Katetrizační ablace

Co je katetrizační ablace a jak se provádí?

Katetrizační ablace je intervenční výkon, jehož cílem je nalezení kritických míst zodpovědných za arytmii a jejich následné zničení pomocí aplikace energie. Touto energií může být:

  • radiofrekvenční energie (střídavý elektrický proud o frekvenci kolem 500 kHz),
  • pulsní elektrické pole (ultrakrátké specificky tvarované elektrické impulsy o napětí v řádu tisíců voltů),
  • hluboké zmražení tkáně (tzv. kryoenergie) a
  • laserová energie.

Tím se zabrání opakování arytmie a v řadě případů i nutnosti užívat léky proti poruchám srdečního rytmu (antiarytmik).

Vlastní výkon se provádí buď v celkové narkóze, nebo jen v místním umrtvení. Záleží na volbě typu energie, kterou se vlastní léčba provádí, a také na typu arytmie, jež je katetrizační ablací cílena. Při katetrizační ablaci se zavádějí srdeční cévky (tzv. katétry) vpichem do velkých žil v tříslech (nebo podle potřeby také pod klíční kostí anebo také do tepny v oblasti třísel nebo ruky). K tomu slouží speciální zaváděcí pouzdra (tzv. sheathy). Pak se katétry posouvají cévami až do srdečních dutin, kde se nejčastěji pod rentgenovou kontrolou umístí na různých místech v kontaktu se srdeční stěnou, a tak umožňují snímat speciálními elektrodami „místní" EKG přímo z ohraničených míst v srdci a také srdce stimulovat (elektrickými impulsy podněcovat k mechanickým stahům). Po nalezení místa zodpovědného za přítomnost arytmie se pak tzv. ablačním katétrem převádí na koncovou elektrodu příslušný typ energie, která zničí ohraničený okrsek srdeční tkáně o poloměru i hloubce do přibližně 5–8 milimetrů.

Jak se katétry v srdci navigují a kam se při vyšetření zavádějí?

Navigace katétrů je v srdci uskutečňována buď přímým zobrazením pod rentgenem (skiaskopická kontrola), nebo tzv. trojrozměrným zobrazováním, kdy je díky speciálním přístrojům (např. mapovací systémy Carto, EnSite, Affera, Rhythmia atd.) možno zobrazit zavedené katétry a cílové srdeční oddíly v trojrozměrném prostoru. Trojrozměrné mapovací systémy jsou nedílnou součástí moderní léčby srdečních arytmií a umožňují velice precizně a specificky správně lokalizovat arytmogenní substrát (ložisko) a s přesností na milimetry navigovat ablační i diagnostické katétry na cílová místa.

V některých případech je zapotřebí umístit katétr do levé síně nebo do levé srdeční komory. V přepážce mezi pravou a levou síní je okénko, jímž lze u některých jedinců prostrčit katétr volně do levé síně. U většiny jedinců je ale toto okénko překryto blankou, která je pro katétr neprostupná. Přístup lze pak zjednat jen pomocí dlouhé zaváděcí hadičky, do níž se zasune dlouhá jehla. Hadička s jehlou zatím skrytou uvnitř se přisune k přepážce, jehla se lehce vysune, propíchne přepážku, hadička se po ní přesune do levé síně a jehla se následně vytáhne. Hadičkou se do levé síně zavede potřebná cévka. Tomuto výkonu říkáme transseptální punkce (propíchnutí srdeční přepážky). Dnes se tento výkon bezpečně provádí pod ultrazvukovou kontrolou metodou tzv. intrakardiální echokardiografie, popř. jícnové echokardiografie. Při intrakardiální echokardiografii se tenká ultrazvuková sonda zavádí do srdce nejčastěji cestou femorálních žil z třísla. Při jícnové echokardiografii se ultrazvuková sonda tlustá asi jako ukazováček zavádí do jícnu, takový výkon je však prováděn většinou v celkové narkóze. V průběhu výkonu může být v některých případech nutné obnovení normálního srdečního rytmu elektrickým výbojem (elektrickou kardioverzí nebo defibrilací).

Ve speciálních případech, především při léčbě závažných komorových arytmií, je zapotřebí aplikovat energii také na povrch srdeční svaloviny. K tomuto účelu se pak musí provést tzv. suchá perikardiální punkce, kdy operatér tenkou jehlou zajistí přístup z oblasti pod mečíkem hrudní kosti do osrdečníku, a touto cestou pak na povrch srdce zavede příslušné katétry.

Jaká má být příprava před katetrizační ablací?

Pacienti jsou většinou přijati k hospitalizaci den dopředu anebo v časných ranních hodinách v den výkonu. Před výkonem je nezbytné alespoň 6–8 hodin nejíst, nepít a nekouřit. Obě třísla, popř. další oblasti předpokládaných vstupů pro katétry (např. zápěstí, oblast pod klíčkem, mečíkem apod.), jsou vyholena. V případě hustého ochlupení zad a hrudníku je nutno vyholit celá záda i hrudník, protože je nutné zajistit dobrý kontakt EKG elektrod s kůží. Ranní léky v den výkonu je potřeba zapít jen douškem vody, pokud lékař neurčí jinak. Léky pro potlačení arytmie je zapotřebí vysadit alespoň týden před výkonem, pokud lékař neurčí jinak. Z hlediska antikoagulační (protisrážlivé) léčby dnes většina pracovišť zaujala strategii provádění ablačních výkonů na nepřerušené antikoagulaci při léčbě warfarinem (mezinárodní normalizovaný poměr [INR] by se v době výkonu ale měl pohybovat mezi 2–3), resp. jen s přerušenou ranní dávkou léků v den výkonu, pokud užíváte léky ze skupiny tzv. nových antikoagulancií (Pradaxa, Eliquis, Xarelto, Lixiana, eventuálně jejich generické náhražky). Léky na ředění krve se tedy obecně před ablací nevysazují, pokud lékař neučí jinak.

Jaký je další průběh bezprostředně po provedení ablace?

Na většině pracovišť je požadováno, aby pacient z bezpečnostních důvodů přibližně 1–2 hodiny po výkonu nejedl a nepil. Tento interval může být po výkonech prováděných v celkové narkóze prodloužen. Většinou jsou všechna zaváděcí pouzdra (tzv. sheathy) z velkých žil v třísle vytažena na závěr výkonu již na katetrizačním sále a v místě vpichu je naložen speciální steh, který se odstraní následující den po výkonu. Někdy je však nutno vyčkat na odeznění účinku léku proti srážení krve (heparinu), teprve pak se mohou z třísel vytáhnout zaváděcí pouzdra. Každopádně je po výkonu velice důležité dodržovat klid na lůžku s kompresí třísla po dobu několika hodin podle rozhodnutí lékaře dle rozsahu jednotlivých ablačních výkonů.

Po některých katetrizačních ablacích (zejména po ablacích pro fibrilaci síní a síňové tachykardie) je nezbytné nadále užívat tabletovou léčbu na ředění krve (warfarin nebo léky ze skupiny tzv. nových antikoagulancií: např. Pradaxa, Eliquis, Xarelto, Lixiana, eventuálně jejich generické náhražky). To je v pooperačním období nesmírně důležité, neboť je vysoké riziko vytvoření krevní sraženiny a jejího možného uvolnění do krevního oběhu (riziko mozkové příhody). Léčbu warfarinem je nutno velice pečlivě monitorovat odběry krve (tomuto parametru říkáme INR nebo Quick) a dávkování tohoto léku individuálně určí lékař. Cílové hodnoty INR jsou 2–3. Při léčbě warfarinem musíte také zachovávat určité dietní zvyky (vyloučení určitých typů potravin). Při léčbě léky ze skupiny nových antikoagulancií (Pradaxa, Eliquis, Xarelto, Lixiana, eventuálně jejich generické náhražky) tato omezení odpadají.

Jsou po ablaci a propuštění z nemocnice nějaká omezení?

Omezení v obvyklém způsobu života či v pracovní schopnosti (nenastane-li některá z výše uvedených komplikací) nejsou po tomto výkonu běžná. Po dobu 5–7 dnů je vhodné zachovávat domácí klidový režim, aby se vpichy v tříslech kompletně zhojily. Po 7 dnech od nekomplikovaného výkonu a nejsou-li ve zdravotním stavu pacienta přítomny jiné limitace, jsou pacienti běžně uschopňováni.

Jaká je úspěšnost katetrizačních ablací?

Ideálním výsledkem katetrizační ablace je pochopitelně stav, kdy se arytmie odstraní a pacient už dále nemusí užívat léky na arytmie. Úspěchem je mnohdy i stav, kdy se výskyt arytmie výrazně sníží. Někdy je třeba přijmout skutečnost, že pacient k tomu, aby se cítil lépe, musí nadále užívat původní léky na arytmie. Jiná omezení v obvyklém způsobu života či v pracovní schopnosti (nenastane-li některá z výše uvedených komplikací) nejsou po tomto výkonu běžná.

Dlouhodobá úspěšnost ablací atrioventrikulární nodální tachykardie se pohybuje kolem 96–98 %, přídatných drah kolem 80–90 % v případě pravostranných drah a 96–98 % v případě levostranných drah. Úspěšnost ablace typického flutteru síní dosahuje 98–99 %. U síňových tachykardií je úspěšnost různá, v závislosti na typu, zdroji a genezi arytmie. Obecně lze počítat s více než 80–90% úspěšností.

Úspěšnost léčby fibrilace síní se dnes při použití energie pulsního elektrického pole a záchvatovité formě arytmie blíží 85 %. U forem „chronických" (tzv. perzistující a dlouhodobě perzistující fibrilace síní) je ale dlouhodobá úspěšnost ablace nižší (kolem 60–70 %). Opakováním zákroku lze ale úspěšnost významně zvýšit.

Úspěšnost ablace komorových extrasystol přesahuje 90 %, obzvláště jsou-li v typických a dostupných lokalizacích. Úspěšnost ablací komorových tachykardií u strukturálních srdečních onemocnění je dramaticky nižší a velmi záleží na typu postižení srdce (vlastní nemoci, která postihla srdeční sval) a rozsahu vlastního postižení srdce, lokalizaci zdroje arytmie, dostupnosti pro ablační léčbu a možnostech daného pracoviště. Pětileté přežívání bez arytmie po ablaci pro strukturální komorové arytmie (např. po infarktu myokardu) většinou nepřesahuje 50–70 %.

Možné komplikace katetrizačních ablací

V dnešní době je počet komplikací při prováděných katetrizačních ablacích ve zkušených centrech a zkušenými operatéry velmi nízký. Nicméně u žádného z ablačních výkonů nelze zcela zaručit, že k žádné komplikaci nedojde. Nejčastější komplikací po ablaci je vznik většího hematomu v místě vpichu a kanylace cév. Tyto modřiny obvykle do 2–3 zcela vymizejí. Výskyt závažných, život ohrožujících komplikací (mozková příhoda, poškození srdeční stěny a únik krve do osrdečníku – tzv. srdeční tamponáda, nutnost implantace kardiostimulátoru) je nižší než 1%.

Specifický postup u jednotlivých arytmií

Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT)

Podstatnou této arytmie je drobný krouživý vzruch kolem tzv. síňokomorového uzlu, který zajišťuje normální převod elektrické aktivity síní na srdeční komory. Operatér nalezne příslušné místo podle rentgenové polohy ablačního katétru a typického EKG signálu snímaného z tohoto katétru. Většinou stačí jedno či několik pálení v této oblasti, aby se arytmie přerušila a již znovu nevznikla. K tomu se používá typicky radiofrekvenční energie a výkon je prováděn výhradně v lokálním znecitlivění. Tento výkon je ale spjat s největším rizikem poškození síňokomorového převodu s nutností voperování trvalého kardiostimulátoru. K této komplikaci však dochází jen vzácně, tj. v méně než 1 % případů.

Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT), WPW syndrom

Výkon je velice podobný předchozímu. Podstatou této arytmie je přídatná dráha, která elektricky spojuje srdeční síně a komory, a vzruch tak má možnost putovat po dvou drahách – jednak přes přídatnou a jednak přes normální síňokomorové spojení. Cílem výkonu je přerušit elektrické vedení přídatnou drahou, která může být umístěna buď v pravém srdci (přibližně 30 % případů), nebo v levém srdci (přibližně 70 % případů). Levostranné dráhy vyžadují ke svému odstranění zavedení ablačního katétru do levé síně, a tedy tzv. transseptální punkci (viz výše). Výkon se provádí nejčastěji v místním znecitlivění a používá se při něm radiofrekvenční energie. Ve vzácných případech tzv. parahisálních drah je výkon také spjat s vyšším rizikem poškození síňokomorového uzlu, a tedy nutnosti voperování trvalého kardiostimulátoru podobně jako u předchozí zmíněné arytmie.

Typický flutter síní

Tato arytmie krouží v pravé síni kolem trojcípé chlopně. Cílovým místem u ablace typického flutteru síní je tzv. kavotrikuspidální můstek, tj. krátký, přibližně 2–3 cm dlouhý úsek svaloviny pravé síně mezi trojcípou chlopní a dolní dutou žílou. Výkon je prováděn v místním znecitlivění a používá se při něm nejčastěji radiofrekvenční energie. Ablace této arytmie je velice bezpečná.

Fibrilace síní

Nejčastějším cílovým místem u ablace fibrilace síní jsou plicní žíly ústící do levé síně nebo také duté žíly ústící do pravé síně, popř. drobná žíla zvaná koronární sinus ústící do pravé dolní síně. Kolem ústí plicní žíly (popř. kolem ústí jiných žil) se provádí série aplikací ablační energie, která přeruší elektrické spojení mezi svalovinou levé síně a svalovinou v plicní žíle. Tímto způsobem se elektricky odizoluje abnormální elektrická aktivita v plicní žíle, která dále nemůže fibrilaci síní spouštět. Dále se v levé (nebo pravé) síni provádí série jiných pálení (tzv. lineární léze), které vedou k vytvoření linií spojujících jednotlivé obkružující léze kolem plicních žil s dalšími strukturami, případně další pálení podle rozhodnutí lékaře. Nejčastěji se dnes při tomto výkonu používá energie pulsního elektrického pole a výkon je prováděn v celkové narkóze, nebo alespoň ve velmi hlubokém polospánku (odborně hovoříme o hluboké analgosedaci). Vždy je při výkonu prováděna transseptální punkce (viz výše) a také poměrně často bývá nutné obnovení normálního srdečního rytmu elektrickým výbojem (elektrickou kardioverzí) během výkonu nebo na jeho závěru.

Síňové tachykardie

Ablace pro síňové tachykardie je často velice podobná ablaci pro fibrilaci síní s tím rozdílem, že je při identifikaci mechanismu arytmie často používán systém trojrozměrného mapování, kdy automatizované nebo poloautomatizované algoritmy přístroje určí mechanismus arytmie, např. specifický okruh, kolem kterého se arytmie „otáčí", anebo jediné místo (tzv. fokus), odkud arytmie vychází a šíří se do celého srdce. Lékař pak na tomto základě navrhne odpovídající způsob léčby a zničí tkáň, která je do okruhu zapojena, popř. příslušný fokus. Nejčastěji se při tomto výkonu používá radiofrekvenční energie a energie pulsního elektrického pole. Poměrně často je při výkonu prováděna transseptální punkce, protože tyto arytmie většinou vycházejí z levé srdeční síně.

Komorové tachykardie, komorové extrasystoly a fibrilace komor

Cílovým místem u ablace komorových arytmií je buď jedno malé ložisko, které je odpovědné za vznik místní nepříslušné komorové aktivity, nebo jedno či více větších ložisek, která jsou odpovědná za vznik a kroužení elektrického vzruchu ve svalovině komor. Tato ložiska se většinou nacházejí v blízkosti jizev po prodělaném infarktu myokardu anebo v typických lokalizacích u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění (např. výtokové trakty obou srdečních komor). Nejčastěji se při tomto výkonu používá radiofrekvenční energie, vzácněji lze použít fokální ablaci pulsním elektrickým polem. Výkony lze provádět buď v místním znecitlivění, nebo v celkové narkóze.