Funkční revaskularizace pomocí FFR a iFR přináší srovnatelné dlouhodobé výsledky
Moderním trendem provádění perkutánní koronární intervence je funkčně vedená revaskularizace, kdy je ischémie prokazována přímo za výkonu na základě tlakových poměrů v koronárním řečišti. Příkladem je metoda frakční průtokové rezervy (FFR), která vyžaduje zavedení speciálních vodičů za lézi a porovnání se středním tlakem v aortě za dynamického stavu farmakologicky navozené maximální hyperémie. Alternativou je klidový index iFR (Instaneous wave-free ratio), který posuzuje především diastolickou fázi tlakové křivky. Již v předchozí literatuře se iFR ukázala jako non-inferiorní vůči FFR ve schopnosti detekovat ischémii, dosud ale nebylo zřejmé, jaký to má vliv na klinické výsledky nemocných. Nově jsou k dispozici data z dlouhodobějšího pětiletého sledování multicentrické, otevřené studie iFR-SWEDEHEART, která obě metody porovnávala u nemocných s chronickými i akutními koronárními syndromy. Studie byla propojená s registrem SWEDEHEART, pacienti byli po randomizaci sledováni pomocí do něj zanesených dat.
Celkem 2037 pacientů bylo randomizováno k funkčně vedené revaskularizaci buď pomocí FFR, nebo iFR. Události kompozitního primárního sledovaného parametru celkové mortality, infarktu myokardu (IM) a neplánované revaskularizace se během pětiletého období vyskytly u statisticky srovnatelných 21,5 % pacientů po iFR a 19,9 % po FFR (hazard ratio [HR]: 1,09; 95 % konfidenční interval [CI]: 0,90-1,33). Statistická rozdílnost nebyla prokázána ani pro jednotlivé komponenty celkové mortality či nefatálního IM a neplánované revaskularizace. Výsledky byly konzistentní ve všech predefinovaných podskupinách a to včetně skupin pacientů, jak se stabilní anginou pectoris, tak s nestabilní anginou a NSTEMI. Limitací studie bylo, že vzhledem k sběru dat pomocí registru bylo prodělání IM zachyceno jen v případě, kdy byl pacient hospitalizován na kardiologii a propuštěn s příslušným kódem. Především u starších konzervativně léčených pacientů mohly být tyto příhody přehlédnuty. Naopak výhodou uvedeného systému je, že se žádný pacient ze sledování neztratil a metoda byla levnější a jednodušší ve srovnání s konvenčním sledováním.
Zdroj: GÖTBERG, Matthias, Karolina BERNTORP, Rebecca RYLANCE, et al. 5-Year Outcomes of PCI Guided by Measurement of Instantaneous Wave-Free Ratio Versus Fractional Flow Reserve. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2022, 79(10), 965-974 [cit. 2022-04-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2021.12.030
Nový alokační systém zkrátil čas do transplantace srdce u nemocných na mechanické podpoře oběhu, u některých pacientů tak ale znemožnil úpravu stavu i bez jejího provedení
Jednou z možností použití mechanické podpory oběhu (MCS) je přemostění k srdeční transplantaci. Úspěšnost těchto metod úzce souvisí s orgánovými alokačními podmínkami a tedy i délkou setrvání na MCS do transplantace. Ve Spojených státech nabízí alokační systém od roku 2018 akcelerovaný přístup k orgánům pro nejurgentnější případy na MCS, celkem jsou kandidáti rozděleni do šesti skupin dle urgence. Studie výzkumníků převážně z Columbia University se zaměřila na to, jak se po roce 2018 změnily výsledky nemocných na MCS.
Zhodnocena byla data od dospělých pacientů s kardiogenním šokem a MCS, kteří byli na čekací listinu zařazeni mezi léty 2010 a 2020. Celkem se jednalo o 688 osob připojených na veno-arteriální extrakorporální membránovou oxygenaci (VA-ECMO) nebo chirurgicky zavedenou biventrikulární srdeční pumpu (biVAD) - status 1 a o 2237 pacientů s intraaortální balónkovou kontrapulzací (IABP) nebo levostrannou srdeční pumpou (LVAD), zavedenou buď perkutánně, nebo chirurgicky - status 2. U pacientů z první skupiny se medián času na čekací listině signifikantně zkrátil z 31 na 5 dní, k transplantaci u nich došlo nově častěji (81,5 vs. 43,0 %), ale méně často došlo k odebrání z čekací listiny pro úpravu stavu i bez transplantace (1,5 vs 7,9 %). Čas na čekací listině se zkrátil i ve druhé skupině z 35 na 8 dní, k transplantaci došlo u 88,9 místo 64,9 %, ale úprava stavu bez transplantace se nově týkala jen naprostého minima nemocných (0,2 vs. 1,6 %).
