INFINITY-SWEDEHEART: perkutánní koronární intervence pomocí bioadaptabilních implantátů
Perkutánní koronární intervence (PCI) dosavadními metodami sice zprůchodní koronární tepny, ale oblasti ošetřené stenty ztrácí přirozené fyziologické vlastnosti. Bioadaptory představují nová zařízení, která se nejprve chovají podobně jako konvenční stenty, nicméně po uplynutí přibližně 6 měsíců dojde k rozkladu jejich polymerových zámků a umožní se tak dynamická podpora tepny s cyklickou pulzatilitou a adaptivní remodelací. Srovnání bioadaptoru s moderními lékovými stenty (DES) přinesla multicentrická, jednoduše zaslepená, registrová, randomizovaná studie švédských autorů s non-inferiorním designem INFINITY-SWEDEHEART. Do studie bylo zařazeno celkem 2399 pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční nebo akutním koronárním syndromem (76,6 % souboru), kteří vyžadovali ošetření až tří nově vzniklých lézí pomocí PCI. Pacienti byli randomizováni buď k ošetření pomocí bioadaptorů DynamX, nebo pomocí zotarolimového DES. Události kompozitního primárního sledovaného end-pointu (tj. selhání cílové léze během 12 měsíců, kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktmyokardu na cílové tepně anebo revaskularizace cílové tepny z důvodu ischémie) nastaly u 2,4 % pacientů s bioadaptory vs. 2,8 % s DES (p pro non-inferioritu <0,0001). Při analýze od referenčního bodu 6 měsíců do 12 měsíců dosáhly Kaplan-Meierovy odhady selhání cílové léze 0,3 % v bioadaptorové skupině, ve srovnání s 1,7 % ve skupině s DES (hazard ratio [HR] 0,19; 95% konfidenční interval [CI] 0,06-0,65; p=0,0079), IM na cílové tepně 0,8 % vs. 2,5 % (HR 0,35; 95% CI 0,16 - 0,79]; p=0,011) a selhání cílové léze v podskupině pacientů s AKS 0,3 % vs. 1,8 % (HR 0,17; 95% CI 0,04-0,74; p=0,018). Bezpečnostní sledovaný parametr výskytu trombózy zařízení byl v obou skupinách srovnatelný (0,7 % vs. 0,5 %).
Bioadaptor tak byl během ročního sledování nejen non-inferiorní z hlediska primárního cílového ukazatele, ale také se demonstroval potenciál pro významný klinický benefit oproti DES po uplynutí 6měsíčního období. Ten podle autorů práce vychází zejména ze schopnosti zařízení obnovit hemodynamickou modulaci cévy pomocí dynamické opory. Neschopnost konvenčních stentů přiblížit se fyziologii tepny stojí za částí dlouhodobých komplikací a recidiv koronárních příhod. Zároveň strategie ošetření tepen bez dlouhodobého ponechání stentu (biodegradabilní stenty, lékové balonkové katetry) zatím spíše selhaly. Bioadaptory by do budoucna mohly být dobrou variantou, nicméně zatím jsou k dispozici jen střednědobá data. Další výsledky studie INFINITY-SWEDEHEART se očekávají po uplynutí pětiletého sledovacího období.
Zdroj: ERLINGE, David; ANDERSSON, Jonas; FRÖBERT, Ole; TÖRNERUD, Mattias; HAMID, Mehmet et al. Bioadaptor implant versus contemporary drug-eluting stent in percutaneous coronary interventions in Sweden (INFINITY-SWEDEHEART): a single-blind, non-inferiority, registry-based, randomised controlled trial. Online. The Lancet. 2024, roč. 404, č. 10464, s. 1750-1759. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02227-X. [cit. 2024-12-12].
