Newsletter 2. 2024

Chlopenní vada na protéze v mitrální pozici – jaký je optimální postup – chirurgie či katetrizační náhrada?

Pacienty po chirurgické náhradě mitrální chlopně s její následnou vadou, ať již stenózou či regurgitací, sledovala skupina vědců z USA. Ve studii srovnávali chirurgickou reoperaci s katetrizační náhradou. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 4293 pacientů starších 65 let, reoperace byla provedena u 64 %, katetrizační náhradu podstoupilo 36 %. Ve sledovaných kohortách byla tříletá incidence události primárního sledovaného parametru MACE (úmrtí ze všech příčin, rehospitalizace pro srdeční selhání, cévní mozková příhoda nebo reintervence) statisticky srovnatelná (upravené hazard ratio [aHR] 0,92; 95% konfidenční interval [CI] 0,80-1,04; p=0,2). Katetrizační náhrada byla sice krátkodobě spojena s nižším rizikem MACE (aHR 0,75 během prvních 6 měsíců od intervence), po uplynutí této doby bylo ale riziko naopak vyšší, než u reoperovaných pacientů (aHR 1,28). Riziko událostí MACE klesalo v reoperované skupině s množstvím provedených výkonů v rámci centra, pro katetrizační řešení tato závislost pozorována nebyla. V řadě menších center ale bylo prováděno jen chirurgické řešení a vysoké objemy katetrizací se týkaly jen malého množství zapojených institucí.

Oba přístupy se sice na populační úrovni jevily jako střednědobě rovnocenné, na úrovni jednotlivých pacientů je nutné volit léčbu individuálně dle konkrétního klinického stavu. Katetrizační přístup byl zatížen menším rizikem krátkodobých komplikací, naopak po uplynutí šesti měsíců riziko událostí MACE stoupalo. Pacienti s katetrizačně ošetřenou chlopní častěji trpěli na residuální mitrální regurgitaci a stenózu, respektive vyšší transvalvulární gradient. Pro pacienty s delší předpokládanou dobou dožití, kteří vykazují nižší perioperační riziko, by tak mohla být reoperace výhodnější. Její provedení je ale technicky náročné a úspěšnost stoupala s množstvím provedených výkonů. Autoři zároveň upozornili, že při reoperacích bylo časté současné ošetření trikuspidální chlopně, což mohlo mít vliv na dlouhodobou prognózu. Limitací práce je její observační design, do budoucna bude třeba provést randomizovanou klinickou studii.

Zdroj: UEYAMA, Hiroki A.; MIYAMOTO, Yoshihisa; WATANABE, Atsuyuki; GOTANDA, Hiroshi; LERAKIS, Stamatios et al. Cardiac Reoperation or Transcatheter Mitral Valve Replacement for Patients With Failed Mitral Prostheses. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 83, č. 2, s. 317-330. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.10.014. [cit. 2024-01-13].

STOPDAPT-2: Krátká DAPT následovaná clopidogrelem je po PCI přinejmenším stejně výhodná jako roční DAPT s dlouhodobým zajištěním aspirinem

Antiagregační léčba po perkutánní koronární intervenci (PCI) prochází neustálou optimalizací, trendem je především zkracování duální protidestičkové léčby (DAPT). Dlouhodobé zajištění P2Y12 inhibitorem clopidogrelem po ukončení krátké měsíční DAPT (=clopidogrelová větev), ve srovnání s ročním podáváním DAPT, následovaném monoterapií aspirinem (=aspirinová větev) hodnotila randomizovaná studie japonských autorů. Celkem 3005 pacientů po PCI s aplikací kobalto-chromového lékového stentu s everolimem bylo sledováno po dobu pěti let, pro akutní koronární syndrom byla PCI provedena u 38,3 % z nich, u ostatních byla PCI provedena pro syndrom anginy pectoris. Antiagregace v clopidogrelové větvi se vůči aspirinové větvi ukázala jako non-inferiorní z hlediska události primárního sledovaného parametru složeného z kardiovaskulárního ukazatele (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu [IM], CMP a trombózy stentu) a ukazatele krvácení (TIMI závažné nebo nezávažné krvácení). Ty nastaly u 11,75 % vs. 13,57 % s tím, že po roce bylo adherentních 84,7 % pacientů z clopidogrelové a 75,9 % pacientů z aspirinové větve. Krátká DAPT následovaná clopidogrelem ale byla numericky výhodnější z hlediska izolovaného kardiovaskulárního ukazatele (8,61 % vs. 11,05 %; HR 0,77; p=0,03), izolovaný ukazatel krvácení byl srovnatelný.

Vzhledem k tomu, že protidestičková léčba po PCI je většinou celoživotní, je její dlouhodobá účinnost a bezpečnost klíčová. Dosud byl zlatým standardem pro chronické zajištění v této indikaci aspirin s tím, že data v minulosti byla pro clopidogrel do jisté míry rozporuplná, novější studie včetně HOST-EXAM ale potvrdily jeho superioritu ve střednědobém sledování. Na základě výsledků japonské práce se clopidogrel jeví jako výhodnější i v širším horizontu. Krátká DAPT následovaná monoterapií clopidogrelem po dobu pěti let byla totiž účinnější z hlediska prevence kardiovaskulárních příhod (zejména infarktu myokardu), původně pozorovaný benefit na krvácení se v dlouhodobém sledování s již všemi pacienty na jednoduché protidestičkové léčbě významně nelišil. Incidence krvácení v pětiletém sledování byla ovšem obecně nízká, zařazená populace nebyla v tomto smyslu příliš riziková. Nevýhodou chronického užívání aspirinu je především jeho negativní vliv na gastrointestinální trakt a častá nutnost současného užívání inhibitorů protonové pumpy (PPI). Právě PPI současně s aspirinem užívala v této práci většina pacientů z aspirinové větve (79 %), což může částečně vysvětlit nízkou frekvenci krvácení.

Zdroj: WATANABE, Hirotoshi; MORIMOTO, Takeshi; NATSUAKI, Masahiro; YAMAMOTO, Ko; OBAYASHI, Yuki et al. Clopidogrel vs Aspirin Monotherapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 83, č. 1, s. 17-31. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.10.013. [cit. 2024-01-13].

ORBITA-2: Řešení stabilní anginy pectoris – je PCI lepší než placebo výkon? Brilantní design konečně zodpověděl zásadní otázku.

Perkutánní koronární intervence (=PCI) se často provádí k úlevě symptomů při syndromu stabilní angíny pectoris. Otázkou je, zda má u pacientů se stabilní angínou pectoris bez antianginózní terapie PCI skutečně větší efekt na redukci symptomů než placebo, chcete-li předstíraný výkon. Této otázce se věnovala skupina vědců z UK v dvojitě zaslepené, randomizované, placebo-kontrolované studii. U celkem 301 nemocných s potvrzenou minimálně jednou stenózou koronárních tepen byla nejprve přerušena veškerá antianginózní medikace a následně byli po uplynutí dvou týdnů randomizováni buď k PCI, nebo k placebo zákroku. Primární sledovaný parametr bylo skóre symptomů anginy (zohledňující počet denních epizod, užití antianginózní medikace a klinické příhody) po 12 týdnech – jeho maximální možná výše, představující nejvyšší zátěž, byla 79 bodů. Ischémie byla u 80 % detekovaná jen v povodí jedné koronární tepny, u 17 % ve dvou povodích a u 2 % se jednalo o nemoc tří tepen, medián FFR (fractional flow reserve) dosáhl v celém souboru 0,63. Skóre symptomů anginy bylo po uplynutí 12 týdnů 2,9 ve skupině, které byla PCI skutečně provedena, ve srovnání s 5,6 ve placebo větvi (odds ratio [OR] 2,21; 95 % CO 1,41-3,47; p <0,001). Silné příznaky anginy pectoris v období po zákroku se vyskytly u jednoho pacienta z placebové větve, akutní koronární syndrom (AKS) proběhl během sledovaného období u 4 pacientů z PCI skupiny a 6 po placebo zákroku.

Úprava anginózního skóre byla způsobena především snížením denního počtu epizod a provedení PCI bylo spojeno s třikrát vyšší pravděpodobností úplného vymizení příznaků. Úleva od symptomů přetrvávala po celé sledované období. Odborná doporučení u pacientů se stabilní anginou v současné době akcentují zejména symptomatickou medikaci s postupným navyšováním, PCI má být provedena až po jejím selhání. V reálné klinické praxi je ale elektivní koronární intervence často zařazována častěji. Podle výsledků ORBITA-2 by tato strategie mohla být přinejmenším v krátkodobém horizontu výhodnější, zařazení nemocní užívali v mediánu pouze jedno farmakum. Zároveň vyhrazení provedení PCI jen pro ty, u kterých nemá medikace dostatečný efekt, může selektovat refrakterní pacienty, u kterých nemusí mít význam ani invazivní výkon. Ovšem stále přetrvávala skupina pacientů, u nichž antianginózní terapie, ani PCI, nevedla k vymizení obtíží. Předností práce bylo vysazení veškeré symptomatické medikace před provedením zákroku, studie tak srovnávala především vliv vlastní intervence.

Za zmínku stojí design práce, kdy kontrolní „placebová“ větev zahrnovala tzv. sham proceduru, kdy pacient podstoupil invazivní vyšetření s odhlučněním okolí (dostal sluchátka se zvukovou izolací) a to, zda byla nebo nebyla provedena PCI procedura, nebo jen měření FFR, byli tedy informováni jen přítomní na katetrizačním sále. Ostatní ošetřující personál již byl k intervenci zaslepen.

Zdroj: RAJKUMAR, Christopher A.; FOLEY, Michael J.; AHMED-JUSHUF, Fiyyaz; NOWBAR, Alexandra N.; SIMADER, Florentina A. et al. A Placebo-Controlled Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Stable Angina. Online. New England Journal of Medicine. 2023, roč. 389, č. 25, s. 2319-2330. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2310610. [cit. 2024-01-13].

ChaMP-CMD: Je měření koronární průtokové rezervy klíčem k identifikaci pacientů s anginou pectoris bez koronární obstrukce, kteří budou profitovat z antianginózní léčby?

V případě anginy pectoris bez obstrukce koronárních tepen (ANOCA, angina with no obstructive coronary disease) je management složitý. Vytipování pacientů, kteří by mohli profitovat z antianginózní terapie se věnovala studie, která nemocné stratifikovala na základě parametru CFR (coronary flow reserve). Všech 87 zařazených nemocných nejprve zaslepeně podstoupilo invazivní měření CFR, poté byli randomizováni ke čtyřtýdennímu podávání buď amlodipinu, nebo ranolazinu, následovala týdenní pauza a cross-over k dosud neužívanému léku. Vyhodnocení bylo provedeno po uplynutí dalších 4 týdnů, primárním sledovaným parametrem byla změna času, po který pacient cvičil na běžícím pásu do uvedení počátku příznaků, porovnán byl také Seattle Angina Questionnaire summary score (SAQ). Pacientům s CFR <2,5 bylo diagnostikováno mikrovaskulární onemocnění koronárních cév (CMD; n=57), pacienti s CFR> 2,5 sloužili jako referenční skupina (n=30). U pacientů s CMD prodlužoval jak amlodipin (o 82 s, p <0,001), tak ranolazin (o 68 s; p=0,005) čas na pásu signifikantně výrazněji než u kontrol. SAQ stouplo u pacientů s CMD ve srovnání s kontrolami signifikantně více po ranolazinu, při užívání amlodipinu rozdíl patrný nebyl. Ačkoliv byli CMD pacienti i kontroly vstupně fenotypicky srovnatelní, pacienti s CMD profitovali z antianginózní léčby více. Měření CFR by tak mohlo identifikovat vhodné kandidáty pro farmakologickou léčbu.

Kauzální vztah mezi podáváním medikace a klinickým účinkem u pacientů s nízkou CFR podporuje fakt, že během období s vysazenou medikací se efekt opět ztrácel. Vliv na čas na pásu byl dostatečně robustní, jako již klinicky relevantní se zpravidla uvádí prodloužení o alespoň půl minuty. Účinek byl zároveň konstantní bez ohledu na strukturální nebo funkční fenotyp CMD. Pacienti s porušenou CFR totiž vykazují ischemický substrát bez ohledu na minimální odpor mikrovaskulárního řečiště a obě skupiny mají i podobnou prognózu. CFR <2,5 je již z předchozí literatury známý jako prediktor ischemie myokardu a koronární perfuze. Naopak pacienti bez CMD z léčby příliš neprofitovali. V současné reálné klinické praxi většinou nebývá invazivní diagnostika provedena a pacienti jsou přinejmenším zprvu léčeni empiricky. Tento přístup ale podle autorů studie vede u části nemocných nejenom k expozici neúčinné medikaci s nežádoucími účinky s tím spojenými, ale také k oddálení detekce případných komorbidit s možností potenciální kauzální terapie.

Zdroj: SINHA, Aish; RAHMAN, Haseeb; DOUIRI, Abdel; DEMIR, Ozan M.; DE SILVA, Kalpa et al. ChaMP-CMD: A Phenotype-Blinded, Randomized Controlled, Cross-Over Trial. Online. Circulation. 2024, roč. 149, č. 1, s. 36-47. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066680. [cit. 2024-01-13].

Kumulativní dávka adrenalinu podaného během resuscitace OHCA s nedefibrilovatelným rytmem byla spojena s časnou kardiovaskulární mortalitou

Použití adrenalinu během kardiopulmonální resuscitace (KPR) při mimonemocniční srdeční zástavě (OHCA) je spojeno s možným zvýšením pravděpodobnosti dosažení návratu spontánní cirkulace (ROSC) a to zejména v případě, je-li úvodní rytmus nedefibrilovatelný. Jeho podávání je ale zatíženo určitou kontroverzí, podle řady dat naopak zhoršuje post-resuscitační syndrom (PRS) a nemusí zvyšovat dlouhodobou pravděpodobnost přežití s uspokojivým neurologickým výsledkem. Skupina francouzských autorů proto porovnávala kumulativní podanou dávku adrenalinu s mortalitou na jednotce intenzivní péče u 2792 dospělých pacientů, kteří během KPR pro OHCA ze všech příčin s úvodním nedefibrilovatelným rytmem dosáhli ROSC. Analyzována byla desetiletá data z registru SDEC. Propuštění z nemocnice se dožilo 8,7 % souboru, ostatní zemřeli z neurologických (44,2 %), kardiovaskulárních (35,9 %) nebo jiných příčin (11,2 %). Ti, u kterých byla příčina kardiovaskulární, obdrželi více adrenalinu, než pokud byla neurologická, nebo jiná (4,6 mg vs. 1,7 mg. vs. 3,5 mg; p <0,001). Podíl úmrtí z kardiovaskulárních příčin stoupal lineárně s podanou dávkou adrenalinu během KPR (17,7 % u pacientů bez podání adrenalinu, 62,5 % po podání více než 10 mg). Tento efekt přetrvával po provedení multivariační analýzy, kumulativní dávka adrenalinu byla s úmrtím z kardiovaskulárních příčin silně spojena i po korekci na délku KPR (adjusted OR 3,45 pro 1 mg adrenalinu, 12,25 pro 2-5 mg a 23,71 pro více než 5 mg, ve srovnání s 0 mg). U ostatních příčin úmrtí byla závislost slabší.

Vzhledem k designovým omezením této retrospektivní práce je do budoucna nutné provedení randomizovaných klinických studií, jako potenciálně rozumné se ale jeví zastropování maximální dávky adrenalinu během KPR. Zároveň by podání vysoké dávky adrenalinu mělo vést ke zvážení opatření vedoucích k prevenci a léčbě PRS, příkladem takových intervencí mohou být individualizované cíle tělesné teploty a krevního tlaku během poresuscitační péče. Adrenalin ve standardním dávkování v této indikaci pravděpodobně zvyšuje pravděpodobnost přežití do propuštění z nemocnice. Podle závěrů této studie ale vysoké a velmi vysoké dávky s lepším dlouhodobějším přežitím spojeny nejsou, byť se častěji daří dosáhnout ROSC. Jestli se ale jedná o kauzální vztah a vysoké dávky adrenalinu mají přímý negativní účinek, musí popsat další randomizované studie, několik z nich už je ve fázi náboru. Do budoucna by mohla být dávka adrenalinu v resuscitačních postupech zastropovaná.

Zdoj: JAVAUDIN, François; BOUGOUIN, Wulfran; FANET, Lucie; DIEHL, Jean-Luc; JOST, Daniel et al. Cumulative dose of epinephrine and mode of death after non-shockable out-of-hospital cardiac arrest: a registry-based study. Online. Critical Care. 2023, roč. 27, č. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-023-04776-0. [cit. 2024-01-13].

Intravenózní karboxymaltóza železa při HFrEF snižuje riziko hospitalizací pro srdeční selhání a z kardiovaskulárních příčin, mortalita zůstává stejná

Intravenózní podávání karboxymaltózy železa (FCM) anemickým pacientům se srdečním selháním je předmětem živé odborné debaty. Současná ESC doporučení ho se sílou IA doporučují u pacientů s jeho deficitem a s redukovanou (HFrEF), nebo mírně sníženou (HFmrEF) ejekční frakcí levé komory (LVEF) k symptomatické léčbě a zlepšení kvality života. Vliv FCM na klinické příhody nebyl až dosud potvrzen. V nové meta-analýze, hodnotící na úrovni jednotlivých pacientů (n=4501) data z celkem tří randomizovaných klinických studií, vedlo podávání FCM ke snížení ročního kompozitu všech hospitalizací z kardiovaskulárních příčin a kardiovaskulárních úmrtí (rate ratio [RR] 0,86; 95% CI 0,75–0,98; p=0,029), roční kompozit všech hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulárních úmrtí snížený nebyl, byť se pro snížení demonstroval nesignifikantní trend (RR 0,87; 95% CI 0,75-1,01; p=0,076). Z hlediska izolovaných komponent snižovalo podávání FCM hospitalizace, ale ne izolovanou mortalitu. FCM byla dobře tolerovaná a žádný signál pro významné nežádoucí účinky nebyl reportován.

Meta-analýza hodnotila data od heterogenních populací pacientů napříč kardiovaskulárním rizikem typickým pro nemocné s HFrEF a HFmrEF. Přesto se výsledky jevily konzistentní u různých prespecifikovaných podskupin, pozorovaný byl pouze nesignifikantní trend vyšší účinnosti u pacientů s ischemickou etiologií srdečního selhání. Naopak konzistentní byl efekt bez ohledu na vstupní koncentraci feritinu. Právě feritin a saturace transferinu (TSAT) patří mezi markery, které se etablovaly v doporučeních ESC k identifikaci pacientů s deficitem železa (koncentrace feritinu pod 100 ng/ml, nebo 100-300 ng/ml při současné TSAT <20 %), anémie může, ale nemusí být přítomna. Některá data ale naznačují, že by z intravenózní léčby FCM mohli profitovat všichni pacienti s nízkou TSAT bez ohledu na koncentraci feritinu. V souladu s tím v uvedené meta-analýze vykazovali pacienti s TSAT v nejnižším tercilu trend pro vyšší účinnost než v tercilu s nejvyšší TSAT. Zda by bylo vhodné opustit koncentraci feritinu jako markeru deficitu železa a k potvrzení indikace k podání FCM, bude předmětem dalšího výzkumu. Jasná není ani prahová hodnota TSAT a doplnit bude třeba také indikační kritéria pro zopakování podání FCM u již suplementovaných pacientů.

Zdroj: PONIKOWSKI, Piotr; MENTZ, Robert J; HERNANDEZ, Adrian F; BUTLER, Javed; KHAN, Muhammad Shahzeb et al. Efficacy of ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency: an individual patient data meta-analysis. Online. European Heart Journal. 2023, roč. 44, č. 48, s. 5077-5091. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad586. [cit. 2024-01-04].

Meta-analýza vztahu mezi denním počtem kroků a jeho vlivem na snížení kardiovaskulárních příhod a celkové mortality

Minimální a optimální denní počet kroků nebyl doposud stanoven. V uvedené meta-analýze zahrnující 12 studií s celkovým počtem 111 309 pacientů byla zkoumána asociace mezi počtem kroků a úmrtím ze všech příčin a kardiovaskulárních příhod v obecné populaci. Data byla analyzována metodou nejmenších čtverců a modelu náhodných efektů.

Signifikantní redukce byla pozorována již při 2 517 denních krocích pro celkovou mortalitu (adjusted HR [aHR]: 0.92; 95% CI: 0.84-0.999) a 2 735 denních krocích pro kardiovaskulární příhody (aHR: 0.89; 95% CI: 0.79-0.999) ve srovnání s referenčními 2 000 denními kroky. Další navýšení kroků za den vedlo k nelineárnímu snížení rizika úmrtí ze všech příčin a kardiovaskulárních příhod s optimálním počtem kroků 8 763 (aHR: 0.40; 95% CI: 0.38-0.43) a 7 126 kroků (aHR: 0.49; 95% CI: 0.45-0.55). Zvyšující se kadence kroků byla asociována s výraznějším poklesem rizika úmrtí ze všech příčin. Uvedená data nebyla závislá na pohlaví.

Zdroj: STENS, Niels A.; BAKKER, Esmée A.; MAÑAS, Asier; BUFFART, Laurien M.; ORTEGA, Francisco B. et al. Relationship of Daily Step Counts to All-Cause Mortality and Cardiovascular Events. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2023, roč. 82, č. 15, s. 1483-1494. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.07.029. [cit. 2023-10-20].

Vytvořeno s nezávislou podporou společností: