Hlavním výstupem randomizované studie ORBITA-2 bylo, že u pacientů se stabilním onemocněním jedné či více koronárních tepen vede perkutánní koronární intervence (PCI) k ústupu angíny i přes minimální antianginózní medikaci. Úspěšnost intervence predikovaly symptomy při zátěži i výsledky invazivního měření fyziologických funkcí (FFR, iFR). Nově uveřejněná sekundární analýza doplnila prediktivní hodnotu neinvazivní dobutaminové zátěžové echokardiografie (dobutamin stress echocardiography = DSE), která byla provedena před randomizací u celkem 262 pacientů. Během vyšetření byla hodnocena míra ischemie pomocí DSE skóre pro každý segment levé komory během maximální zátěže (0-4). Medián výchozího skóre dosáhl 1,42 ve skupině později zařazené k PCI a 1,0 k placebu. Vyšší vstupní DSE skóre bylo silně spojeno s výraznější symptomatickou úpravou po provedení PCI ve srovnání s placebovým/sham postupem (odds ratio [OR]: 1,23; 95% credible interval [CrI]: 1,13-1,35; Pr(interaction) >99,9%), podobná závislost byla odhalena také pro predikci signifikantní redukce denních epizod angíny (OR 1,36) a vylepšení skóre frekvence potíží Seattle Angina Questionnaire. Vztah mezi hodnotou DSE skóre a denní anginózní zátěží byl konzistentní bez ohledu na charakter příznaků.
Vyšší míra ischemie pozorovaná během DSE tak robustně predikovala vyšší účinnost intervence ve smyslu úpravy symptomů i kvality života. Tato závislost byla lineární a pacienti s nejvýraznější mírou ischemie z intervence profitovali nejvíce. K podobnému závěru došla již randomizovaná studie ORBITA, ve které byl obdobný vztah pozorován u pacientů s onemocněním jedné tepny na maximální tolerované antianginózní medikaci. Data ze studie ORBITA-2 tento poznatek rozšířila o pestřejší pacientskou populaci. Význam pro klinickou praxi je přitom nasnadě – provedení DSE je neinvazivní a relativně bezpečné a může proto jít o účinný nástroj pro identifikaci těch pacientů, kteří budou mít z následné elektivní PCI dostatečný symptomatický benefit, zejména pokud nevykazují typické symptomy. Na druhou stranu moderní evidence ukazuje, že míra ischemie u stabilního onemocnění koronárních tepen nekoreluje s mortalitou, kterou určují spíše vlastnosti aterosklerotického plátu. Terapeutické intervence s mortalitním benefitem potom zahrnují především farmakologická preventivní opatření. A navíc, bohužel, DSE se v denní klinické praxi moc často neprovádí…
Zdroj: AHMED-JUSHUF, Fiyyaz; FOLEY, Michael J.; RAJKUMAR, Christopher A.; CHOTAI, Shayna; SIMADER, Florentina A. et al. Ischemia on Dobutamine Stress EchocardiographyPredictsEfficacyof PCI. Online. JournaloftheAmericanCollegeofCardiology. 2025, vol. 85, no. 18, s. 1740-1753. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.02.034. [cit. 2025-07-23].
Optimalizace koncentrace LDL-cholesterolu (LDL-C) je klíčovým opatřením v rámci primární i sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění. Většina pacientů léčených monoterapií statinem cílových hodnot však nedosahuje. Moderním trendem je proto kombinační léčba. V randomizované studii z USA bylo hodnoceno perorální podávání fixní kombinace CETP (cholesterylester transfer protein) inhibitoru obicetrapibu a ezetimibu s monoterapií obicetrapibem, monoterapií ezetimibem, nebo placebem. Zařazeni byli pacienti s aterosklerotickým onemocněním srdce a cév (ASKVO) nebo ve vysokém riziku jeho rozvoje a pacienti s familiární hypercholesterolémií se vstupní koncentrací LDL-C nad 1,8 mmol/l navzdory maximální tolerované terapii (s výjimkou ezetimibu) nebo s intolerancí statinů. Vysoce intenzivní statinovou terapii užívalo vstupně 70 % souboru. Celkem bylo randomizováno 407 pacientů s průměrnou vstupní koncentrací LDL-C kolem 2,5 mmol/l. Po uplynutí 84 dní došlo ve skupině s fixní kombinací ke snížení LDL-C o 48,6 % oproti placebu. Ve skupině pouze s ezetimibem bylo snížení o 27,9 % a pouze s obicetrapibem o 16,8 %. Nežádoucí účinky byly v aktivních větvích srovnatelné, ale o něco častější než v placebové větvi, vážné nežádoucí účinky byly vzácné napříč celým souborem.
Protein CEPT podporuje přenos cholesterylesterů z HDL částice do non-HDL lipoproteinů, jejich inhibitory tomuto ději zabraňují. Fixní kombinace obicetrapibu a ezetimibu snížila absolutní koncentraci LDL-C o 1,2 mmol/l, což je srovnatelné s izolovaným podáváním vysoce intenzivní statinové terapie a o něco méně výrazné než efekt inhibitorů PCSK9. Účinek byl rychlý a přetrvával po celé sledované období. Zároveň nebyl pozorován vzestup krevního tlaku, který omezil použití některých předchozích CEPT inhibitorů. Fixní kombinace by mohla doplnit současné terapeutické možnosti, při kterých je hypolipidemická léčba stále častěji upravována na míru konkrétnímu nemocnému. Ačkoliv je redukce koncentrace LDL-C jasně spojena se snížením závažných klinických příhod i mortality, dosažení cílových hodnot limitují časté nežádoucí účinky statinů, vyšší cena a úhradová omezení moderních farmak, terapeutická inercie a nízká adherence nemocných. Do budoucna bude třeba doplnit studii, která bude hodnotit vliv fixní kombinace obicetrapibu a ezetimibu přímo na kardiovaskulární rizika.
Zdroj: SARRAJU, Ashish; BRENNAN, Danielle; HAYDEN, Kierstyn; STRONCZEK, Amanda; GOLDBERG, Anne C et al. Fixed-dose combinationofobicetrapib and ezetimibefor LDL cholesterol reduction (TANDEM): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Online. The Lancet. 2025, vol. 405, no. 10491, s. 1757-1768. ISSN 0140-6736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(25)00721-4. [cit. 2025-07-23].
Srdeční zástavy během dlouhých běhů jsou sice vzácné, postihují však oproti jiným zástavám disproporčně mladší a relativně zdravou populaci. Obliba závodů na dlouhou trať navíc v poslední době stoupá. Oproti začátku milénia se mezi léty 2010-2023 počet rekreačních závodníků ztrojnásobil. Organizovaný maraton nebo půlmaraton dokončilo v USA 29 miliónů účastníků. Podle dat z Race Associated Cardiac Event Registry nastalo během závodu v této kohortě 176 srdečních zástav (127 u mužů, 19 u žen, u zbytku pohlaví nebylo uvedeno). Incidence byla srovnatelná s historickými daty ze začátku tisíciletí (0,54 vs. 0,60 zástav na 100 000 účastníků) s mírně stoupajícím trendem po roce 2020. V letech 2010-2023 oproti předchozímu období signifikantně poklesla srdeční mortalita (0,20 vs. 0,39 na 100 000) a podíl zemřelých ze všech pacientů se zástavou (34 % vs. 71 %). Srdeční zástavy byly stále častější u mužů (1,12 na 100 000), než u žen (0,19 na 100 000) a častěji k nim docházelo během maratonů (1,04 na 100 000), než půlmaratonů (0,47 na 100 000). Pokud byla příčina objasněna a zaznamenána (u 52 % případů), jednalo se nejčastěji o onemocnění koronárních tepen, naopak hypertrofická kardiomyopatie byla méně častá. Užití stimulantů bylo vzácné a vyskytlo se u 4 zemřelých. Přežití zástavy bylo spojeno s kratším trváním kardiopulmonální resuscitace a komorovou tachykardií jako úvodním rytmem.
Ačkoliv počet účastníků závodů na dlouhou trať stoupá, jejich mortalita se snižuje. Za tento trend pravděpodobně vděčíme lepší organizaci závodů, při kterých je častěji dostupná časná defibrilace pomocí automatických externích defibrilátorů nebo profesionálních zachránců. Díky programům veřejného zdraví zároveň častěji dochází k zahájení KPR svědky události. Vzhledem k tomu, že nejčastější příčinou zástavy je onemocnění koronárních tepen, může mít na klesající mortalitě podíl také vyšší dostupnost a kvalita PCI. Rekreační běhy na dlouhou trať jsou sice náročné, z hlediska srdečních zástav ale stále nejsou nejrizikovější aktivitou.
Když srovnáme muže maratonce, všechny maratonce bez ohledu na pohlaví a rekreační triatlonisty (bez ohledu na pohlaví), tak nejvíce zástav je u rekreačních závodníků triatlonových závodů (1 zástava na 89 286, respektive 96 154 účastníků, ve srovnání s 57 471 triatlonistů). Za tímto jevem pravděpodobně stojí výraznější kolísání zátěže během triatlonu a zahrnutí plavání ve studené vodě. Tuto tezi podporuje fakt, že také u běžců na dlouhou trať docházelo k zástavám nejčastěji v poslední čtvrtině závodu, kdy většina závodníků zvýší intenzitu zátěže ve snaze snížit celkový čas.
Zdroj: KIM, Jonathan H.; RIM, Austin J.; MILLER, James T.; JACKSON, Mekensie; PATEL, Neeya et al. CardiacArrestDuring Long-Distance RunningRaces. Online. JAMA. 2025, vol. 333, no. 19, s. 1699. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2025.3026. [cit. 2025-07-23].
Ablace fibrilace síní (FiS) pomocí pulzního pole (PFA) se strategií izolace plicních žil (PVI) nabývá stále většího významu. U pacientů s perzistentní FiS ale byla dosud data omezená. V prospektivní, jednoramenné studii ADVANTAGE AF byla pomocí PFA prováděna PVI v kombinaci s ablací zadní stěny (PWA). Ve studii byl použit katetr v systému FARAPULSE. Během ročního sledování byly provedeny dvě 24hodinové EKG Holterovské monitorace po 6 a 12 měsících, dále byli pacienti dvakrát do měsíce kontaktováni telefonicky. Okamžitá úspěšnost provedení PVI i PWA dosáhla 99,7 % a události kompozitu bezpečnosti se vyskytly jen u 2,3 % pacientů (1 perikarditida, 1 infarkt myokardu [IM], u 4 pacientů plicní edém; naopak tamponáda, cévní mozková příhoda [CMP], stenóza plicních žil nebo jícnová píštěl se neobjevily). Primární sledovaný parametr účinnosti zahrnoval úspěšné provedení intervence a roční absenci tachyarytmií delších než 30 sekund, nutnosti reablace, kardioverze nebo eskalace antiarytmik a podařilo se ho dosáhnout u 63,8 % intervenovaných. U dalších 8,5 % došlo k jedné izolované epizodě FiS. Absenci symptomatické FiS zaznamenalo 85,3 % souboru.
I perzistentní FiS tak byla účinně řešena pomocí ablace pulzním polem (PVI+PWA), byť její úspěšnost závisela na zkušenostech konkrétního operatéra. Těch se zapojilo celkem 87, dvě třetiny z nich předtím příslušný katetr nikdy nepoužívaly, zbytek participoval v pivotní studii s pacienty s paroxysmální FiS. Úspěšnost zákroku přitom prudce stoupala o téměř absolutních 20 % po 3 provedených ablacích. Na druhou stanu i s limitovanou zkušeností s tímto konkrétním systémem byla intervence relativně bezpečná. U jednoho pacienta proběhl IM a není zjevné, zda byl jeho příčinnou trombus nebo vazospasmus. Riziko indukce vazospazmu zákrokem nelze vyloučit a bude třeba ho do budoucna monitorovat. Nejčastější nežádoucí příhodou byl rozvoj plicního edému, který ve zvýšené míře ablační strategie u pacientů s FiS provází a je třeba s tímto rizikem počítat. Výsledky studie bude třeba potvrdit v randomizované klinické studii, stejně jako provedení hodnocení jiných strategií, například ablace pulzním polem s prostou PVI bez PWA.
Zdroj: REDDY, Vivek Y.; GERSTENFELD, Edward P.; SCHMIDT, Boris; NAIR, Devi; NATALE, Andrea et al. PulsedFieldAblationforPersistentAtrialFibrillation. Online. JournaloftheAmericanCollegeofCardiology. 2025, vol. 85, no. 17, s. 1664-1678. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.03.515. [cit. 2025-07-23].
Mavakamten je selektivní inhibitor srdečního myozinu a užívá se k léčbě nemocných s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií. Do randomizované, placebem kontrolované studie VALOR-HCM bylo zařazeno celkem 108 těžce symptomatických nemocných, kteří by jinak byli indikováni k septální myektomii či septální alkoholové ablaci. Již dříve publikovaná data prokázala, že 16týdenní podávání mavakamtenu vedlo ke krátkodobému snížení nutnosti provedení zákroku a následně byli i pacienti na placebu převedeni na aktivní látku. Dávka byla titrovaná na základě echokardiografického měření gradientu na výtokovém traktu levé komory (LVOT) a její ejekční frakce (LVEF) a rovněž dávkování bylo dvojitě zaslepené. Po 128 týdnech od randomizace přetrvávala nutnost provedení septální redukce u 15,7 % souboru (7 pacientů ji již podstoupilo, u jednoho byla indikovaná a u 9 nebylo možné tento údaj zjistit). Z hlediska bezpečnosti se LVEF pod 50 % týkala 13,8 % souboru, u dvou pacientů poklesla pod 30 %, nově vzniklou fibrilaci síní zaznamenalo 10,2 % a jeden pacient zemřel. Naopak u 80,5 % souboru došlo ke zlepšení NYHA třídy alespoň o jeden stupeň a u 48,1 % o dva či více stupňů s přetrvávající redukcí gradientu na LVOT v klidu i při Valsavově manévru. Na dlouhodobé léčbě mavakamtenem po 128 týdnech zůstávalo téměř 90 % subjektů.
Podávání mavakamtenu u mnoha původně těžce symptomatických pacientů představovalo účinnou dlouhodobou neinvazivní alternativu k provedení septální redukce. Zákrok tak mohl být u většiny odložen na neurčito. Vedle zlepšení NYHA třídy se upravila také řada echokardiografických parametrů a reverzní remodelaci myokardu kopírovalo také vylepšení kvality života, hodnocené podle dotazníku KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire). Těchto výsledků bylo docíleno i přes poměrně chudou další medikaci. Jen asi 13 % souboru potřebovalo ke kontrole HOCM dva a více dalších léků. U menšiny pacientů byla provedena septální redukce, respektive byla i přes léčbu stále indikovaná. Stále se totiž jedná o intervenci, která je v klinických doporučeních podpořena sílou evidence I. Autoři zde nicméně apelují na to, aby byla prováděna v dostatečně zkušených centrech a nemocní byli posuzováni maximálně individuálně.
Zdroj: DESAI, Milind Y.; WOLSKI, Kathy; OWENS, Anjali; GESKE, Jeffrey B.; SABERI, Sara et al. Mavacamten in PatientsWithHypertrophicCardiomyopathyReferredforSeptalReduction: Week 128 ResultsFrom VALOR-HCM. Online. Circulation. 2025, vol. 151, no. 19, s. 1378-1390. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.124.072445. [cit. 2025-07-28].
Vyšetření CT perfuze (CTP) mozku se v neuroprognostifikaci užívá stále častěji. Validaci jeho prediktivní hodnoty pro nemocniční mortalitu pacientů v přetrvávajícím kómatu po srdeční zástavě přináší prospektivní studie kanadských autorů CANCCAP. Pacientům po srdeční zástavě mimo nemocnici (OHCA) bylo CT vyšetření zahrnující i CTP hlavy provedeno před přijetím na jednotku intenzivní péče. Ošetřující lékaři byli k výsledkům CTP zaslepeni, všichni pacienti byli standardně léčeni bez ohledu na jeho výsledek. CTP bylo hodnoceno dvěma nezávislými neuroradiology s binárním výsledkem – buď bylo, nebo nebylo konstatováno nepřežitelné poškození mozku (non-survivable brain injury), přičemž radiologové neznali klinický stav pacienta. Z celkem 90 pacientů zemřelo během hospitalizace 47 %. Výsledek CTP, respektive přítomnost radiologického obrazu nepřežitelného poškození mozku, byla k predikci hospitalizační mortality extrémně specifická (100 %, 95 % konfidenční interval [CI] 92-100 %) s pozitivní prediktivní hodnotou 100 %.
Provedení CTP bylo bezpečné a přítomnost radiologického obrazu nepřežitelných změn velmi dobře předpovídala špatnou prognózu. Metoda by tak mohla identifikovat nemocné ve vysokém riziku hospitalizační mortality. Základem neuroprognostifikace ovšem stále zůstává multimodální zhodnocení pacientů po stabilizaci a provedení klíčových intervencí. Identifikace nemocných s velmi špatnou prognózou vede k lepší implementaci opatření v závěru života včetně komunikace s blízkými a omezení marné diagnostiky i terapeutických zákroků. Nevýhodou CTP byla poměrně nízká senzitivita, která omezuje použití CTP jako screeningové metody.
Zdroj: SHANKAR, Jai; ALCOCK, Susan; WIENS, Evan; AYROSO, Marco; PARK, JaeYeon et al. Computedtomographyperfusionassessmentofpoorneurologicaloutcome in comatosecardiacarrestpatients (CANCCAP): a prospective study. Online. Critical Care. 2025, vol. 29, no. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05454-z. [cit. 2025-07-28].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