Ačkoliv se k transplantaci nově přistoupilo u většiny pacientů na přemosťující MCS a pro naprostou většinu je zkrácení času do transplantace výrazně pozitivním trendem, autoři upozornili, že u malé části z nich by došlo k úpravě i bez zákroku. Tato úprava se ale vzhledem ke krátké době setrvání na čekací listině nemohla projevit. Do budoucna je tak třeba identifikovat klinické charakteristiky pro výběr těch, kteří by mohli z delšího času do provedení transplantace s potenciálem úpravy reverzibilního stavu na MCS profitovat. V rámci této práce se úprava bez transplantace týkala signifikantně častěji pacientů bez implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) a osob s nižšími tlaky v plicnici, které dle autorů slouží jako proxy kratší celkové délky trvání kardiomyopatie.
Zdroj: TOPKARA, Veli K., Gabriel T. SAYER, Kevin J. CLERKIN, et al. Recovery With Temporary Mechanical Circulatory Support While Waitlisted for Heart Transplantation. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2022, 79(9), 900-913 [cit. 2022-04-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2021.12.022
Přítomnost fibrózy myokardu na srdeční magnetické rezonanci je u osob s implantovaným CRT nebo ICD přístrojem prediktorem náhlé srdeční smrti
Britská prospektivní observační studie se zaměřila na použití magnetické rezonance srdce (cardiac magnetic resonance, CMR) ke zhodnocení přítomnosti fibrózy myokardu s cílem identifikace nemocných v riziku náhlé srdeční smrti či maligní komorové arytmie. Do analýzy bylo zařazeno celkem 700 osob s průměrným věkem 68 let. CMR byla provedena před implantací elektronického přístroje (cardiac implantable electronic device, CIED), zahrnující srdeční resynchronizační terapii (CRT, pacemaker i defibrilátor) a implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD). Fibróza byla hodnocena vizuálně a pomocí dedikovaného software kvantifikujícího celkovou fibrotickou masu a masu „šedé zóny“ (gray zone fibrosis, GZF), tzn. oblasti, kde je viabilní myokard protkán kolagenovými vlákny a která typicky představuje arytmogenní substrát.
Po dobu sledování (medián 6,93 let) náhlá srdeční smrt (primární endpoint) postihla 3,85 % pacientů. Sekundární endpoint (kompozit náhlé srdeční smrti, resuscitace pro srdeční zástavu, setrvalé komorové tachykardie, fibrilace komor či adekvátní terapie ICD) byl zaznamenán u 17,3 % sledovaných jedinců. Náhlá srdeční smrt se vyskytla výhradně u pacientů, u kterých byla přítomna fibróza při vizuálním hodnocení MRI (HR 26,3; 95 % CI: 3,7-3,337; negativní prediktivní hodnota při absenci 100 %) a vizuální hodnocení bylo spolehlivým prediktorem také pro riziko sekundárního endpointu (subdistribuční HR: 19,9; 95 % CI: 6,4-61,9; negativní prediktivní hodnota při absenci 98,6 %).
Ačkoliv počítačové hodnocení celkové fibrotické masy vedlo ke zpřesnění pouhého vizuálního hodnocení, silnějším prediktorem bylo softwarové hodnocení GZF. V nejzávažnějším riziku náhlé srdeční smrti byli účastníci, u kterých byla naměřena masa GZF nad 17 g (HR 44,6; 95 % CI: 6,12-5,685 ve srovnání s nepřítomností fibrózy vizuálně), analogicky u nich bylo vysoké i riziko výskytu kompozitního endpointu (subdistribuční HR 30,3; 95 % CI: 9,6-95,8). Samotné vizuální hodnocení rozsahu fibrózy nebylo dostatečné pro rozlišení osob ve středním a vysokém riziku. Hodnocení masy GZF pak vedlo k reklasifikaci rizika náhlé srdeční smrti u 39 % a sekundárního kompozitu u 50,2 % souboru. Na rozdíl od přítomnosti fibrózy na CMR nebyla ejekční frakce levé komory (LVEF) dobrým prediktorem rizika žádné z příhod.
Autoři tak shrnuli, že absence fibrózy při vizuálním hodnocení CMR spolehlivě vylučuje riziko náhlé srdeční smrti během mediánu sledování téměř sedmi let, počítačové kvantifikační algoritmy odhad rizika dále zpřesňují. U nemocných s indikací CIED by tak mohla být provedena srdeční MRI a přístroje se schopností defibrilace by byly zvoleny jen u těch, u kterých by byla přítomna fibróza. Upozorňují nicméně, že sledování bylo jen střednědobé a je možné, že v populaci nemocných bez defibrilátoru by bylo nutné zhodnocení rizika časem zopakovat. Kromě toho komentovali, že vzhledem k tomu, že LVEF nebyla prediktorem náhlé srdeční smrti, nelze spoléhat na snížení rizika maligní arytmie v případě, kdy se léčbou zdaří LVEF zlepšit.
Zdroj: LEYVA, Francisco, Abbasin ZEGARD, Osita OKAFOR, et al. Myocardial Fibrosis Predicts Ventricular Arrhythmias and Sudden Death After Cardiac Electronic Device Implantation. Journal of the American College of Cardiology [online]. 2022, 79(7), 665-678 [cit. 2022-04-28]. ISSN 07351097. Dostupné z: doi:10.1016/j.jacc.2021.11.050
Použití intraaortální balonkové kontrapulzace k unloadingu levé komory je u nemocných na veno-arteriálním ECMO pro refrakterní kardiogenní šok spojeno s nižší mortalitou
Akutní infarkt myokardu (AMI) komplikovaný kardiogenním šokem (CS) je závažný stav s velmi vysokou mortalitou. U pacientů s refrakterním CS se v poslední době čím dál častěji užívá veno-arteriální (VA) ECMO. Ačkoliv VA ECMO poskytuje účinnou mechanickou podporu oběhu, pro samotný myokard představuje značnou hemodynamickou zátěž. Při jeho použití se zvyšuje afterload, dochází k distenzi levé komory, poruše diastolického plnění a zhoršení koronární perfúze. Moderním trendem je odlehčení levé komory (tzv. unloading) s cílem redukovat negativní hemodynamické dopady VA ECMO, například za pomoci intraaortální balónkové kontrapulzace (IABP).
Skupina japonských autorů provedla analýzu dat z národního registru zdravotního pojištění z období 2012-2018, ve které srovnala výsledky nemocných s CS po AIM řešených kombinací VA ECMO a IABP s pacienty, kteří byli pouze na VA ECMO. Analyzována byla data celkem 3815 pacientů. IABP byla použita k unloadingu levé komory u 77,7 % z nich. Tito nemocní vykázali signifikantně nižší mortalitu za hospitalizace (adjusted odds ratio [aOR] 0,47; 95 % CI, 0,38–0,59), sedmidenní (aOR 0,41; 95 % CI, 0,33–0,51) i třicetidenní mortalitu (aOR 0,30; 95 % CI, 0,25–0,37). Rozdíl v přežití se začal projevovat již po několika dnech hospitalizace, což autoři přičítají právě zlepšení hemodynamických poměrů díky IABP. Ve skupině s kombinací VA ECMO a IABP nebyly zaznamenány častější krvácivé komplikace a použití IABP tak bylo hodnoceno relativně bezpečné.
Autoři rovněž krátce komentovali využití srdeční pumpy Impella ve stejné indikaci. Omezená dostupná data prokazují, že Impella v kombinaci s VA ECMO poskytuje výraznější hemodynamickou podporu než IABP. Její vysoká cena a nízká dostupnost v některých centrech dle autorů však nadále otevírá prostor pro využití IABP.
Zdroj: NISHI, Takeshi, Masanobu ISHII, Kenichi TSUJITA, et al. Outcomes of Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Plus Intra‐Aortic Balloon Pumping for Treatment of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Journal of the American Heart Association [online]. 2022, 11(7) [cit. 2022-04-28]. ISSN 2047-9980. Dostupné z: doi:10.1161/JAHA.121.023713
Použití “awake” ECMO u refrakterního kardiogenního šoku přináší lepší výsledky než u pacientů na umělé plicní ventilaci
VA-ECMO se v indikaci terapie refrakterního kardiogenního šoku dostává stále více do popředí. Metoda je však zatížena závažnými komplikacemi, z nichž významná část je podmíněna nutností invazivní mechanické plicní ventilace a s ní spojenou hlubokou sedací. Tým španělských a francouzských pracovníků se proto zaměřil na užití VA-ECMO u pacientů při vědomí, a to jak během kanylace, tak během samotného použití přístroje. Data byla získána retrospektivně z databáze, pacienti byli párováni dle jinak srovnatelných klinických charakteristik na základě tzv. propensity-score-matchingu. Jako “při vědomí - awake” byli označeni ti pacienti, u kterých byla umělá plicní ventilace použita po dobu kratší než 50 % času stráveného na VA-ECMO. Primárním výstupem byla zejména ventilátorová pneumonie, sekundární výstup pak představovala 60 denní a roční mortalita.
Celkem bylo zařazeno 231 nemocných. Skupina “awake” vykazovala signifikantně nižší incidenci ventilátorových pneumonií (35 % vs. 59 %, p = 0,017), méně častá byla i nutnost provedení tracheostomie, použití eliminačních metod a nižší byla také spotřeba antibiotik a sedativ. Tyto skutečnosti se odrazily také v redukované 60denní (20 % vs. 41 %, p= 0,018) a roční mortalitě (31 % vs. 54 %, p = 0,021). Mechanická invazivní ventilace během kanylace ECMO byla nezávislým negativním prediktorem 60denní mortality.
Zdroj: MONTERO, Santiago, Florent HUANG, Mercedes RIVAS-LASARTE, et al. Awake venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(6), 585-594 [cit. 2021-11-24]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuab018
Katetrizační výkon systémem MitraClip za použití mechanické srdeční podpory Impella u pacientů v kardiogenním šoku na podkladě akutní těžké mitrální regurgitace
Kardiogenní šok z důvodu akutní mitrální regurgitace je velmi závažným stavem, během kterého je jeho chirurgické řešení extrémně rizikové. Alternativní strategií by mohla být implantace perkutánní levostranné mechanické srdeční podpory Impella, následovaná hemodynamickou stabilizací pacienta a katetrizačním zavedením systému MitraClip. Právě tento přístup testovala skupina britských a belgických investigátorů. Vzhledem k nízké incidenci bylo do studie zařazeno pouze šest nemocných s plicním edémem na umělé plicní ventilaci, u kterých byl kontraindikován kardiochirurgický výkon. Jednalo se o kriticky nemocné v kardiogenním šoku, s průměrným EuroSCORE-II 39 %.
Vzhledem k těžce sníženému srdečnímu výdeji byla všem pacientům podána inotropika a zavedena Impella s průměrným průtokem 2,9 l/min, průměrná doba srdeční podpory dosáhla 9,7 dní. U žádného z pacientů se samotným zavedením Impelly nepodařilo odpojení od umělé plicní ventilace pro trvající plicní edém. U všech nemocných byla proto provedena katetrizační intervence mitrální chlopně systémem MitraClip s následnou regresí těžké MR na lehkou, díky které bylo možné odpojení z mechanické plicní ventilace. 30denní i 6měsíční přežívání dosáhlo 86 %, jeden pacient zemřel po výkonu na multiorgánové selhání, které bylo již vstupně přítomno. Dva pacienti byli během 6 měsíců opět hospitalizováni pro mírnou dekompenzaci srdečního selhání při fibrilaci síní. Oba byli zaléčeni pomocí diuretik a kontroly rytmu s uspokojivým výsledkem.
Zdroj: VANDENBRIELE, Christophe, Tim BALTHAZAR, James WILSON, et al. Left Impella®-device as bridge from cardiogenic shock with acute, severe mitral regurgitation to MitraClip®-procedure: a new option for critically ill patients. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care [online]. 2021, 10(4), 415-421 [cit. 2021-11-24]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuaa031
Vytvořeno s nezávislou podporou společností:
