Sepse a septický šok jsou často provázeny hyperkinetickou cirkulací s periferní vazodilatací a tachykardií. Zrychlená srdeční frekvence je sice do jisté míry kompenzatorní ve snaze udržet dostatečný krevní tlak a periferní perfuzi, zároveň ale představuje pro myokard značnou zátěž s vysokou spotřebou kyslíku. Endogenní a iatrogenně podávané katecholaminy tento stav prohlubují, zásadní patofyziologický vliv mají také nejrůznější cytokiny. Snadno se tak může rozvinout bludný kruh, ve kterém další tachykardie již benefit nepřináší a pacienta naopak ohrožuje s negativním prognostickým významem [1]. Toto zvláštní vydání podpořila společnost AOP.
Kromě sinusové tachykardie se při hyperkinetické cirkulaci navíc potencují různé tachyarytmie, především fibrilace síní (FS) se všemi hemodynamickými důsledky z toho vyplývajícími.
Při FS má negativní dopad jak ztráta systoly síní, tak případná rychlá a nepravidelná odpověď komor, obojí vede k nedostatečnému komorovému plnění, snížení srdečního výdeje a horší koronární perfuzi. Situace je o to komplikovanější, že kriticky nemocní pacienti jsou často závislí na farmakologické oběhové podpoře a přidání dalších léků může vést k akcentaci nežádoucích účinků, zejména hypotenze [2].
V retrospektivní práci autorů Ning et al. [1], která analyzovala údaje z databáze MIMIC IV (Medical Information Mart for Intensive Care), byla hodnocena ideální tepová frekvence z hlediska 28denní mortality u 13 492 nemocných se septickým šokem s potřebou podávání vazopresorů (u třetiny se vyskytovala FS) v prvních 24 hodinách v intenzivní péči. Její autoři zároveň použili srovnání na základě propensity score matching a zkonstruovali několik statistických regresních modelů. Ty ukázaly, že 28denní mortalita stoupala s na čas váženou průměrnou srdeční frekvencí (TWA-HR) nad 85 úderů za minutu bez ohledu na rytmus s hazard ratio (HR) 1,92 (95% konfidenční interval [CI] 1,78–2,06, P < 0,001) pro srovnání s normální TWA-HR. Podobná data byla pozorována také pro mortalitu na jednotce intenzivní péče (HR 1,64; 95% CI 1,52–1,78, P < 0,001) a nemocniční mortalitu. Limitací práce je její retrospektivní observační charakter a fakt, že nehodnotila vliv intervenčního snížení srdeční frekvence na mortalitu, pouze její absolutní hodnoty. Na druhou stranu její závěry mohou pomoci nastavit cílovou tepovou frekvenci na míru každému konkrétnímu nemocnému.
Jednou z možností terapeutického ovlivnění tachykardie a tachyarytmie při sepsi a septickém šoku je podávání betablokátorů. V intenzivní péči v poslední době stále častěji rezonuje intravenózní podávání krátce a ultra-krátce působících látek s možností titrace dávky na míru konkrétnímu pacientovi. Příkladem je beta-1 selektivní blokátor landiolol, který lze pro velmi krátký biologický poločas úzce titrovat a díky vysoké selektivitě sice snižuje srdeční frekvenci, na systolický krevní tlak ale nemá výrazný vliv [3]. Tyto vlastnosti jsou dány právě vysokou selektivitou k beta-1 adrenergnímu receptoru. Díky tomu jeho negativně chronotropní účinek (zpomalení frekvence) vysoce převažuje nad negativně ionotropním efektem (snížení kontraktility), a lék tak nepřispívá k hypotenzi. Landiolol proto lze s opatrností za kontinuální monitorace podat i pacientům se srdečním selháním nebo se sklonem k bronchogenní spasticitě.
Ve speciálním vydání newsletteru přinášíme výběr z recentních studií věnujících se tématu tachykardie a tachyarytmie při septickém šoku:
Ke stratifikaci nemocných podle rizika se používá řada skórovacích systémů, jedním z těch stěžejních v oblasti sepse je SOFA skóre (Sequential Organ Failure Assessment). Podle autorů převážně z Institutu Karolinska ve Švédsku ale jeho současná podoba dostatečně nehodnotí kardiovaskulární parametry a neidentifikuje pacienty se srdeční dysfunkcí. Tým proto přišel s modifikovanou variantou na základě exploratorní analýzy dat ze studie SET. Cílem bylo posílit prediktivní hodnotu skóre v odhadu 30denní mortality. Septičtí pacienti ze studie SET byli rozděleni do dvou kohort, jedna byla trénovací (n = 250), druhá testovací (n = 253). Celkem bylo pro predikci 30denní mortality screenováno devět široce používaných markerů srdeční funkce. Pro vývoj systému CE-SOFA (cardiac-extended SOFA) byla v různých poměrech testována statistická váha koncentrace vysoce senzitivního srdečního troponinu T (hs-cTnT), N-terminální frakce prohormonu natriuretického peptidu typu B (NT-proBNP) a srdeční frekvence s přidělením 0–4 bodů, za přítomnost fibrilace síní (FS) byly přiděleny 2 body. Přidání většiny těchto modalit do SOFA skóre zvýšilo v trénovací kohortě diskriminační schopnost testu s plochou pod křivkou (AUC) v závislosti na použitém poměru jejich významnosti 0,67–0,75 ve srovnání s AUC původního skóre 0,62. Ačkoli zahrnutí přítomnosti FS mělo na diskriminační sílu testu značný vliv, zahrnutí prosté srdeční frekvence sílu neměnilo. To se potvrdilo také v testovací kohortě, kde skutečně vykázala CE-SOFA lepší diskriminační schopnost pro 30denní mortalitu oproti konvenčnímu SOFA (AUC 0,72 vs. 0,68). Dalším krokem bude externí validace a případně zahrnutí sériového měření biomarkerů a jejich dynamiky.
Konvenční SOFA skóre vyžaduje poměrně složité zadání modalit, které odrážejí kardiální dysfunkci jen nepřímo přes střední arteriální krevní tlak (MAP) a potřebu vazopresorů. Komponenty zahrnuté v CE-SOFA pokrývají detekci hemodynamické nestability, akutního poškození myokardu i arytmie a společně odrážejí míru orgánové perfuze. V práci švédských výzkumníků se ukázalo, že zařazení srdečních biomarkerů a přítomnosti tachyarytmií zvyšuje diskriminační sílu testu. Zajímavé bylo, že zahrnutí prosté srdeční frekvence v rozporu s některými předchozími daty diskriminační sílu testu nezvyšovalo, což si autoři vysvětlují tím, že tachykardie má u některých pacientů kompenzatorní funkci. Identifikace naopak těch septických pacientů se sinusovou tachykardií, kterým její kontrola přináší klinický benefit, je předmětem dalšího výzkumu.
Supraventrikulární arytmie (SVA) jsou při septickém šoku časté, predikce udržení sinusového rytmu po případné kardioverzi může pomoci v rozhodovacím procesu mezi nasazením kontroly rytmu a kontroly frekvence. Ve studii českých autorů byla hodnocena prediktivní hodnota různých echokardiografických parametrů na udržení sinusového rytmu. Do studie bylo zařazeno celkem 209 pacientů se septickým šokem a SVA s normální nebo mírně sníženou ejekční frakcí levé komory (LVEF) nad 35 %, kteří vyžadovali kontinuální podávání noradrenalinu v dávce vyšší než 1,0 µg/kg/min. Vyšetření bylo provedeno v čase detekce SVA a po jedné a čtyřech hodinách po farmakologické kardioverzi pomocí propafenonu nebo amiodaronu. Kardioverze byla účinná u 96 % souboru a nastala po mediánu času 6 hodin. 64,1 % souboru ale zaznamenalo alespoň jednu epizodu rekurence SVA. Jako prediktor rekurence se ukázala zejména frakce vyprázdnění levé síně (left atrial emptying fraction [LA_EF]; cut-off 38.4 %, AUC 0,69, P ˂ 0,001) a transmitrální A wave velocity-time-integral (Avti, cut-off 6,8 cm, AUC 0,65, P = 0,001). Udržení sinusového rytmu predikovala zejména LA_EF nad 44 % a Avti s prahovou hodnotou 8,7 cm po kardioverzi. Naopak prediktivní hodnota zvětšeného end-systolického průměru levé síně v čase detekce SVA a zvýšeného systolického tlaku v plicnici po 4 hodinách byla velmi nízká.
Výhodou použití LA_EF je, že tento parametr příliš nezávisí na změnách v preloadu. To je zejména důležité u pacientů se septickým šokem a arytmií, u kterých může být preload velmi variabilní. Úspěšná kardioverze vedla k lepšímu plnění levé komory a jejího tepového objemu, následovanému zlepšením systolických parametrů pravé komory. Tlak v plicnici zůstal nezměněn. Obnova pulsatilního toku zároveň stabilizovala MAP a umožnila snížit dávku vazopresorů. Na druhou stranu u pacientů, u kterých je riziko rekurence SVA vysoké, by do budoucna mohla být preferována spíše kontrola frekvence než rytmu, například pomocí ultra-krátce působících betablokátorů. Strategie managementu arytmie na základě point-of-care echokardiografie představuje slibný postup, nutné bude nicméně provedení prospektivních intervenčních randomizovaných studií.
Přílišná tachykardie perzistující i po iniciální resuscitaci může u pacientů se septickým šokem narušit hemodynamiku a je spojena s horší prognózou. V multicentrické evropské studii s českou účastí Landi-SEP bylo hodnoceno, zda titrované podávání vysoce selektivního, ultra-krátce působícího beta-1 blokátoru landiololu může vést ke kontrole srdeční frekvence bez nutnosti navýšení potřeby vazopresorů. Celkem 196 pacientů bylo randomizováno buď k landiololu nad rámec standardní terapie, nebo pouze ke standardní terapii. Kombinovaného primárního sledovaného parametru, zahrnujícího odpověď srdeční frekvence na léčbu do rozmezí 80–94/min a její udržení během 24 hodin od zahájení terapie bez nutnosti navýšení vazopresorů, bylo dosaženo u signifikantně více nemocných na landiololu (39,3 % vs. 23,5 % kontrol; P = 0,013). 28denní mortalita a nežádoucí účinky byly u obou skupin srovnatelné, stejně jako spotřeba vazopresorů. Mortalita vykázala snížený nesignifikantní trend u nemocných s FS, u pacientů se sinusovou tachykardií byl trend opačný. Studie ale mohla mít pro detekci rozdílu v mortalitě nedostatečnou statistickou robustnost.
Podávání landiololu tak představovalo efektivní způsob managementu perzistentní tachykardie, účinek navíc přetrvával během 24hodinového období od zahájení terapie, a to bez signifikantního snížení nebo zvýšení krevního tlaku. Tyto výsledky byly pozorovány navzdory skutečnosti, že i pacienti v kontrolní větvi dostávali v 35,7 % případů během prvního dne antiarytmickou medikaci. Landiolol tak pravděpodobně vedl k redukci adrenergního stresu. Protokol nevyžadoval detailní hemodynamickou monitoraci nebo pokročilé sledování pomocí echokardiografie. Tyto metody by přitom mohly pomoci odlišit ty pacienty, u kterých již zvýšená srdeční frekvence neplní kompenzatorní funkci, a kteří tak budou z jejího snížení zejména profitovat. Do budoucna tak bude třeba provést další studie, které se zaměří především na výběr ideálních kandidátů pro léčbu pomocí ultra-krátce působících betablokátorů a optimalizaci jejich titrace. Jednat by se mohlo hlavně o pacienty se vstupní hyperdynamickou cirkulací (LVEF > 65 %) a/nebo FS, kteří v této studii z landiololu zejména profitovali.
MUDr. Michal Lipš, Ph.D., MHA
primář Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN
💬 Co jsem se dozvěděl ze studie Landi-SEP, aneb moje interpretace designu a výsledků studie
Dobrou zprávou pro klinickou praxi je, že prostřednictvím landiololu získávají lékaři účinný a bezpečný nástroj ke kontrole srdeční frekvence u tachykardických pacientů v septickém šoku, a to i v případech vyžadujících středně vysokou až vysokou vazopresorickou podporu oběhu (noradrenalin 0,5 µg/kg/min). Obavy ze snížení systémové perfuze při použití betablokátorů v těchto stavech bývají časté, a proto představuje landiolol cennou alternativu díky možnosti přesného titrování a rychlé reverzibility účinku.
⚖️ Cílová srdeční frekvence – přenos dat z jiné populace?
Rozmezí cílové srdeční frekvence 80–94/min bylo převzato z dat u pacientů po infarktu myokardu, kde se ukázalo, že nižší tepová frekvence souvisí s lepším dlouhodobým přežitím. Přenos těchto údajů na kriticky nemocné pacienty se septickým šokem v akutní fázi 48–72 hodin je však klinicky sporný. V tomto kontextu může tachykardie sloužit jako kompenzační mechanismus pro udržení srdečního výdeje a dodávky kyslíku.
❗️ Nejasnosti v definici kompenzatorní tachykardie
Ačkoli byla tzv. kompenzatorní tachykardie jedním z vylučovacích kritérií studie, její přesná definice chyběla. Zároveň nebyla stanovena povinná metodika pro sledování srdečního výdeje, dodávky kyslíku ani jiných klíčových hemodynamických parametrů. Tato nejednotnost v monitoraci mohla ovlivnit výsledky zejména v rámci sekundárních cílů, jako je 28denní přežití či délka hospitalizace na JIP.
🧠 Paušální vs. individualizovaný přístup
Paušální snižování srdeční frekvence na jednotné cílové rozmezí může být u různorodé skupiny pacientů nevhodné. Striktní dodržování frekvenčního cíle mohlo vést k tomu, že se lékaři místo úpravy dávky landiololu uchylovali ke zvýšení dávky vazopresorů, jen aby udrželi tepovou frekvenci v předepsaném rozmezí. Tím se nevyužil plný titrační potenciál ultra-krátce působícího β1-blokátoru, což mohlo být u pacientů s výrazně vyšší tepovou frekvencí až kontraproduktivní.
Ve světle těchto poznatků se jeví jako vhodnější volba individualizovaná titrace dávky s ohledem na klinický stav, přítomnost kompenzatorních mechanismů a aktuální hemodynamické parametry. Personalizovaný přístup založený na skutečné potřebě srdečního výdeje, nikoli na univerzálním frekvenčním cíli, může přispět ke zvýšení účinnosti i bezpečnosti léčby.
💡 Subanalýza u pacientů s fibrilací síní
Součástí studie byla i analýza podskupiny pacientů s fibrilací síní, ve které bylo dosaženo relativně příznivějších výsledků. Tento dílčí poznatek naznačuje, že u arytmií bez síňového příspěvku je vyšší tepová frekvence méně často kompenzačním mechanismem a benefit z její kontroly může být významnější. Nepřekvapivě je landiolol již zařazen v nejnovějších kardiologických doporučeních pro léčbu pacientů s fibrilací síní. U nemocných s dobrou systolickou funkcí levé komory, s optimalizovaným intravaskulárním objemem v časné fázi šoku, je cílová frekvence 80–94/min zřejmě dostatečná pro zajištění potřebné dodávky kyslíku do tkání.
🔚 Závěr
Stanovení cílové srdeční frekvence u pacientů v septickém šoku je dynamický proces, který musí reflektovat aktuální hemodynamickou situaci. Klíčovým předpokladem pro úspěšnou titraci landiololu je precizní sledování hemodynamiky, ideálně pomocí opakovaných echokardiografických vyšetření či invazivních metod měření srdečního výdeje. Nalezení optimální frekvence, která zajistí dostatečný výdej bez nadměrné adrenergní stimulace, je komplexní úkol, který vyžaduje zkušenost, soudnost a individuální přístup každého intenzivisty.
Tachykardie a tachyarytmie jsou u pacientů se sepsí nebo septickým šokem velmi časté a zatěžující. Jejich management je komplikovaný, řada intervencí je u kriticky nemocných pacientů kontraindikována. V multicentrické, otevřené studii japonských autorů J-Land 3S bylo hodnocena léčba tachyarytmií během sepse opět pomocí landiololu. Zařazeno bylo celkem 151 pacientů se sepsí nebo septickým šokem vyžadujícím alespoň hodinové podávání katecholaminů k udržení MAP nad 65 mm Hg. Zařazení pacienti měli srdeční frekvenci vyšší než 100/min (fibrilace síní, flutter síní, sinusová tachykardie) přetrvávající po dobu delší než 10 minut, během kterých nedošlo ke změně katecholaminové dávky. Pacienti byli randomizováni buď pouze ke standardní léčbě dle platných doporučení, nebo navíc k zahájení landiololu do dvou hodin od randomizace v úvodní dávce 1 µg/kg/min, která mohla být dle potřeby navýšena až na 20 µg/kg/min. Proporce pacientů se srdeční frekvencí 60–94/min v období po 24 hodinách od randomizace (primární sledovaný parametr) dosáhla ve větvi s landiololem 55 % ve srovnání s 33 % kontrol (P = 0,0031). Signifikantně snížená byla v landiololové větvi také incidence nově vzniklé arytmie. Mortalita byla statisticky srovnatelná, s naznačeným trendem ke snížení v landiololové větvi (12 % vs. 20 %). Nežádoucí účinky byly pozorovány u 64 % na landiololu a 59 % kontrol, vážné nežádoucí účinky potom u 12 % a 11 %. Nežádoucí účinky přímo spojené s podáváním landiololu se v aktivní větvi ale týkaly jen 6 % pacientů, u tří z nich se jednalo o snížení krevního tlaku, jeden pacient zaznamenal nežádoucí snížení srdeční frekvence, jeden snížení LVEF a jeden srdeční zástavu. Tato data tak podtrhla nutnost adekvátní monitorace během léčby landiololem. V post-hoc analýze této studie [8] se navíc ukázalo, že landiolol byl podobně účinný ve většině podskupin bez ohledu na vstupní srdeční frekvenci, vstupní rytmus nebo komorbidity.
I zde bylo pozorováno účinné snížení srdeční frekvence u pacientů se septickou tachykardií nebo tachyarytmií, podávání landiololu redukovalo incidenci dalších de novo arytmií a nemělo vliv na krevní tlak. Kromě toho v podskupině nemocných s úvodním nesinusovým rytmem vedlo podávání landiololu k častější konverzi na sinus (26 % vs. 0 %; P = 0,05). Zařazeni byli pouze pacienti, kteří již prošli úvodní resuscitační fází a dostali adekvátní dávky intravenózních tekutin a vazopresorů.
Jedním z mechanismů, který při sepsi a septickém šoku přímo poškozuje myokard, je vyplavení a iatrogenní podání značného množství katecholaminů. Selektivní blokáda beta-1 adrenergních receptorů by mohla působit proti jejich negativnímu vlivu. V recentně publikované metaanalýze devíti klinických studií provedených na celkem 1 121 dospělých pacientech se septickým šokem byla hodnocena dostupná data o vlivu podávání betablokátorů na 28denní nemocniční mortalitu. Podávání betablokátorů bylo spojeno se snížením celkové mortality (odds ratio [OR] 0,57; 95% konfidenční interval [CI] 0,34–0,98). Tento efekt byl zejména signifikantní pro použití esmololu. U pacientů, kteří dostávali betablokátory, došlo k úpravě srdeční frekvence, koncentrací laktátu a SVI (stroke volume index). Limitací této studie je, že nezahrnula později publikovaná data z výše uvedené studie LANDISEP.
Autoři práce podtrhli, že mechanismem účinku betablokátorů při septickém šoku by vedle úpravy hemodynamických parametrů mohla být také modulace deregulované zánětlivé odpovědi. Ta působí jak nepřímo přes úpravu cirkulace, tak přes přímý vliv na účinek některých cytokinů (zejména IL-1β, IL-6 a TNF-α) na myokard. Tyto cytokiny totiž způsobují up-regulaci adrenergních receptorů s následnou možnou indukcí hemodynamické nestability při přehnané zánětlivé odpovědi. Betablokátory tyto receptory blokují, a tím omezují patologickou signalizaci. Léková skupina by kromě toho dle některých dat mohla modulovat apoptózu lymfocytů.
Jednou ze strategií pro omezení hyperadrenergní stresové odpovědi při sepsi může být podávání agonisty alfa-2 adrenergních receptorů dexmedetomidinu. V studii DecatSepsis bylo celkem 90 pacientů se septickým šokem se srdeční frekvencí nad 90/min randomizováno buď k podávání dexmedetomidinu po dobu 48 hodin s cílovou srdeční frekvencí 60–90/min, nebo jen ke standardnímu zajištění. Dexmedetomidin nebyl v této studii určen primárně pro sedaci, ale spíše pro centrální snížení sympatotonu a redukci srdeční frekvence. Ti z pacientů z obou skupin, kteří byli mechanicky ventilováni, dostávali navíc konvenční sedaci. Dexmedetomidinová skupina vykázala nižší srdeční frekvenci během prvních tří dní hospitalizace na jednotce intenzivní péče o 11,2 úderu za minutu (P < 0,001), snížení skóre APACHE II o 6 bodů (P = 0,003) a koncentrace CRP o 40 mg/l (P = 0,033). Nemocniční mortalita vykázala na tomto malém vzorku nesignifikantní trend pro snížení (risk ratio [RR] 0,68; 95% CI 0,43–1,07; P = 0,091). Spotřeba noradrenalinu nebyla statisticky rozdílná.
Ačkoli podávání dexmedetomidinu nevedlo v této studii k signifikantnímu snížení mortality, práce pravděpodobně nebyla pro detekci rozdílu dostatečně robustní. Teoretickou výhodou dexmedetomidinu je jeho potenciál pro centrální blokádu adrenergní zátěže. Skutečně, v recentní metaanalýze, která porovnávala sedaci pomocí dexmedetomidinu a midazolamu při sepsi, vykázal dexmedetomidin nižší mortalitu [11]. Terapie dexmedetomidinem ke snížení sympatické zátěže by zároveň mohla působit synergicky v kombinaci s betablokátory. Například ve studii JLAND-3S [7] byla pomocí dexmedetomidinu sedována asi třetina účastníků. Vzhledem k tomu, že jak podávání dexmedetomidinu, tak landiololu nevede ve zvýšené míře k hypotenzi, jedná se o nadějnou kombinační strategii, která nicméně bude muset být do budoucna ověřena ideálně pomocí randomizované klinické studie. V rámci prevence bradykardie a hypotenze je navíc při kombinované léčbě zcela klíčová adekvátní monitorace a pečlivá titrace dávek v závislosti na efektu.
Shrnutí editora prof. MUDr. Jana Bělohlávka, Ph.D.
Sepse a septický šok jsou často provázeny hyperkinetickou cirkulací s periferní vazodilatací a kompenzační tachykardií, která zpočátku podporuje perfuzi, avšak postupně zvyšuje spotřebu kyslíku myokardem a zhoršuje prognózu. Endogenní i exogenní katecholaminy spolu se zánětlivými cytokiny tento stav dále potencují a vytvářejí bludný kruh adrenergní hyperstimulace. Častou komplikací je fibrilace síní, která dále snižuje srdeční výdej a koronární perfuzi, přičemž farmakologické zásahy mohou zhoršit hypotenzi. Retrospektivní analýzy, například práce Ning et al. [1] využívající databázi MIMIC-IV, prokázaly, že vyšší časově vážená průměrná tepová frekvence nad 85 tepů/min byla nezávisle spojena se zvýšenou 28denní mortalitou u septického šoku, což podtrhuje význam modulace srdeční frekvence. Ultra-krátce působící β1-blokátor landiolol nabízí selektivní kontrolu chronotropie s minimálním vlivem na krevní tlak. Klinické studie, jako Landi-SEP [6] a J-Land 3S [7], potvrdily, že landiolol účinně snižuje tepovou frekvenci u septického šoku bez zvýšení potřeby vazopresorů, s příznivým bezpečnostním profilem a potenciálním přínosem v mortalitě, zejména u pacientů s fibrilací síní. Švédský tým navrhl rozšířené skóre cardiac SOFA (CE-SOFA), které kombinuje biomarkery (hs-cTnT, NT-proBNP) a přítomnost arytmie, čímž zlepšuje predikci 30denní mortality [4]. Echokardiografické parametry, jako frakce vyprazdňování levé síně (LA_EF) a integrál rychlosti A-vlny (A-VTI), byly identifikovány jako prediktory udržení sinusového rytmu po kardioverzi u sepsí indukovaných supraventrikulárních arytmií [5]. Metaanalýzy dále podporují použití β-blokátorů u septického šoku, ukazují snížení 28denní mortality (OR 0,57), pravděpodobně díky hemodynamické stabilizaci a modulaci zánětlivé odpovědi [9]. Mimo uvedené, dexmedetomidin, agonista α2-receptorů, může rovněž tlumit sympatickou hyperaktivitu, mírně snižovat tepovou frekvenci i zánětlivé markery, a potenciálně tak působit synergicky s β-blokátory [10].
Celkově se jako klíčová jeví individuální titrace léčby zaměřené na kontrolu srdeční frekvence s využitím hemodynamického monitoringu a echokardiografie. Rozvíjející se koncept adrenergní kontroly u septického šoku zpochybňuje tradiční obavy z β-blokády v kritických stavech a může představovat posun paradigmatu směrem k cílené kardiovaskulární léčbě sepse.
Tento speciál podpořila společnost:
Zdroje:
1) Ning YL, Li WJ, Lu X, et al. Association between heart rate and mortality in patients with septic shock: an analysis revealed by time series data. BMC Infect Dis. 2024;24(1):1088. doi: 10.1186/s12879-024-10004-z.
2) Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, et al. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1997;30(4):1039–1045. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00254-4.
3) Adachi T, Sato A, Baba M, et al. Novel use of the ultra-short-acting intravenous β1-selective blocker landiolol for supraventricular tachyarrhythmias in patients with congestive heart failure. Heart Vessels. 2014;29(4):464–469. doi: 10.1007/s00380-013-0377-3.
4) Lörstad S, Wang Y, Tehrani S, et al. Development of an Extended Cardiovascular SOFA Score Component Reflecting Cardiac Dysfunction with Improved Survival Prediction in Sepsis: An Exploratory Analysis in the Sepsis and Elevated Troponin (SET) Study. J Intensive Care Med. 2024 Oct 1:8850666241282294. doi: 10.1177/08850666241282294. Epub ahead of print.
5) Balik M, Waldauf P, Maly M, et al. Echocardiography predictors of sustained sinus rhythm after cardioversion of supraventricular arrhythmia in patients with septic shock. J Crit Care. 2024;83:154832. doi: 10.1016/j.jcrc.2024.154832.
6) Rehberg S, Frank S, Černý V, et al.; LANDI-SEP Study Group. Landiolol for heart rate control in patients with septic shock and persistent tachycardia. A multicenter randomized clinical trial (Landi-SEP). Intensive Care Med. 2024;50(10):1622–1634. doi: 10.1007/s00134-024-07587-1.
7) Kakihana Y, Nishida O, Taniguchi T, et al.; J-Land 3S Study Group. Efficacy and safety of landiolol, an ultra-short-acting β1-selective antagonist, for treatment of sepsis-related tachyarrhythmia (J-Land 3S): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8(9):863–872. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30037-0.
8) Matsuda N, Nishida O, Taniguchi T, et al.; J-Land 3S Study Group. Impact of patient characteristics on the efficacy and safety of landiolol in patients with sepsis-related tachyarrhythmia: Subanalysis of the J-Land 3S randomised controlled study. EClinicalMedicine. 2020;28:100571. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100571.
9) Vásquez-Tirado GA, Quispe-Castañeda CV, Meregildo-Rodríguez ED, et al. Association of beta blockers and mortality in adults with septic shock: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trial. Front Med (Lausanne). 2024;11:1448573. doi: 10.3389/fmed.2024.1448573.
10) Ezz Al-Regal AR, Ramzy EA, Atia AAA, et al. Dexmedetomidine for Reducing Mortality in Patients With Septic Shock: A Randomized Controlled Trial (DecatSepsis). Chest. 2024;166(6):1394–1405. doi: 10.1016/j.chest.2024.06.3794.
11) Zhang T, Mei Q, Dai S, et al. Use of dexmedetomidine in patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Ann Intensive Care. 2022;12(1):81. doi: 10.1186/s13613-022-01052-2.
