inferioritu a p=0,002 pro superioritu). Symptomatické nitrolební krvácení v čase do 36 hodin od podání postihlo statisticky srovnatelná 2,4 % vs. 2,0 % souboru. Nicméně ve skupině po podání reteplázy bylo častější jakékoliv intrakraniální krvácení během 90 dní (7,7 % vs. 4,9 %) a jakékoliv nežádoucí účinky (91,6 % vs. 82,4 %). Mortalita byla srovnatelná.

Retepláza patří podobně jako tenektepláza mezi fibrinolytika III. generace se selektivnější vazbou na fibrin a rychlejším nástupem účinku oproti starším látkám. Což potvrdila i studie RAISE, ve které byl ve srovnání s alteplázou pozorován o 10% častěji časný dramatický efekt na ústup příznaků s razantní úpravou NIHSS skóre v prvních 24 hodinách. Autoři si tento jev vysvětlují pravděpodobně častějším dosažením dostatečné rekanalizace. Dvoubolusové podání vychází z předchozí literatury získané v kontextu infarktu myokardu, ve které se tento postup ukázal účinnější pro dosažení reperfuze. Limitací studie bylo vyloučení pacientů, kteří byli indikováni k mechanické trombektomii. Do budoucna je třeba provést randomizované studie, které porovnají fibrinolytika III. generace (retepláza, tenektepláza) mezi sebou.

Zdroj: LI, Shuya; GU, Hong-Qiu; LI, Hao; WANG, Xuechun; JIN, Aoming et al. Reteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke. Online. New England Journal of Medicine. 2024, roč. 390, č. 24, s. 2264-2273. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2400314. [cit. 2024-08-17].

Nedostatečná kontrola glykémie je u diabetiků spojena s častějším selháním koronárního stentu

Diabetes představuje závažný kardiovaskulární rizikový faktor. Podle švédské observační studie navíc míra glykemické kontroly u diabetiků 2. typu (T2DM) koreluje i s rizikem selhání koronárního stentu. Registrová práce hodnotila všechny pacienty s T2DM, kteří mezi léty 2010 a 2020 podstoupili ve Švédsku implantaci lékového stentu 2. generace (n=52 457, celkem 70 453 stentů). Pacienti byli stratifikováni do skupin na základě průměrné koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA1c), jako referenční skupina byly použity osoby s jeho normální hodnotou (43-53 mmol/mol). Události selhání stentu (trombóza stentu, restenóza ve stentu) vykazovaly během mediánu sledování 6,4 roku stoupající výskyt v souladu s horší glykemickou kontrolou (upravené hazard ratio [aHR] 1,10 pro HbA1c pod 37 mmol/mol; 1,02 pro 38-42 mmol/mol; 1,25 pro 54-64 mmol/mol; 1,30 pro 65-75 mmol/mol; 1,46 pro 76-86 mmol/mol a 1,33 pro koncentraci nad 87 mmol/mol) s tím, že u prvních dvou nejnižších skupin nebyl výsledek statisticky signifikantní.

Riziko selhání stentu stoupalo stabilně s nedostatečnou glykemickou kontrolou bez ohledu na jiné rizikové faktory včetně zařazení inzulinu do terapie nebo procedurální odlišnosti v čase zavedení. Na vině je pravděpodobně aterogenní působení hyperglykémie s protrombotickým a prozánětlivým efektem. Pacienti s vyššími koncentracemi HbA1c vykazovali ve srovnání s normoglykemickou populací asi o třetinu vyšší riziko selhání stentu (časté byly zejména restenózy ve stentu). Autoři zároveň hodnotili vliv koncentrace HbA1c v čase (pacienti byli během 6letého sledování zařazováni do různých skupin dle aktuální hodnoty), a zjistili, že vliv na riziko selhání stentu má také délka expozice hyperglykémiím.

Zdroj: SANTOS-PARDO, Irene; ANDERSSON FRANKO, Mikael; LAGERQVIST, Bo; RITSINGER, Viveca; ELIASSON, Björn et al. Glycemic Control and Coronary Stent Failure in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 84, č. 3, s. 260-272. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.04.012. [cit. 2024-08-17].

Předléčení P2Y12 inhibitory před primární PCI pro STEMI vedlo ke snížení MACE bez navýšení rizika krvácení

Optimální načasování podání protidestičkové terapie pomocí P2Y12 inhibitorů při STEMI je předmětem odborné diskuse. Podle nově uveřejněných dat z prospektivního multicentrického registru je v českém kontextu standardní předléčení již před provedením primární perkutánní koronární intervence (PCI) spojeno s redukcí závažných kardiálních příhod (MACE). V rámci analýzy obdrželo 1033 pacientů předléčení před provedením angiografie, 591 dostalo P2Y12 inhibitor až na katlabu, medián časového rozdílu mezi podáními u obou skupin byl 88 minut. V nepředléčené skupině byla vyšší prevalence již známé ischemické choroby srdeční a anamnestické užívání protidestičkové léčby v minulosti. I po korekci na zavádějící faktory bylo riziko rozvoje MACE v měsíčním období od PCI nižší u předléčených pacientů (aHR 0,53; 95 % CI 0,37-0,76), riziko krvácení bylo statisticky srovnatelné (aHR 0,62; 95 % CI 0,36-1,05). Statisticky signifikantní efekt předléčení byl pozorován zejména tehdy, pokud rozdíl mezi podáním dosáhl alespoň 80 minut.

Předléčení P2Y12 inhibitorem bylo superiorní oproti nasycení až na katlabu po provedení koronární angiografie. Předchozí literatura na toto téma byla do jisté míry konfliktní, některé studie popsaly vliv předléčení na zlepšení reperfuze, randomizovaná klinická studie pro přednemocniční podání tikagreloru ATLANTIC ale efekt na okamžitou reperfuzi ještě před provedením angiografie nepotvrdila. Rozdíl mezi podáním tikagreloru napříč větvemi v ní byl ale pouze 31 minut. Pro rozvinutí dostatečného protidestičkového účinku jsou tak podle autorů současné práce pravděpodobně nutné vyšší desítky minut a riziko rozvoje událostí MACE v následujícím měsíci kopírovalo křivku ve tvaru písmene U – nejnižší bylo při provedení výkonu až po dostatečné době od předléčení s již nastoupeným antiagregačním účinkem, ale při stále časném provedení primární PCI a dosažení reperfuze. Určitým řešením by mohlo být periprocedurální použití krátce-působících P2Y12 inhibitorů, jako je například kangrelor.

Zdroj: ALMENDRO-DELIA, Manuel; HERNÁNDEZ-MENESES, Begoña; PADILLA-RODRÍGUEZ, Gloria; BLANCO-PONCE, Emilia; ARBOLEDA-SÁNCHEZ, Jose Andres et al. Timing of P2Y12 Inhibitor Administration in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 83, č. 25, s. 2629-2639. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.04.036. [cit. 2024-08-17].

ORBITA-STAR: ověření souvislosti symptomů s okluzí koronární tepny identifikuje pacienty, kteří budou profitovat z provedení PCI

Revaskularizace pomocí PCI pomáhá jen některým pacientům se stabilní ICHS, asi 30-60 % zůstává navzdory úspěšnému provedení intervence symptomatických. V klinické studii ORBITA-STAR s n-of-1 designem (všichni účastníci podstoupí stejné intervence, randomizované je jejich pořadí) podstoupilo celkem 51 pacientů se stabilními symptomy elektivní PCI jedné tepny. Během výkonu jim byla v náhodném pořadí provedena 4x okluze cílové tepny pomocí nízkotlakého balónku po dobu 60 sekund a 4x předstírané nafouknutí, během těchto epizod pacienti hlásili své symptomy a porovnávali je s běžnými projevy. Na základě těchto dat bylo sestaveno Similarity skóre v rozsahu -10 (předstírané nafouknutí subjektivně vyvolávalo symptomy více než okluze) až +10 (okluze přesně vyvolávala subjektivně vnímané symptomy). Primárním sledovaným end-pointem byla prediktivní hodnota Similarity skóre ve vytipování těch nemocných, kteří zažijí po provedení PCI symptomatickou úlevu. Medián Similarity skóre dosáhl +3, medián frakční průtokové rezervy 0,68 a iFR (instantaneous wave-free ratio) 0,80. Similarity skóre se ukázalo jako silný prediktor ústupu symptomů po PCI, pacienti z nejvyššího kvartilu na základě jeho hodnoty (+5,25) signifikantně častěji zaznamenali snížení výskytu anginózních epizod ve srovnání s nejnižším kvartilem (odds ratio [OR] 8,01 vs. 1,31).

PCI přinášela největší užitek těm pacientům se stabilní ICHS a onemocněním jedné tepny, u kterých její okluze vyvolávala symptomy konzistentní s každodenními potížemi. Naopak u těch, u kterých okluze k reprodukci symptomů nevedla, byly příznaky pravděpodobně alespoň částečně způsobené jiným mechanismem. Ve hře by mohla být ischemie koronárních tepen zásobujících epikard, mikrovaskulární angína a/nebo nekardiální bolest, případně jiné dosud ne zcela zřejmé potíže. Tyto mechanismy se přitom mohou dominantně týkat i nemocných s koronární stenózou a její samotná detekce nemusí vést k určení těch, kteří budou z intervence profitovat. Identifikace pacientů se stabilní ICHS, u kterých není stenóza koronární tepny zodpovědná za anginózní obtíže, může snížit dlouhodobou zátěž pacientů ze zavedení stentů a následné chronické medikace a komplikací z toho vyplývajících.

Zdroj: RAJKUMAR, Christopher A.; FOLEY, Michael J.; AHMED-JUSHUF, Fiyyaz; SIMADER, Florentina A.; MOHSIN, Muhammad et al. N-of-1 Trial of Angina Verification Before Percutaneous Coronary Intervention. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 84, č. 1, s. 1-12. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.04.001. [cit. 2024-08-18].

Nová data z ADVENT: Ablace paroxysmální FiS pulzním polem vedla oproti konvenční termální ablaci k méně časté arytmické zátěži

V základní studii ADVENT bylo ablací paroxysmální fibrilace síní (FiS) pomocí pulzního pole (PFA) dosaženo stejně časté absence síňových arytmií (jakékoliv epizody nad 30 sekund) po jednom roce jako při použití konvenčních termálních metod (radiofrekvenční ablace nebo kryoablace). Zařazeno do ní bylo celkem 593 k farmakoterapii refrakterních pacientů. Nově uveřejněná analýza se soustředila na komplexní zátěž síňovými arytmiemi v průběhu sledování. Hodnotila každotýdenní telefonem přenášené EKG, EKG odeslané při symptomech a záznamy 72hodinového holterovského monitorování po 6 a 12 měsících od ablace. Detekce síňové arytmické zátěže nad 0,1 % (zachycená u 21,6 % ze všech pacientů) byla v celém souboru spojena s nižší kvalitou života a častější nutností klinických intervencí (další ablace, kardioverze a/nebo hospitalizace). Reziduální síňová arytmická zátěž nad 0,1 % byla přitom ve větvi po PFA hraničně signifikantně méně častá než po ablaci konvenčními metodami (OR 1,5; 95 % CI 1,0-2,3; P=0,04). Zejména se přitom rozdíl týkal těch pacientů, kteří v minulosti neúspěšně užívali antiarytmika I/III třídy (OR 2,5; p=0,002). U těch, kteří užívali pouze antiarytmika II/IV třídy rozdíl na základě použité ablační metody pozorován nebyl.

Nejvyšší kvality života dosahovali ti pacienti, u kterých se povedlo snížit zátěž síňovými arytmiemi pod 0,1 %, naopak nejhorší výsledky byly pozorovány při zátěži nad 10 %. I poměrně přísného prahu 0,1 % se ale povedlo dosáhnout téměř u čtyř pětin souboru. Sledování komplexní arytmické zátěže v této práci přineslo citlivější srovnání obou metod oproti dříve široce používanému sledování absence jakékoliv epizody nad 30 sekund. Z provedení ablace pomocí PFA přitom profitovali zejména ti pacienti, kteří byli již v minulosti neúspěšně léčeni pomocí antiarytmik I/III třídy (blokátory Na+ a K+ kanálu). U těch, kteří užívali betablokátory nebo blokátory kalciového kanálu, benefit z PFA oproti konvenčním termálním technikám nebyl zřejmý. Naopak parametry jako věk, pohlaví, BMI, přítomnost spánkové apnoe, srdečního selhání nebo hypertenze, časový rozměr od diagnózy FiS nebo počet předchozích antiarytmických léků, neměly na rozdíl v úspěšnosti PFA a konvenčních metod vliv.

Zdroj: REDDY, Vivek Y.; MANSOUR, Moussa; CALKINS, Hugh; D'AVILA, Andre; CHINITZ, Larry et al. Pulsed Field vs Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 84, č. 1, s. 61-74. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.05.001. [cit. 2024-08-18].

Bayesovská meta-analýza: ECPR přinášelo při refrakterní OHCA vyšší pravděpodobnost přežití s uspokojivým neurologickým výsledkem oproti standardní resuscitaci

Extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECPR) se v managementu refrakterní srdeční zástavy mimo nemocnici (OHCA) využívá stále častěji. Tvrdá data prokazují superioritu oproti standardní resuscitaci, nicméně jsou omezená. Vzhledem k náročnosti provedení klinického výzkumu v takto komplexní situaci a nízkých počtech pacientů mohou být dosud široce používané statistické metody vyhodnocení dat nedostatečně citlivé, recentní meta-analýza proto použila metody bayesovské. Konvenčně používaná četnostní statistika s dvoupólovým přijetím nebo odmítnutím nulové hypotézy na základě p-hodnoty je totiž velmi závislá na velikosti souboru. Na druhou stranu výsledek bayesovské analýzy vyjadřuje míru pravděpodobnosti, že intervence vede k relevantnímu účinku – zde na neurologicky uspokojivý výsledek po 6 měsících. Do vlastní analýzy byla zahrnuta data ze všech tří randomizovaných klinických studií (ARREST, Prague OHCA, INCEPTION; n=420), které byly pro srovnání ECPR s konvenční resuscitací dosud provedeny. Odhadovaný medián relativního rizika, že provedení ECPR vedlo po 6 měsících ke zlepšení neurologicky uspokojivého výsledku bylo v celé populaci 1,47; průměrný absolutní rozdíl rizika (mean absolute risk difference) dosáhl 8,7 %. V podskupině pacientů s úvodním defibrilovatelným rytmem dosáhl medián relativního rizika 1,54 a absolutní rozdíl 10,8 %. Pravděpodobnosti po testu (posterior probability) absolutního rozdílu rizika více než 0 % a více než 5 % byly 91,0 % a 71,1 % pro celou populaci a 92,4 % a 75,8 % pro nemocné s defibrilovatelným rytmem.

Pravděpodobnost, že ECPR strategie v celé populaci vedla k jakémukoliv účinku z hlediska neurologicky uspokojivého výsledku po půl roce, byla více než 90 %. Pravděpodobnost, že se jednalo alespoň o 5 % absolutní rozdíl (klinicky významný účinek) dosáhla 71,1 %, u pacientů s úvodním defibrilovatelným rytmem byla čísla ještě o něco vyšší. Na druhou stranu dvoustranné intervaly spolehlivosti (credible intervals) byly vzhledem ke zvolenému statistickému zpracování a relativně nízkému počtu účastníků široké. ECPR se tak jeví jako velmi nadějná metoda, vzhledem k vysoké náročnosti a komplexitě ale stále patří do rukou vysoce zkušených a specializovaných týmů. Při centrovém použití s dostatečnou frekvencí pacientů je pravděpodobnost klinického užitku vysoká, při občasném použití nezkušeným týmem je podle autorů potenciální benefit omezený.

Zdroj: HEUTS, Samuel; UBBEN, Johannes F. H.; KAWCZYNSKI, Michal J.; GABRIO, Andrea; SUVEREIN, Martje M. et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus standard treatment for refractory out-of-hospital cardiac arrest: a Bayesian meta-analysis. Online. Critical Care. 2024, roč. 28, č. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-024-05008-9. [cit. 2024-08-18].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: