Hluboká žilní trombóza a akutní plicní embolie představují dvě konstituční nozologické jednotky tromboembolické nemoci. Jedná se o relativně časté onemocnění s velmi variabilním klinickým obrazem a představuje prognosticky velmi heterogenní klinickou entitu s potenciálním fatálním průběhem. Protože toto onemocnění v reálné klinické praxi probíhá od zcela asymptomatických forem až po fulminantně se manifestující kardiogenní šok nebo oběhovou zástavu s nutností resuscitace, jeho diagnóza, a tedy volba adekvátní terapie jsou klíčovými prvky managementu pacienta s cílem zlepšit jeho prognózu. Plicní embolieje závažné a život ohrožující onemocnění, při kterém dochází k obstrukci (ucpání) plicní tepny nebo některé z jejích větví nejčastěji krevní sraženinou (tzv. trombem). Nejčastěji se krevní sraženina vytvoří v hlubokých žilách dolních končetin, což se nazývá hluboká žilní trombóza. Sraženina se může za určitých okolností uvolnit a cestovat krevním oběhem až do plic, kde způsobí embolii.Kromě krevních sraženin může být plicní embolie vzácně způsobena i tukovými částicemi (které se uvolní při rozsáhlých úrazech), plodovou vodou (při porodu) či vzduchem (např. při potápění).
Žilní tromboembolismus, klinicky se prezentující jako hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie, je globálně třetím nejčastějším akutním kardiovaskulárním onemocněním za infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou. Výskyt plicní embolie v České republice se ročně pohybuje kolem 100 osob na 100 000 obyvatel, tzn., že ročně je v Česku plicní embolií postiženo asi 10 000 obyvatel. Průřezové studie ukazují, že výskyt žilního tromboembolismu je u osob ve věku 80 a více let téměř osmkrát vyšší než v páté dekádě života. Bohužel jen u 30–45 % zemřelých pacientů v důsledku plicní embolie je zvolena správná léčba, přibližně u 80 % jedinců s rizikovými faktory tromboembolie je toto onemocnění špatně diagnostikováno, a tedy neléčeno.
Existuje velké množství rizikových faktorů pro vznik plicní embolie, ať už environmentálních, či genetických.
Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku hluboké žilní trombózy a plicní embolie, řadíme zejména omezení hybnosti končetin (po operacích, úrazech nebo při dlouhém cestování), těhotenství, obezitu, kouření, hormonální antikoncepci a poruchy krevní srážlivosti. Velmi silným rizikovým faktorem akutní plicní embolie je přítomnost maligního onemocnění (diagnostikovaného, nebo dokonce skrytého).
Příznaky plicní embolie mohou být velmi různorodé a jejich závažnost závisí na velikosti krevní sraženiny a části postižené plicní tepny. Někdy má plicní embolie příznaky jen mírné (přibližně polovina všech jedinců s akutní plicní embolií), jindy se jedná o život ohrožující stav.
Nejčastějším příznakem plicní embolie je tedy náhle vzniklá nebo náhle zhoršená dušnost, tedy pocit nedostatku dechu. Mezi další příznaky patří bolesti na hrudi, kašel (někdy doprovázený vykašláváním krve), kolapsový stav vedoucí ke ztrátě vědomí. Hemodynamická nestabilita je méně častou, ale závažnou formou klinického projevu, protože signalizuje přítomnost centrální nebo rozsáhlé plicní embolie.
Diagnostika plicní embolie je založena na posouzení klinických příznaků, anamnézy, přítomnosti rizikových faktorů. Využívány jsou různé diagnostické metody jako laboratorní testy, EKG, ultrazvuk žil dolních končetin a echokardiografické vyšetření.
Provedení echokardiografického (ultrazvukového) vyšetření není nezbytně nutnou součástí rutinního diagnostického postupu u hemodynamicky stabilních pacientů s podezřením na plicní embolii, jeho provedení je však přínosné při diferenciální diagnostice akutní dušnosti. Toto je v kontrastu s diagnostickým postupem u pacientů s podezřením na vysoce rizikovou plicní embolii, kde absence echokardiografických známek přetížení pravé komory prakticky vylučuje diagnózu akutní plicní embolie jako příčinu hemodynamické nestability. Echokardiografie poskytuje naopak řadu prognosticky důležitých informací zejména u hemodynamicky stabilních jedinců s diagnostikovanou plicní embolií.
Finálně je diagnóza plicní embolie ve většině případů stanovena pomocí výpočetní tomografie – CT angiografie plicnice, která umožňuje přímo vizualizovat krevní sraženiny v plicní tepně. CT angiografie plicnice je v současné době považována za metodu zlatého standardu v diagnostice akutní plicní embolie. Kromě toho poskytuje prognostickou informaci, která je zohledněna ve volbě úrovně sledování vitálních funkcí v rámci hospitalizace pacienta. Nevýhodou je radiační zátěž spojená s vyšetřením výpočetní tomografií a nutnost aplikace, byť relativně malého množství jodové kontrastní látky (cca 50 ml), která je spojena s rizikem krátkodobě trvajícího negativního ovlivnění funkce ledvin a s možností alergické reakce.
Ve specifických případech může být k finálnímu stanovení diagnózy upřednostněna scintigrafie plic. Ventilačně-perfuzní scintigrafie plic je zavedenou diagnostickou metodou při podezření na plicní embolii. Vzhledem k nižší radiační zátěži a absenci zátěže kontrastní látkou je přednostně používána u ambulantních pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností PE a normálním rentgenovým snímkem hrudníku, dále u mladých pacientů (zejména žen), u těhotných žen, u pacientů s anamnézou anafylaktické reakce vyvolané kontrastní látkou a u pacientů se závažným selháním ledvin.
K posouzení rizika vzniku komplikací a nepřiznivého klinického průběhu plicní embolie v době diagnózy je používáno laboratorní stanovení tzv. srdečních markerů. Mezi tyto kardiomarkery se řadí zejména parametry určující míru poškození srdeční svalu (srdeční troponiny) a markery dilatace srdečních oddílů (natriuretické peptidy). Zvýšená plazmatická koncentrace srdečních troponinů při přijetí může být spojena s horší prognózou v akutní fázi plicní embolie. Naopak nízké hodnoty natriuretických peptidů jsou však schopny vyloučit časnou nepříznivou prognózu pacientů s akutní plicní embolií.
Kromě klinických, zobrazovacích a laboratorních nálezů, které přímo souvisejí se závažností plicní embolie a časnou úmrtností asociovanou s plicní embolií, je k posouzení rizika celkové mortality a časné prognózy dále nezbytná znalost dalších závažných onemocnění kardiovaskulárního aparátu a základních anamnestických údajů, které by mohly dále zhoršovat prognózu pacientů.
Léčba plicní embolie se zaměřuje na odstranění krevní sraženiny a prevenci dalšího vzniku trombů. Ve většině případů je používaná antikoagulační léčba, kdy jsou podávány léky na tzv. ředění krve (ve formě podkožních injekcí nebo v tabletové formě), délka léčby je obvykle 3–6 měsíců, ale může být i celoživotní. Perorální antikoagulační léčba je realizována jednak tradičním protisrážlivým lékem - warfarinem, jeho účinnost sledujeme pomocí opakovaného stanovení laboratorního parametru INR z krve. V rámci této léčby je doporučena konstantní konzumace zeleniny s předpokládaným obsahem vitaminu K. Zákaz zařazení listové zeleniny do jídelníčku pacienta léčeného warfarinem je tedy nepravdivý mýtus. Většina nemocných po prodělané plicní embolii však v současné době může být léčena tzv. přímými antikoagulačními léky, které obecně jsou považovány za bezpečnější a jejich účinnost není nutné pravidelně laboratorně sledovat. Tyto léky však nejsou bezezbytku vhodné pro všechny pacienty a akutní plicní embolií a je tady nutný jejich pečlivý výběr. Pro většinu léků používaných v této indikaci máme při vzniku krvácivých komplikacích nebo v případě nutnosti provést neodkladný chirurgický výkon, protilék – tzv. antidotum.
Délka a způsob antikoagulační léčby je zpravidla stanovena v průběhu iniciální hospitalizace. V současné době je antikoagulační léčba doporučena po dobu alespoň tří měsíců u plicní embolie u pacientů bez současného onkologického onemocnění. U pacientů s první epizodou tromboembolie vyvolané silným, ale přechodným respektive reverzibilním rizikovým faktorem se doporučuje po třech měsících ukončit terapeutickou perorální antikoagulaci. Perorální trvalá antikoagulační léčba se doporučuje u pacientů s recidivující plicní embolií, která nesouvisí s přechodným nebo reverzibilním rizikovým faktorem. U pacientů s antifosfolipidovým syndromem se perorální antikoagulační léčba (pouze) warfarinem doporučuje na neohraničenou dobu. U jedinců, u nichž je indikována prodloužená antikoagulační terapie, je doporučeno, aby v pravidelných intervalech byla znovu posouzena snášenlivost a adherence k lékům, jaterní a renální funkce a riziko krvácení. Celoživotní léčba je tedy zpravidla indikována u pacientů s opakovanou plicní embolií nebo hlubokou žilní trombózou nebo v případě průkazu tzv. antifosfolipidového syndromu.
U závažných forem plicní embolie se používá tzv. trombolytická léčba, která se podává nitrožilní infuzí a slouží k rychlému rozpuštění krevní sraženiny, tato léčba je však riziková, protože může způsobit závažné krvácení. Tato léčba je rovněž následována léčbou antikoagulační. Riziko komplikací souvisejících s podáním trombolýzy je však v porovnání s antikoagulační léčbou výrazně vyšší (zejména výskyt krvácení do mozku), proto je tato léčba indikována u pacientů s vysokým rizikem plicní embolie, kteří jsou charakterizováni známkami oběhové nestability. U těchto jedinců benefit léčby trombolýzou převyšuje riziko související s navozením komplikací.
V určitých případech, zejména tehdy, kdy není možné použít trombolytickou léčbu, může být zváženo odstranění sraženiny buď chirurgickou cestou (plicní embolektomie), nebo katetrizačně přes tříselnou žílu, kdy se sraženina v plicnici mechanicky rozruší nebo aspiruje (tzv. perkutánní mechanická trombektomie). Pacienty, kteří jsou v kritickém stavu, je možné napojit na krátkodobou mechanickou srdeční podporu, která umožní zajistit čas do dosažení efektu farmakologické léčby nebo zahájení chirurgické/katetrizační terapie.
U pacientů, kteří nemohou dlouhodobě užívat léky na ředění krve nebo se u nich i přes pravidelné užívání léků plicní embolie opakovaně vrátila, lze jako prevenci další plicní embolie zavést přes tříselnou žílu do dolní duté žíly tzv. kavální filtr, který brání vniknutí dalších krevních sraženin do plic.
Chronická tromboembolická plicní hypertenze je potenciálně fatálním pozdním důsledkem plicní embolie, která se manifestuje pouze u velmi malé skupiny jedinců po předchozí prodělané plicní embolii. Tito jedinci jsou zpravidla charakterizováni přítomností námahové dušnosti v době plánovaného ukončení antikoagulační léčby. Proto je nutné u nich indikovat screeningové echokardiografické vyšetření a v případě vysoké pravděpodobnosti plicní hypertenze indikovat došetření a zahájení příslušné léčby.
V průběhu hospitalizace by mělo být provedeno vyšetření základního laboratorního panelu trombofilních markerů, který identifikuje zejména jedince s tzv. antifosfolipidovým syndromem. Tito nemocní by měli být léčeni pouze warfarinem, nikoliv přímými antikoagulačními léky. Velmi časně po propuštění pacienta z nemocnice je nutné provedení základních vyšetření onkologického screeningu směřujících k identifikaci skrytě probíhajícího onkologického onemocnění, které se můžu podílet na vyvolání tromboembolie. Mezi tato vyšetření patří zejména provedení ultrazvukového vyšetření břicha, endoskopického vyšetření trávicího traktu, urologického vyšetření se stanovením onkomarkerů u mužů a gynekologického vyšetření s provedením mamografie u žen.
Z dlouhodobé perspektivy několika let po prodělané plicní embolii je zejména u symptomatických jedinců s přetrvávající dušností významná echokardiografie jako klíčový screeningový nástroj v identifikaci chronické tromboembolické plicní hypertenze, která je léčitelná specifickými léčebnými postupy.
O katétrové léčbě akutní plicní embolie (PE) uvažujeme v těchto případech...
