Glifloziny snižují riziko hospitalizací pro srdeční selhání a tento efekt byl pozorován napříč celou řadou studií. Pacienti s onemocněním chlopní ale byli ze studijních populací často vyřazováni. Nemocným s aortální stenózou, kteří podstoupili katetrizační náhradu chlopně (TAVI), se nově věnovali španělští autoři. Celkem 1220 pacientů se srdečním selháním a alespoň jednou další komorbiditou: renální insuficience, diabetes či se systolickou dysfunkcí levé komory; bylo randomizováno buď k dapagliflozinu v dávce 10 mg, nebo ke standardní péči bez SGLT-2 inhibitoru. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin a zhoršení srdečního selhání ve smyslu hospitalizace nebo urgentní návštěvy zdravotnického zařízení) nastaly po roce sledování u 15 % na dapagliflozinu a u 20,1 % kontrol (hazard ratio [HR], 0,72; 95% konfidenční interval [CI], 0,55-0,95; p=0,02). Izolované zhoršení srdečního selhání se vyskytlo u 9,4 % vs. 14,4 % (subHR, 0,63; 95% CI, 0,45-0,88), izolovaná celková mortalita statisticky rozdílná nebyla (7,8 % vs. 8,9 %; HR, 0,87; 95% CI, 0,59-1,28). Léčba dapagliflozinem byla spojená s častější hypotenzí a genitálními infekcemi.
Riziko hospitalizace pro srdeční selhání v prvním roce po TAVI zůstává na základě předchozí evidence vysoké a pohybuje se až kolem 20 %. Ve výše uvedené studii ale podávání dapagliflozinu v této populaci vedlo k prevenci dalších epizod dekompenzace srdečního selhání a úmrtí. Efekt léčby dapagliflozinem byl konzistentní mezi všemi prespecifikovanými podskupinami a látka byla relativně bezpečná. Tento efekt si autoři vysvětlují především navozením glykosurie a navýšením natriurézy, což mohlo vést k hemodynamické optimalizaci s redukcí preloadu i afterloadu. Zařazení pacienti byli velmi rizikoví, a také byli starší, než subjekty z dosavadních velkých studií (průměrný věk 82 let, 7 % dokonce starších 90 let, ve srovnání například s průměrným věkem 64 let ve studii DELIVER).
Zdroj: RAPOSEIRAS-ROUBIN, Sergio; AMAT-SANTOS, Ignacio J.; ROSSELLO, Xavier; GONZÁLEZ FERREIRO, Rocío; GONZÁLEZ BERMÚDEZ, Inmaculada et al. Dapagliflozin in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. Online. New England Journal of Medicine. 2025, roč. 392, č. 14, s. 1396-1405. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2500366. [cit. 2025-06-18].
Akutní srdeční selhání je zatíženo vysokou mortalitou a nové léčebné modality se objevují jen omezeně. Utilizaci jednoho z již známých postupů testovala klinická studie TAP-IT. V jejím rámci bylo hodnoceno vypuštění zjevných kardiogenních pleurálních výpotků pomocí torakocentézy se zavedením pig-tail drénu v úvodu hospitalizace. TAP-IT zařadila celkem 135 pacientů (medián věku 81 let) s akutním srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory pod 46 % (medián 25 %), všichni pacienti dostávali standardní farmakoterapii. Pacienti s masivními výpotky přesahujícími dvě třetiny hemitoraxu byli vyloučeni. Primárním sledovaným parametrem byl počet dní při životě mimo nemocnici během 90denního období od zákroku. U skupiny po thorakocentéze se jednalo o 84 dní, u skupiny jen na farmakoterapii o 82 dní (p=0,42). Srovnatelná byla také mortalita (13 % v obou skupinách) a délka úvodní hospitalizace (medián 5 dní). Závažné komplikace torakocentézy postihly 1 % pacientů.
Pleurální výpotky jsou spojené s elevací srdečních plnících tlaků. Přesto u pacientů s akutním srdečním selháním a signifikantními pleurálními výpotky, které ovšem nedosahovaly rozměrů ⅔ hemitoraxu, nevedla torakocentéza ke zlepšení prognózy. I nadále jsou tak základem léčby diuretika, vazodilatancia a kauzální nebo podpůrná terapie. Komplikace intervence byly sice vzácné, ale provedení thorakocentézy nemělo efekt na kvalitu života, a navíc byli přítomné bolest a diskomfort během výkonu. Nedostatečnou účinnost zákroku si autoři vysvětlují tím, že drenáž výpotků sice odstranila objem v pleurálních dutinách, sama o sobě ale nevyřešila systémovou kongesci. Na druhou stranu zařazenou populaci tvořili starší, křehčí a polymorbidní nemocní a je možné, že méně rizikoví nemocní by na torakocentézu reagovali odlišně. Profitovat ze zákroku by mohli také pacienti s masivními výpotky, kteří ale zařazeni nebyli.
Zdroj: GLARGAARD, Signe; THOMSEN, Jakob Hartvig; TUXEN, Christian; LINDHOLM, Matias Greve; BANG, Christian Axel et al. A Randomized Controlled Trial of Thoracentesis in Acute Heart Failure. Online. Circulation. 2025, roč. 151, č. 16, s. 1150-1161. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073521. [cit. 2025-06-18].
Léčba srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory (EFLK, HFrEF) se neustále zlepšuje a u řady pacientů dojde ke zlepšení ejekční frakce LK. Optimální léčba pacientů se srdečním selháním se zlepšenou EFLK (HFimpEF) je ale předmětem živé odborné diskuze a dostupná data z klinických studií jsou omezená. Vliv vysazení inhibitorů RAAS, betablokátorů (BB), inhibitorů angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI) a antagonistů mineralokortikoidního receptoru (MRA) na prognózu sledovala registrová retrospektivní práce švédských autorů. Ta zařadila nemocné, u kterých byla historicky zaznamenaná EFLK pod 40 %, následovaná navýšením na alespoň 40 %. Jako vysazení bylo označeno podávání látky v období s EFLK pod 40 %, přerušené v době po jejím vzestupu. Studie hodnotila asociaci mezi vysazením léku a časem do první příhody úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizace pro srdeční selhání během jednoho roku od vysazení. Z celkem 8728 nemocných z HFimpEF dostávalo v 96 % inhibitor RAAS/ARNI, v 94 % BB a v 46 % MRA a léky byly vysazeny u 4,4 %, 3,3 % a 17,2 %. Vysazení bylo po statistické úpravě na zavádějící parametry signifikantně spojeno s vyšším rizikem primárního sledovaného parametru o 38 % pro inhibitory RAAS/ARNI a o 36 % pro MRA. Vysazení BB v obecné populaci s vyšším rizikem spojené nebylo. Při analýze podskupin se ale demonstrovala asociace vysazení BB s dekompenzací u těch nemocných, u kterých se EFLK navýšila jen na 40-49 %.
Vzhledem k tomu, že se jednalo o retrospektivní registrovou studii, jsou výsledky hypotézu-generující. Ukázalo se nicméně, že v reálné klinické praxi jsou základní pilíře léčby srdečního selhání (mimo SGLT-2i, které nebyly posuzovány) zpravidla zachovány, vysazeny byly jen v menšině případů, a to zejména u farmak, která často řeší i jiné komorbidity (inhibitory RAAS, BB). Pokud už ale k vysazení došlo, pak bylo spojeno s horšími střednědobými výsledky. Specifická byla situace u BB, v jejichž podávání by podle investigátorů mělo být pokračováno do dosažení EFLK nad 50 %, potom by mohlo být zváženo jejich vysazení. Tento závěr nicméně bude muset ověřit prospektivní randomizovaná klinická studie.
Zdroj: BASILE, Christian; LINDBERG, Felix; BENSON, Lina; GUIDETTI, Federica; DAHLSTRÖM, Ulf et al. Withdrawal of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients With Heart Failure and Improved Ejection Fraction. Online. Circulation. 2025, roč. 151, č. 13, s. 931-945. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072855. [cit. 2025-06-18].
U nemocných s komplexním aterosklerotickým postižením byl v minulosti zpravidla preferován aortokoronární by-pass (CABG) před perkutánní koronární intervencí (PCI). Recentní pokroky v technickém provedení PCI a farmakoterapii ale mohou mít na porovnání obou metod značný vliv. Ve finální analýze studie FAME 3 po ukončení pětiletého sledování byla srovnávaná PCI s využitím měření frakční průtokové rezervy (FFR) a se zavedením moderního zotarolimus-uvolňujícího stentu s CABG. Zařazeni byli pacienti s onemocněním tří tepen bez postižení kmene levé koronární tepny. Celkem se účastnilo 48 center napříč čtyřmi kontinenty. Vyřazovací kritéria zahrnovala kardiogenní šok, recentní STEMI, těžkou systolickou dysfunkci levé komory a již provedené CABG v minulosti. Pětiletá data navazují na předchozí studie, podle kterých po jednom roce nedosáhla FFR-PCI non-inferiority oproti CABG z hlediska kompozitu úmrtí ze všech příčin, cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a opakované revaskularizace. Primární sledovaný parametr po 5 letech zahrnoval pouze úmrtí ze všech příčin, CMP a IM. Data byla získána od 96 %, respektive 94 % z původních 1500 participantů a mezi oběma skupinami nebyl pozorován signifikantní rozdíl (16 % vs. 14 %; HR 1,16; 95% CI 0,89−1,52; p=0,27). Ve skupině po PCI ale byl častější izolovaný výskyt IM (8 % vs. 5 %, HR 1,57) a opakované revaskularizace (16 % vs. 8 %; HR 2,02). Úmrtí ze všech příčin a CMP se po uplynutí pětiletého období vyskytovaly srovnatelně.
Studie FAME 3 přinesla srovnání CABG s PCI provedenou moderními postupy s využitím FFR a nové generace stentu, obojí s optimalizovanou farmakoterapií. CABG strategie se jevila jako superiorní už po roce sledování a tento rozdíl sice dlouhodobě přetrval, v čase se ale neprohluboval. Tím se data liší od předchozích závěrů ze studií SYNTAX a FREEDOM, ve kterých s délkou sledování profit pacientů z chirurgického zákroku stoupal. V FAME 3 byl také během pětiletého období zaznamenán obecně nižší výskyt všech příhod a rozdíl mezi oběma skupinami byl méně výrazný. Autoři tak shrnuli, že statisticky lepší výsledky CABG nemusí být u některých pacientů vyváženy výrazně vyšší zátěží a riziky časných komplikací, která jsou s chirurgickým zákrokem spojená, a i přístup s FFR PCI přináší dlouhodobě uspokojivý efekt. Naopak praktickou nevýhodou FFR PCI je, že častěji vyžaduje provedení revaskularizace. Velmi důležité je tak individualizované rozhodnutí kardiovaskulárního týmu, a to nejenom na základě konkrétních anatomických a klinických parametrů, ale také na základě preference pacienta.
Zdroj: FEARON, William F; ZIMMERMANN, Frederik M; DING, Victoria Y; TAKAHASHI, Kuniaki; PIROTH, Zsolt et al. Outcomes after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting (FAME 3): 5-year follow-up of a multicentre, open-label, randomised trial. Online. The Lancet. 2025, roč. 405, č. 10488, s. 1481-1490. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00505-7. [cit. 2025-06-18].
Antiagregační léčba po perkutánní koronární intervenci s implantací stentu se opírá o variabilně dlouhé podávání duální antiagregační terapie (DAPT), následované monoterapií. Ve studii SMART-CHOICE 3 bylo po ukončení standardně dlouhé DAPT porovnáváno zajištění klopidogrelem (75 mg jednou denně), s dosud standardním aspirinem (100 mg jednou denně). Práce zařadila celkem 5506 nemocných s vysokým rizikem nebo přímo rekurencí ischemických příhod (opakování ischemické příhody před zařazením, diabetes mellitus, komplexní koronární léze) a od PCI uplynul do randomizace medián 17,5 měsíce. Události primárního sledovaného parametru zahrnovaly kompozit úmrtí ze všech příčin, IM a CMP a nastaly během mediánu sledování 2,3 roku u 4,4 % na klopidogrelu a 6,6 % na aspirinu (HR 0,71; 95% CI 0,54–0,93; p=0,013). Během tří let zemřelo statisticky srovnatelných 2,4 % vs. 4,0 % a CMP nastala u 1,3 % vs. 1,3 %, méně častý byl ale v klopidogrelové skupině izolovaný IM (1 % vs. 2,2 %). Riziko krvácení bylo v obou skupinách během tří let srovnatelné (3,0 % vs. 3,0 %) a klopidogrel nebyl zatížen závažnějšími nežádoucími účinky.
Dlouhodobá klopidogrelová monoterapie po PCI snižovala oproti aspirinu především riziko IM, bezpečnostní profil byl podobný. Toto zjištění je v souladu s předchozí evidencí, především z práce HOST-EXAM. Studie SMART-CHOICE 3 ale zařadila oproti HOST-EXAM výrazně rizikovější skupinu z hlediska ischemických příhod, jednalo se o pacienty s rekurencí příhody nebo se závažným rizikovým faktorem. Právě tito rizikovější pacienti by mohli být kandidáty pro nahrazení aspirinu klopidogrelem. Lepší efekt klopidogrelu si autoři vysvětlují účinkem přes inhibici P2Y12 receptoru, který je centrálním mediátorem hemostatické odpovědi a jeho signalizace potencuje amplifikaci aktivity destiček pomocí tromboxanu A a dalších látek. Určitý vliv může mít také protizánětlivé působení cestou redukce aktivity leukocytů a interakcí mezi bílými krvinkami a destičkami.
Zdroj: CHOI, Ki Hong; PARK, Yong Hwan; LEE, Jong-Young; JEONG, Jin-Ok; KIM, Chan Joon et al. Efficacy and safety of clopidogrel versus aspirin monotherapy in patients at high risk of subsequent cardiovascular event after percutaneous coronary intervention (SMART-CHOICE 3): a randomised, open-label, multicentre trial. Online. The Lancet. 2025, roč. 405, č. 10486, s. 1252-1263. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00449-0. [cit. 2025-06-18].
Optimalizace koncentrace LDL-cholesterolu (LDL-C) patří mezi hlavní opatření sekundární prevence po infarktu myokardu. Léčbou první linie jsou statiny ve vysokých dávkách, ale na monoterapii více než 80 % pacientů nedosahuje stanovených cílových hodnot LDL-C. Dle současných doporučení pak přidáváme do kombinace ezetimib. Skupina švédských autorů hodnotila u pacientů dosud neléčených hypolipidemiky po IM nasazení časné kombinace statinu a ezetimibu (ezetimib přidán ke statinu v čase méně než 12 týdnů od propuštění) s postupným přístupem, tj s eskalací mezi 13. týdnem a 16. měsícem od dimise, respektive s prostou monoterapií. V této registrové práci bylo vyhledáno celkem 35 826 pacientů, časnou kombinaci dostalo 16,9 % z nich, u 18,1 % byl ezetimib nasazen později a 65,0 % dostávalo jen statiny. Během mediánu 3,96 roku nastaly události MACE u 2570 pacientů a došlo k 440 kardiovaskulárním úmrtím. Pacienti na časné kombinační léčbě dosáhli častěji cílové hodnoty LDL-C pod 1,4 mmol/l, což se promítlo do jejich prognózy. Roční incidence MACE byla v jednotlivých skupinách 1,79 (časná), 2,58 (pozdní) a 4,03 (bez ezetimibu) na 100 pacientských roků. Časná kombinační léčba snižovala konzistentně v ročním, dvouletém i tříletém období jak riziko událostí MACE, tak kardiovaskulární mortalitu.
Přístup s postupnou eskalací je tak suboptimální ve stavu, kdy u naprosté většiny pacientů monoterapie nepřináší dostatečný efekt. Ezetimib přitom snižuje koncentraci LDL-C o asi 20-25 %. Výzkumníci proto v souladu s pozičními dokumenty ESC pragmaticky navrhují po IM již nasazení léčebné kombinace podobně, jak je tomu například v léčbě hypertenze. To je o to důležitější, že při postupné strategii v reálné klinické praxi k eskalaci často nedojde. Z dat z registru SWEDEHEART vyplývá, že na monoterapii zůstaly asi dvě třetiny pacientů a jejich prognóza byla výrazně horší oproti kombinačním skupinám. Nasazení kombinační terapie s časnou redukcí LDL-C mohlo přispívat ke změnám morfologie aterosklerotického plátu a jejich stabilizaci. Další strategií, která by mohla být hodnocena do budoucna, je časné nasazení inhibitorů PCSK9 a dalších moderních hypolipidemik.
Zdroj: LEOSDOTTIR, Margret; SCHUBERT, Jessica; BRANDTS, Julia; GUSTAFSSON, Stefan; CARS, Thomas et al. Early Ezetimibe Initiation After Myocardial Infarction Protects Against Later Cardiovascular Outcomes in the SWEDEHEART Registry. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, roč. 85, č. 15, s. 1550-1564. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.02.007. [cit. 2025-06-18].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
