Komorové arytmie jsou poruchy rytmu pocházející ze svaloviny srdečních komor. Mohou postihovat zcela zdravé jedince, ale mnohem častěji se vyskytují u pacientů se srdečním onemocněním. V takových případech mohou ohrožovat na životě. Většina těchto srdečních onemocnění má v komorové svalovině přítomnu jizevnatou tkáň (například jizvu po infarktu myokardu, jizvy po operaci vrozených srdečních vad atd.). Jizevnatá tkáň zpomaluje vedení elektrických vzruchů a za určitých okolností v ní může vzniknout komorová arytmie kroužením elektrického vzruchu kolem dokola. Někdy provázejí život ohrožující arytmie genetické poruchy, kdy dochází k vadnému fungování iontových kanálů, které zajišťují správné šíření elektrických vzruchů v srdci a v rizikových situacích mohou vést ke vzniku komorových arytmií. V neposlední řadě mohou vznikat život ohrožující arytmie při akutní ischémii (neprokrvení) myokardu, například při akutním infarktu myokardu. To je častý mechanismus fibrilace komor, která je bez přerušení neslučitelná se životem. Pokud fibrilují srdeční komory, přestane srdce prakticky úplně čerpat krev a dochází k srdeční zástavě. Na druhé straně spektra komorových arytmií jsou tzv. extrasystoly z komorové svaloviny, což jsou izolované stahy, které přicházejí dříve než normální elektrický vzruch. Ty samy o sobě nejsou nebezpečné, ale v určitých případech mohou spustit komorovou tachykardii. Jsou často vnímány velmi nepříjemně jako přeskakování srdce.
Relativně častým příznakem je tzv. palpitace neboli nepříjemně vnímaná srdeční akce. Někdy může jít o pocit přeskakování srdce, jindy o náhlé rozbušení srdce v klidu, případně pacient pozoruje zcela nepravidelnou srdeční činnost. V takových případech je vhodné si nahmatat prsty puls nad tepnou na zápěstí nebo na krku a spočítat tepovou frekvenci (například počet tepů za 15 vteřin a vynásobit 4). Dále je vhodné zjistit, zda je puls pravidelný nebo nepravidelný. Taková informace pomůže lékaři v stanovení správné diagnózy.
Dalším příznakem bývá dušnost, nevýkonnost, točení hlavy. Jindy může dojít k přechodné ztrátě vědomí (synkopě). U některých pacientů může déletrvající komorová tachykardie způsobit těžké srdeční selhání až kardiogenní šok. Při fibrilaci komor dochází k oběhové zástavě, kdy postižený ztratí vědomí, nemá hmatný puls na velkých tepnách a přestane dýchat. Bez kardiopulmonální resuscitace umírá náhlou smrtí.
Podle trvání může jít o jednotlivé nadbytečné stahy (tzv. extrasystoly), které jsou často vnímány jako přeskakování srdce. Dále se mohou vyskytovat běhy komorové tachykardie, která sama končí do 30 vteřin – tehdy hovoříme o nesetrvalé komorové arytmii. Komorová tachykardie může trvat hodiny i dny. V takovém případě jde o setrvalou nebo incesantní komorovou tachykardii.
Podle EKG obrazu rozlišujeme extrasystoly (jednotlivé předčasné stahy), monomorfní tachykardie (které mají stejný tvar komplexů), polymorfní tachykardie (tvar se neustále mění) a fibrilaci komor (zcela neorganizovaná rychlá aktivita komor, která vede k oběhové zástavě, protože srdce není schopno čerpat krev).
Podle mechanismu vzniku rozlišujeme arytmie fokální (pocházejí z jednoho ohraničeného místa, které vydává rychlé vzruchy a terorizuje zbytek srdce) nebo reentry (elektrický vzruch krouží kolem dokola po různě velkém okruhu, většinou v jizevnaté tkáni). Fokální arytmie jsou častější u zdravých jedinců a lze je odstranit zničením ložiska katetrizační ablací. Arytmie typu reentry postihují většinou nemocné a katetrizační ablace může někdy zachránit život. Omezuje jistě výskyt komorových tachykardií. Většina nemocných je však zajištěna proti náhlé smrti implantací kardioverteru-defibrilátoru (viz níže).
Nejdůležitější pro pacienta je zjištění, zda jej konkrétní komorová arytmie ohrožuje na životě (ať už bezprostředně, nebo potenciálně). Míru nebezpečí komorové arytmie posuzuje tzv. prognostická klasifikace komorových arytmií. To vyžaduje vyšetření odborníkem.
Pro diagnózu arytmií je vždy klíčový EKG záznam. Pro základní orientaci stačí i jeden svod EKG, čehož se využívá v malých záznamnících EKG, nebo dokonce v chytrých hodinkách. Nicméně optimální je natočit 12svodové EKG, neboť na záznamu jednoho kanálu z monitoru nemusí být vidět některé detaily. Tam, kde není diagnóza jasná z aktuálního EKG záznamu, lze použít tzv. holterovský záznam EKG, kde se zaznamenává omezený počet kanálů EKG po dobu jednoho až několika dní. Problémem je, že mnoho tachyarytmií může mít pouze přechodný charakter. V takových případech nám pomáhají tzv. epizodní záznamníky, které má buď pacient nalepeny na hrudníku, nebo si je přikládá na hrudník (případně si na záznamník přitiskne prsty). V dnešní době stále více pacientů používá k zachycení arytmií i chytré hodinky. Při podezření na závažné arytmie s řídkým výskytem lze naimplantovat do podkoží miniaturní záznamník, který může snímat EKG po dobu 2–3 let. Arytmie lze také zaznamenat v přístrojích, jako jsou kardiostimulátory nebo kardiovertery-defibrilátory.
Ke stanovení přesné diagnózy arytmie se někdy používá elektrofyziologické vyšetření. Jde o invazivní vyšetření, kdy se do srdce z třísla zavede cévami několik elektrodových katétrů (ohebné hadičky s elektrodami na konci, které snímají elektrické signály z konkrétního místa a současně dovolí z těchto elektrod různé části srdce stimulovat) a současně se nahrávají na záznamovém zařízení elektrogramy z míst, kde jsou zavedeny. Tak lze ověřit vedení vzruchů a programovanou stimulací spustit tachyarytmie, zejména typu reentry. Jindy lze arytmie vyprovokovat infuzí s izoprenalinem, který napodobuje situaci jako při tělesné zátěži. Kombinací stimulace a záznamu signálů se stanoví přesná diagnóza. Pokud vznikne rychlá komorová tachykardie nebo fibrilace komor, je možno ji okamžitě přerušit krátkodobým uspáním pacienta a výbojem elektrického proudu z defibrilátoru.
V naprosté většině případů následuje po vyšetření ihned tzv. katetrizační ablace – odstranění arytmie pomocí speciálních katétrů. Její náročnost a úspěšnost se liší podle toho, o jakou arytmii jde. Nejjednodušší je obvykle odstranění komorových extrasystol nebo fokální komorové tachykardie. Pomocí katétrů se hledá místo původu, která se poté zničí spálením, zmražením nebo krátkými elektrickými výboji (elektroporace). Úspěšnost je velmi vysoká a často se blíží 100 %. V případě, kdy arytmie pochází z jizevnaté tkáně, záleží složitost a úspěšnost na rozsahu a povaze této tkáně. Rozsáhlá jizva po infarktu myokardu může být zodpovědná za 5–6 různých typů komorové tachykardie a ovlivnění celé jizvy může trvat i hodiny. Nejsložitější je situace u různých kardiomyopatií, kde je jizevnatá tkáň rozptýlena v celé stěně levé nebo pravé komory. Tam je často nutno provádět ablaci i na povrchu srdce (po napíchnutí osrdečníku, ve kterém je srdce uloženo). V případech, kdy nelze arytmii odstranit katétry, je možné postiženou oblast srdce ozářit speciálním zářičem (podobně jako nádory). Jindy lze postiženou oblast ovlivnit vpravením koncentrovaného alkoholu do vybrané srdeční žíly nebo tepny.
Pojem elektrická (arytmická) bouře označuje tři a více epizody komorové arytmie, která vyžaduje léčbu, za 24 hodin. Jde o život ohrožující stav, který je důvodem k okamžité hospitalizaci. Při ní je potřeba pátrat po odstranitelných příčinách, jako je nedostatek draslíku, ischémie myokardu, léky s nežádoucím účinkem, který vyvolává arytmie.
V druhé fázi je potřeba posoudit podle charakteru arytmie co nejoptimálnější léčbu. Ta zahrnuje opich hvězdnatého ganglia na krku (které inervuje část srdce), podávání léků, uvedení pacienta do umělého spánku a případně i zavedení mechanické srdeční podpory jako je mimotělní membránová oxygenace (ECMO), která nahrazuje částečně srdce a plíce. Katetrizační ablace bývá velmi účinná a měla by být indikována co nejdříve. Protože jde o vysoce odbornou činnost, bývají pacienti koncentrováni ve specializovaných centrech. V případě, že je arytmie spouštěna ischémií, je namístě provedení koronární angiografie a zprůchodnění postižené tepny (angioplastikou nebo operací).
Ano, existuje skupina léků, které se nazývají antiarytmika. Ty mohou potlačit vznik arytmií nebo je přerušit. Úspěšnost takové léčby se liší podle konkrétních arytmií a konkrétních pacientů. U komorových arytmií postihujících zcela zdravé jedince je mnohem výhodnější provést katetrizační ablaci. U pacientů se srdečním onemocněním, nebo dokonce s pokročilým srdečním selháním je léků, které lze dávat bezpečně, velmi málo a mají často nežádoucí účinky. Mohou však arytmii potlačit nebo snížit riziko jejího opakování. Podle našich zkušeností je však poté nejlépe provést katetrizační ablaci, která dokáže upravit oblast jizvy, aby z ní arytmie nevznikaly.
Další možností je implantace kardioverteru-defibrilátoru. Více o zařízení zde.