TRISCEND II: Pacienti s těžkou trikuspidální regurgitací profitují z katetrizační náhrady
Těžká trikuspidální regurgitace je spojená se závažnými symptomy a zvýšenou mortalitou pacientů. Perkutánní katetrizační náhradu trikuspidální chlopně v kombinaci s farmakoterapií, ve srovnání s pouhou farmakoterapií, sledovala multicentrická studie TRISCEND II. Celkem 400 pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1. Hierarchický kompozitní primární sledovaný end-point zahrnoval úmrtí ze všech příčin, implantaci pravostranné srdeční podpory nebo transplantaci srdce, intervence na trojcípé chlopni v druhé době, hospitalizace pro srdeční selhání, vylepšení skóre kvality života KCCQ-OS (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire - Overall Score) o alespoň 10 bodů, zlepšení o alespoň jednu NYHA třídu a zlepšení v šestiminutovém testu chůze (6MWT) o alespoň 30 m.
Win ratio pro primární výsledek vzájemným porovnáním všech možných dvojic pacientů po ročním sledování dosáhlo 2,02 ve prospěch výměny chlopně (95% CI 1,56-2,62; p<0,001).Při analýze jednotlivých parametrů zaznamenali pacienti z intervenční větve častěji lepší výsledky z hlediska úmrtí ze všech příčin (výhra u 14,8 % vs. u 12,5 %, zbytek remízy), intervence na trojcípé chlopni v druhé době (u 3,2 % vs. 0,6 %), v úpravě KCCQ-OS (u 23,1 % vs. 6,0 %), NYHA třídy (u 10,2 % vs. 0,8 %) i 6MWT (u 1,1 % vs. 0,9 %). Naopak skupina bez intervence vykazovala méně hospitalizací pro srdeční selhání (u 9,7 % vs. 10,0 %). Studie ale nebyla pro detekci rozdílu v jednotlivých komponentách dostatečně robustní a tato data je třeba brát s rezervou. Závažné krvácení bylo v intervenované skupině častější, týkalo se 15,4 % pacientů, ve srovnání s 5,3 % (p=0,003), četnější byla také implantace trvalého kardiostimulátoru (17,4 % vs 2,3 %).
Katetrizační náhrada trikuspidální chlopně byla po roce sledování superiorní oproti prosté farmakoterapii, rozdíl byl patrný především v úpravě symptomů a kvality života. Zákrok byl u naprosté většiny pacientů úspěšný, redukce regurgitace na mírnou či žádnou se povedlo dosáhnout u 95,2 % intervenovaných pacientů. Redukce regurgitace byla následně vedla k reverzní remodelaci pravé komory. Nežádoucí účinky byly převážně periprocedurální, jednalo se o krvácení a nutnost implantace kardiostimulátoru. Zároveň nejvíce vítězství v rámci Win ratio zaznamenávali pacienti se vstupně nejvýznamnější regurgitací. Limitací studie je relativně malá kontrolní skupina vzhledem k randomizaci v poměru 2:1.
Zdroj: HAHN, Rebecca T.; MAKKAR, Raj; THOURANI, Vinod H.; MAKAR, Moody; SHARMA, Rahul P. et al. Transcatheter Valve Replacement in Severe Tricuspid Regurgitation. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2401918. [cit. 2024-12-12].
Nová data z EMPA-KIDNEY: ačkoliv pozitivní efekt empagliflozinu přetrvává až rok po jeho vysazení, dlouhodobá léčbaje pravděpodobněžádoucí
V původní studii EMPA-KIDNEY bylo během mediánu sledování dvou let prokázáno, že SGLT-2 inhibitor empagliflozin zlepšuje prognózu nemocných s chronickým onemocněním ledvin (CKD) z hlediska kompozitu progrese CKD (konečné stádium CKD, setrvalý pokles odhadované glomerulární filtrace (eGFR) pod 10 ml/min/1,73m2 nebo o alespoň 40 %, úmrtí z renálních příčin) a úmrtí z kardiovaskulárních příčin (13,1 % na empagliflozinu vs. 16,9 % na placebu; HR, 0,72; 95% CI, 0,64-0,82; p<0,001). Pacienti měli v době zařazení do studie eGFR mezi 20 a 45 ml/min/1,73m2, respektive mezi 45 a 90 ml/min/1,73m2 se současným poměrem albuminu ke kreatininu v moči alespoň 200. Po ukončení hlavního sledovaného období bylo nemocným nabídnuto pokračovat ve dvouleté extenzi bez aktivní studijní medikace. Pacientům ale zároveň nebylo bráněno v užívání jakéhokoliv gliflozinu předepsaného běžnými ošetřujícími lékaři. Primární sledovaný parametr zůstal i v extenzi totožný. Pokračovat se rozhodlo 74 % z původních 6609 pacientů, externě dostávalo glifloziny 43 % z původní aktivní a 40 % z původní kontrolní větve. Během součtu základní studie a extenze nastaly události primárního sledovaného ukazatele u 26,2 % původně na empagliflozinu a 30,3 % původně na placebu (HR, 0,79; 95% CI, 0,72-0,87), izolovaná progrese CKD nastala u 23,5 % vs. 27,1 % a úmrtí z kardiovaskulárních příčin u 3,8 % vs. 4,9 %. Při hodnocení jen období po ukončení vlastní studie stouplo HR pro primární sledovaný ukazatel na 0,87 (95% CI, 0,76-0,99) a analýza ukázala, že rozdíl mezi jednotlivými větvemi se vytrácí asi rok od vysazení.
Předností studie EMPA-KIDNEY byla heterogenita zahrnuté populace, která dobře odráží reálnou populaci nemocných s CKD. Zařazeni byli pacienti s CKD hypertenzní a diabetické etiologie, stejně jako ti s primární glomerulonefritidou. Pacientivykazovali široké rozmezí albuminurie. Přestože v gliflozinech pokračovalo po ukončení vlastní studie přibližně stejné množství pacientů z obou větví, aktivní skupina vykazovala lepší střednědobé výsledky. Benefit byl ale patrný jen po dobu přibližně jednoho roku, zejména v prvním půlroce. Poté se rozdíl stíral, což naznačuje, že léčba glifloziny u pacientů s CKD by měla být spíše dlouhodobá. Navíc část časně pozorovaného přetrvávajícího benefitu mohla být způsobena vysazením empagliflozinu. Podávání gliflozinů totiž do jisté míry vede k paradoxnímu přechodnému mírnému snížení eGFR díky omezení patologické hyperfiltrace, následuje ale rychlá stabilizace. Po vysazení se hyperfiltrace může obnovit a eGFR mírně stoupá, nejedná se ovšem o žádoucí jev.
Zdroj: Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2409183. [cit. 2024-12-12].
Studie FIRE: kompletní revaskularizace řízená koronární fyziologií byla u starších pacientů s IM superiorní oproti ošetření pouze culprit léze bez ohledu na typ infarktu
U pacientů s infarktem myokardu s elevacemi ST-úseku (STEMI) je kompletní revaskularizace výhodnější než ošetření jen hlavní léze (culprit-only). Při infarktu myokardu bez elevací ST-úseku (NSTEMI) je situace méně zřejmá. Studie FIRE zařadila celkem 1445 starších pacientů s IM (509 se STEMI, 936 se NSTEMI) s onemocněním více tepen. Pacienti byli randomizováni buď ke kompletní revaskularizaci řízené koronární fyziologií, nebo k ošetření culprit-only. Primární sledovaný end-point představoval kompozit úmrtí ze všech příčin, IM, cévní mozkové příhody a revaskularizace během ročního období, dále byl hodnocen kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin a IM. Oba tyto parametry byly v celkové populaci signifikantně nižší po ošetření kompletní revaskularizací. Nově uveřejněná analýza se soustředila na zhodnocení optimální strategie v závislosti na typu infarktu. V podskupině pacientů se STEMI nastaly události primárního sledovaného parametru u 16,2 % kompletně revaskularizovaných ve srovnání s 21,1 % ze skupiny culprit-only (HR: 0,75; 95% CI: 0,50-1,13), v podskupině s NSTEMI se potom jednalo o 15,4 % vs. 20,9 % (HR: 0,71; 95% CI: 0,53-0,97).
Kompletní revaskularizace řízená koronární fyziologií tak přinášela konzistentní benefit napříč celým spektrem IM, a to jak z hlediska primárního sledovaného ukazatele, tak i kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin a IM. Zejména pro pacienty s NSTEMI dosud byla data ohledně optimální strategie omezená. Jedním z důvodů je, že při NSTEMI může být obtížné jasně culprit lézi určit, a to dle předchozí literatury,až v jedné třetině případů. Při designu studie s ošetřením jen domnělé ischemizující léze by tak u řady pacientů skutečná culprit léze zůstala nedotčena. Ve studii FIRE tak mohli být randomizováni jen ti pacienti, u kterých byla culprit léze z klinického a angiografického vyšetření jasně zřejmá. Autoři poté postulovali postup, kdy v případě, když je culprit léze jasná, je bez ohledu na typ infarktu výhodnější kompletní revaskularizace řízená koronární fyziologií. Pokud ale přetrvávají nejasnosti o tom, která léze je ischemizující, pak je vhodnější se fyziologií neřídit, protože stoupá riziko ponechání neošetřené culprit léze. Na místě je v těchto případech situaci více ozřejmit, například pomocí endovaskulárního ultrazvuku nebo optické koherenční tomografie.
Zdroj: COCCO, Marta; CAMPO, Gianluca; GUIDUCCI, Vincenzo; CASELLA, Gianni; CAVAZZA, Caterina et al. Complete vs Culprit-Only Revascularization in Older Patients With Myocardial Infarction With or Without ST-Segment Elevation. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 84, č. 20, s. 2014-2022. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.07.028. [cit. 2024-12-12].
Nová data z PARADIGM-HF – benefit sakubitril/valsartanu byl zachován i u pacientů, u kterých způsoboval hypotenzi
Rozvoj hypotenze je častou limitací kombinované léčby srdečního selhání. V post-hoc analýze studie PARADIGM-HF bylo hodnoceno, zda má přítomnost asymptomatické a symptomatické hypotenze vliv na výsledky pacientů. Celkem 8399 pacientů bylo randomizováno buď k sakubitril/valsartanu nebo k enalaprilu. Primární sledovaný ukazatel byl kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin a srdečního selhání. Alespoň jednou zaznamenaná pouze asymptomatická hypotenze se týkala 16,0 % souboru, 11,1 % trpělo na symptomatickou hypotenzi. Symptomatičtí pacienti byli obecně starší a měli více komorbidit. Asymptomatická skupina ale vykazovala nižší EF LK oproti symptomatickým. Přítomnost jakékoliv hypotenze byla spojená s vyšším rizikem všech sledovaných parametrů, efekt sakubitril/valsartanu oproti enalaprilu byl ale z hlediska redukce událostí primárního sledovaného ukazatele zachován: v podskupině bez jakékoliv hypotenze vedlo podávání sakubitril/valsartanu k HR 0,80 (95% CI: 0,72-0,89), u asymptomatické podskupiny k HR 0,87 (95% CI: 0,70-1,08) a u symptomatických pacientů k HR 0,51 (95% CI: 0,38-0,69).Jednalo se o statisticky konzistentní výsledek. Analogicky konzistentní byl i efekt sakubitril/valsartanu na kardiovaskulární a celkovou mortalitu bez závislosti na čase výskytu hypotenze. Mezi pacienty s asymptomatickou a symptomatickou hypotenzí došlo k vysazení studijní terapie méně často v sakubitril/valsartanové než v enalaprilové větvi.
Autoři práce předpokládali, že symptomatická a asymptomatická hypotenzní skupina budou podobné. Překvapila je nicméně značná heterogenita s tím, že asymptomatičtí nemocní zaznamenali dokonce nižší průměrný vstupní systolický krevní tlak (STK) 110,4 mmHg, ve srovnání s 115,8 mmHg u symptomatických. Podobný jev byl pozorován i v období hypotenzních epizod (průměrný STK 93,6 a 104,3 mmHg). Asymptomatická skupina byla obecně mladší než celý zbytek souboru, vykazovali nižší NYHA třídu a lepší výsledky ve skóre kvality života, a to i přes to, že měli nižší EF LK. Kromě toho se jich méně často týkaly komorbidity, především arteriální hypertenze a diabetes mellitus. Vzhledem k tomu, že asymptomatičtí pacienti nevykazovali žádné nežádoucí účinky hypotenze a léčba u nich byla konzistentně účinná jako u normotenzních, autoři doporučili v této skupině sakubitril/valsartan rutinně nevysazovat jen pro nízkou numerickou hodnotu STK. Překvapivý byl také trend pro robustnější relativní účinek sakubitril/valsartanu ve srovnání s enalaprilem v podskupině symptomatických hypotenzních pacientů.
Zdroj: MATSUMOTO, Shingo; SHEN, Li; HENDERSON, Alasdair D.; BÖHM, Michael; DESAI, Akshay S. et al. Asymptomatic vs Symptomatic Hypotension With Sacubitril/Valsartan in Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in PARADIGM-HF. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 84, č. 18, s. 1685-1700. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.08.012. [cit. 2024-12-13].
Landi-SEP: Landiolol ke kontrole srdeční frekvence u tachykardických pacientů se septickýmšokem
Přílišná tachykardie perzistující i po iniciálnímstadiu zaléčení septického šoku může narušit hemodynamiku a je spojena s horší prognózou. V multicentrické evropské studii s českou účastí Landi-SEP bylo hodnoceno, zda titrované podávání vysoce selektivního, ultraktrátce působícího beta-1 blokátoru landiololu může vést ke kontrole srdeční frekvence bez nutnosti navýšení potřeby vazopresorů. Celkem 196 pacientů bylo randomizováno buď k landiololu nad rámec standardní terapie, nebo ke standardní terapii. Kombinovaný primární sledovaný parametr (tj. odpověď srdeční frekvence na léčbu do rozmezí 80-94/min a její udržení během 24 hodin od zahájení terapie bez nutnosti navýšení vazopresorů) byl dosažen u signifikantně více nemocných na landiololu (39,3 % vs. 23,5 % kontrol; p=0,013). 28denní mortalita a nežádoucí účinky byly u obou skupin srovnatelné, stejně jako spotřeba vazopresorů. Mortalita vykázala nesignifikantněsnížený trend u nemocných s fibrilací síní, u pacientů se sinusovou tachykardií byl trend opačný. Studie ale mohla mít pro detekci rozdílu v mortalitě nedostatečnou statistickou sílu.
Podávání landiololu tak představovalo efektivní způsob managementu perzistentní tachykardie, účinek navíc přetrvával během 24hodinového období od zahájení terapie, a to bez signifikantního snížení nebo zvýšení krevního tlaku. Tyto výsledky byly pozorovány navzdory skutečnosti, že i pacienti v kontrolní větvi dostávali v 35,7 % případů během prvního dne antiarytmickou medikaci. Podávání landiololu pravděpodobně vedlo k redukci adrenergního stresu. Protokol nevyžadoval detailní hemodynamickou monitoraci nebo pokročilé sledování pomocí echokardiografie. Tyto metody by přitom mohly pomoci odlišit ty pacienty, u kterých již zvýšená srdeční frekvence neplní kompenzační funkci a kteří tak budou z jejího snížení více profitovat. Do budoucna tak bude třeba provést další studie, které se zaměří zejména na výběr ideálních kandidátů pro léčbu pomocí ultrakrátce působících betablokátorů a optimalizaci jejich titrace. Mohlo by se především jednat o pacienty se vstupní hyperkinetickou cirkulací (s EFLK>65 %) a/nebo s fibrilací síní, kteří v této studii z landiololu nejvíce profitovali.
Zdroj: REHBERG, Sebastian; FRANK, Sandra; ČERNÝ, Vladimír; CIHLÁŘ, Radek; BORGSTEDT, Rainer et al. Landiolol for heart rate control in patients with septic shock and persistent tachycardia. A multicenter randomized clinical trial (Landi-SEP). Online. Intensive Care Medicine. 2024, roč. 50, č. 10, s. 1622-1634. ISSN 0342-4642. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07587-1. [cit. 2024-12-13].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
