I přes mnohé pokroky v léčbě srdečního selhání zůstává prognóza řady pacientů nepříznivá. Identifikace nemocných, kteří jsou v riziku nepříznivých událostí, by mohla značně pomoci v individualizaci terapie. V nově zveřejněné subanalýze dat ze studie FINEARTS-HF byla hodnocena prediktivní hodnota NT-proBNP, odhadované míry glomerulární filtrace (eGFR), NYHA třídy, skóre kvality života (KCCQ-TSS) a dávkování diuretik (vyjádřené v ekvivalentech furosemidu) stran rizika významné klinické příhody (tj. kardiovaskulární úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání). Studie FINEARTS-HF zahrnula 6001 pacientů se srdečním selháním s lehce sníženou a zachovalou ejekční frakcí levé komory. V původní studii byla demonstrována superiorita finerenonu oproti placebu. V prezentované subanalýze během mediánu sledování 2,7 let autoři zaznamenali celkem 1343 kardiovaskulárních úmrtí či hospitalizací pro srdeční selhání. Účastníci studie s příhodou vykazovali vstupně signifikantně vyšší hladinu NT-proBNP, nižší eGFR, vyšší NYHA třídu, nižší KCCQ-TSS a vyšší dávky diuretik ve srovnání s kontrolami bez příhod. V období 12 až 18 měsíců před příhodou došlo u postižených pacientů k průměrnému poklesu eGFR o 5 ml/min/1,73 m2, a naopak k 70 až 80% vzestupu hladiny NT-proBNP. V kontrolní skupině přitom zůstaly tyto biomarkery relativně stabilní. Stejně tak první klinickou příhodu předcházelo o 6 až 9 měsíců zhoršení NYHA třídy a snížení KCCQ-TSS o průměrně 6 bodů. Denní dávky diuretik se v půlročním obdobím před první příhodou zvýšily z 50 na 60 mg furosemidu či jeho ekvivalentů. Koncentrace draslíku, sodíku a hodnota systolického krevního tlaku byla u pacientů s příhodou i u kontrol srovnatelná.
První klinické příhodě předcházelo zhoršení zcela běžně používaných biochemických i klinických ukazatelů. Jejich dynamické změny v období několika měsíců před příhodou by tak mohly identifikovat osoby v riziku. Tito pacienti by pak mohli profitovat z intenzifikované observace a léčby, telemedicíny, respektive sledování ve specializovaných ambulancích a multidisciplinárních centrech. Zároveň zhoršení biochemických hodnot předcházelo zhoršení klinické, což by mohlo sloužit jako časné varování vyššího rizika nežádoucí příhody. Naopak navýšení dávky diuretik představovalo relativně pozdní znak, který se objevoval až v půlročním období před první příhodou. Na rozdíl od ostatních sledovaných parametrů ale představuje navýšení dávky diuretik aktivní krok ze strany ošetřujícího lékaře a ukazuje se tak, že minimálně u některých pacientů je riziko zhoršení rozpoznáno. Autoři studie zároveň upozorňují, že ke změnám sledovaných parametrů by často mohlo docházet již v tzv. zranitelném období po propuštění z hospitalizace pro srdeční selhání. Pečlivá klinická monitorace je tak v tomto klinickém kontextu silně doporučena.
Zdroj: LU, Henri; CLAGGETT, Brian L.; VADUGANATHAN, Muthiah; DESAI, Akshay S.; JHUND, Pardeep S. et al. Temporal Changes in Biomarkers, Functional Status, and Quality of Life Prior to Adverse Clinical Outcomes in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. Online. JACC: Heart Failure. 2025, vol. 13, no. 10, s. 102590. ISSN 2213-1779. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2025.102590. [cit. 2025-11-06].
Pojem guideline-directed medical therapy (GDMT) zastřešuje doporučenou medikaci srdečního selhání s prokázaným prognostickým benefitem. U pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) se jedná o betablokátory, SGLT-2 inhibitory, ACE-inhibitory/sartany nebo ARNI, a antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Je známo, že u některých pacientů s HFrEF dojde ke zlepšení EF LK. Podle současných ACC/AHA guidelines je u této skupiny pacientů, řadících se poté do skupiny srdečního selhání se zlepšenou ejekční frakcí (HFimpEF), doporučeno (ve třída doporučení 1b) v GDMT pokračovat bez ohledu na dosaženou EF LK nebo ústup symptomů. V prezentované studii byla zvolena nejčastěji používaná definice HFimpEF sestávající ze zlepšení EF LK nad 40 % a zároveň vzestupu EF LK o minimálně 10 % oproti výchozí hodnotě. Skupina amerických výzkumníků retrospektivně hodnotila kohortu celkem 28 292 pacientů s HFrEF, z nichž během 12 měsíců od diagnózy splnilo stanovená kritéria HFimpEF 30,6 %. Tito pacienti byli obecně mladší, měli méně komorbidit a ve větší míře u nich bylo dosaženo optimální GDMT. Poté, co u této skupiny pacientů došlo ke zlepšení, ovšem užívání všech lékových skupin GDMT opět kleslo. Přesto dosahovali tito jedinci lepších dlouhodobých výsledků než ti, u kterých se EF LK nezlepšila. Míra zhoršení srdečního selhání u pacientů s HFimpEF dosahovala hodnoty 17,4 událostí na 100 pacientských let ve srovnání s 34,1 na 100 pacientských let u pacientů bez zlepšení EF LK (HR 0,58; 95% CI 0,55–0,61). Lepších výsledků dosáhla HFimpEF skupina i v otázce mortality (5,7 vs. 11,0 úmrtí na 100 pacientských let; HR 0,52; 95% CI 0,49–0,56). Přerušení GDMT každopádně bylo spojeno s vyšší mírou klinického zhoršení.
Zlepšení EF LK bylo dosaženo u zhruba třetiny kohorty, pravděpodobně díky reverzní remodelaci levé komory. Daní jedinci měli lepší prognostické výsledky než ti, u kterých snížená EF LK přetrvávala. Reziduální klinické riziko je ovšem i u pacientů s HFimpEF nezanedbatelné. Vyšší bylo u těch nemocných s HFimpEF, u kterých došlo k přerušení GDMT. Přerušení GDMT bylo spojeno s horší prognózou i u pacientů, u kterých byla následně v nižších dávkách terapie obnovena. Navíc byl pozorován trend opětovného snižování EF LK v ročním období od zlepšení. HFimpEF se častěji dokumentovalo u pacientů se vstupně přítomnou fibrilací nebo flutterem síní a vyšší spotřebou alkoholu, což ukazuje na možné etiologické příčiny srdečního selhání s potenciálem normalizace EF LK. Naopak méně často zaznamenali zlepšení EF LK nemocní s ischemickou příčinou srdečního selhání a pacienti s již vstupně pokročilou patologickou remodelací levé komory. Dostupná evidence pro podávání GDMT po normalizaci EF LK je omezená, což vytváří potřebu dalších klinických studií zabývajících se touto problematikou. I tak v tuto chvíli převládá konsensus, že v GDMT bychom měli pokračovat i u pacientů se zlepšením EF LK.
Zdroj: MIN, Kyung H.; GO, Alan S.; LEE, Keane; PARIKH, Rishi V.; HORIUCHI, Kate M. et al. Guideline-Directed Medical Therapy and Outcomes Among Patients With Heart Failure With Improved Ejection Fraction. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, vol. 86, no. 5, s. 338-350. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.05.040. [cit. 2025-11-28].
Pacienti s fibrilací síní (FiS) jsou ve zvýšené míře ohroženi cévní mozkovou příhodou (CMP), řada z nich je však stran arytmie asymptomatická. V případě paroxysmálního typu FiS je šance záchytu v rámci běžných prohlídek u lékaře omezená. V randomizované britské studii AMALFI bylo polovině z celkem 5040 pacientů zařazených do studie doručeno poštou zařízení ke snímání EKG ve formě náplasti. Pacienti toto zařízení nosili po dobu 14 dnů a poté jej odeslali zpět. Náhodně vytipovaní pacienti z elektronické databáze 27 ambulancí primární péče, bez předchozí anamnézy fibrilace či flutteru síní, byli jedinci průměrného věku 64 let, ve středním nebo vysokém riziku ischemické CMP dle CHA2DS2-VASc skóre (3 a vyšší u mužů, 4 a vyšší u žen). Zařízení skutečně nosilo a odeslalo zpět 84,4 % z aktivní větve. FiS byla během období sledování detekována u 89 pacientů (4,2 %). Během 2,5letého období od randomizace došlo ke stanovení diagnózy FiS u signifikantně více subjektů z intervenční větve (6,8 % vs. 5,4 %; proporční ratio 1,26; 95% CI, 1,02–1,57; p = 0,03). Indikovaní pacienti byli následně taktéž významně delší dobu vystaveni antikoagulační terapii (1,63 měsíce v intervenční vs 1,14 měsíce v kontrolní skupině). CMP však postihla během sledovaného období statisticky srovnatelných 2,7 % vs. 2,5 % pacientů (rate ratio 1,08; 95% CI 0,76–1,53).
Studie AMALFI ukázala, že populační screening FiS bylo možné provést bez jediné návštěvy zdravotnického zařízení. Míra záchytu FiS ve střednědobém období 2,5 let byla sice v intervenční skupině signifikantně vyšší, rozdíl byl ale numericky spíše méně robustní. Přesto bylo pozitivním výsledkem urychlení nasazení antikoagulační léčby o zhruba pět měsíců. Předností studie bylo použití jednoduchého a praktického systému, který bylo možné bez potíží nosit 14 dní. Díky délce monitorace byla arytmie zachycena i u osob, u kterých se vyskytovala jen zřídka – v intervenční větvi zaznamenala zátěž FiS pod 10 % více než polovina osob (55 %). Význam dlouhodobé antikoagulační léčby u osob se zátěží FiS pod 10 % je nicméně v poslední době předmětem kontroverze, kdy podle některých studií ischemické riziko nepřeváží riziko krvácení při antikoagulaci. Přesto by tyto osoby měly být přinejmenším observovány ve smyslu případného zachycení zvýšení arytmické zátěže. Zároveň prevence CMP není jedinou intervencí, ze které mohou někteří pacienti s FiS profitovat. U řady z nich se může jednat o průvodní znak srdečního selhání a jejich prognóza může být pozitivně ovlivněna pomocí optimální farmakoterapie srdečního selhání.
Zdroj: WIJESURENDRA, Rohan; PESSOA-AMORIM, Guilherme; BUCK, Georgina; HARPER, Charlie; BULBULIA, Richard et al. Remote Screening for Asymptomatic Atrial Fibrillation: The AMALFI Randomized Clinical Trial. Online. JAMA. 2025, vol. 334, no. 15, s. 1349. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2025.15440. [cit. 2025-11-06].
Již z dříve publikovaných dat ze studie PARTNER 3 bylo zřejmé, že katetrizační náhrada aortální chlopně (TAVI) přináší nízce rizikovým pacientům s významnou symptomatickou aortální stenózou podobné benefity jako náhrada chirurgická. Nově zveřejněná data po uplynutí sedmiletého sledování 1000 pacientů tento závěr potvrdila. I po delším období totiž dopadly obě intervence srovnatelně z hlediska nehierarchického primárního sledovaného end-pointu složeného z úmrtí ze všech příčin, cévní mozkové příhody, rehospitalizace z důvodu vlastní intervence, z důvodu srdečního selhání nebo pro poruchu chlopně (34,6 % vs. 37,2 %; rozdíl o −2,6 procentních bodů; 95% CI -9,0–3,7). Srovnatelný byl rovněž hierarchický primární sledovaný end-point složený z úmrtí ze všech příčin, invalidizující CMP, neinvalidizující CMP a počtu hospitalizací z výše uvedených příčin (win ratio 1,04; 95% CI 0,84–1,30). Statisticky významný rozdíl nebyl pozorován ani stran tlakových gradientů na aortální chlopni, selhání bioprotetických náhrad a v parametrech funkční kapacity a hodnocení kvality života. V období mezi 5 a 7 lety od zákroku se ale ve skupině po TAVI častěji rozvinul infarkt myokardu (IM) s nutností revaskularizace. Drobnější rozdíly byly pozorovány také v některých dalších sekundárních sledovaných parametrech – u pacientů po TAVI byla méně často zaznamenána nově vzniklá fibrilace síní. Naopak po chirurgickém zákroku byly vzácnější paravalvulární aortální regurgitace, trombóza chlopně, nově vzniklý blok levého Tawarova raménka a nutnost implantace kardiostimulátoru.
Na základě prezentovaných dat se obě intervence jeví, i u nízce rizikových pacientů, jako dlouhodobě srovnatelné z hlediska primárních sledovaných parametrů, byť existují dílčí rozdíly. Jedním z nejzávažnějších rozdílů bylo vyšší riziko pozdního IM v TAVI větvi, které si autoři vysvětlují méně častým provedením kompletní revaskularizace u TAVI pacientů s konkomitantním onemocněním koronárních tepen než u chirurgických pacientů. Vliv by mohlo mít i ovlivnění hemodynamiky a následná akcelerace aterosklerózy u jednotlivých druhů chlopní. Vyšší pozdní incidence IM v TAVI větvi byla z hlediska primárních sledovaných parametrů neutrální pravděpodobně proto, že naopak pacienti po chirurgickém zákroku zaznamenávali IM častěji v časném pooperačním období. Dobré dlouhodobé výsledky TAVI jsou nicméně podstatné také proto, že podle recentní evidence pacienti profitují zejména z časného provedení intervence, kdy TAVI může být rychleji dostupné.
Zdroj: LEON, Martin B.; MACK, Michael J.; PIBAROT, Philippe; HAHN, Rebecca T.; THOURANI, Vinod H. et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at 7 Years. Online. New England Journal of Medicine. 2025. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2509766. [cit. 2025-11-06].
Optimální management asymptomatické těžké mitrální regurgitace je nadále předmětem odborné diskuze. Podle nově publikovaných výsledků observační studie korejských autorů pacienti dlouhodobě profitují z časné invazivní strategie. Práce hodnotila data 1063 konsekutivních pacientů s průměrným věkem 51 let s asymptomatickou těžkou degenerativní mitrální regurgitací a zachovalou EF LK, kteří byli zařazeni mezi léty 1996 až 2016. Medián doby sledování dosáhl 12 let. Časný chirurgický zákrok byl proveden u 545 pacientů, zbytek byl řešen konzervativně. Časné chirurgické řešení nebylo zatíženo žádným perioperačním úmrtím a zdařilo se u 97 % nemocných. Během sledovaného období dosáhla kardiovaskulární mortalita hodnoty 1,5 % v invazivní skupině a 10,4 % u konzervativně řešených pacientů (HR 0,17, 95% CI 0,07–0,40; p <0.001). Celková mortalita dosáhla hodnot 13,6 %, resp. 22,4 % (HR 0,72, 95% CI, 0,52–0,99; p <0.046). Nejedná se nicméně o randomizovaná data. Součástí práce byla analýza 358 srovnatelných párů na základě metody propensity score matching. Časný zákrok byl i podle této analýzy spojen se signifikantně nižším rizikem úmrtí z kardiálních příčin (HR 0,18; 95% CI 0,08–0,43; p <0,001) a s nižší celkovou mortalitou (HR 0,66; 95% CI 0,47–0,93; p=0,018).
I u asymptomatických pacientů s těžkou mitrální regurgitací s dosud zachovalou EF LK byl dle prezentovaných dat aktivní a časně invazivní přístup spojen s výrazně lepšími dlouhodobými výsledky než konzervativní postup. Horší prognóza konzervativně řešených pacientů by mohla být způsobena progresivní patologickou remodelací myokardu, včetně změn levé síně spojených s rizikem rozvoje fibrilace síní. Autoři studie nicméně upozorňují, že alternativou k časnému zákroku by mohlo být také pečlivé sledovaní s frekventním echokardiografickým vyšetřením (jednou za 3 měsíce) a eventuální brzkou indikací k provedení zákroku v případě zhoršení. Nevýhodou takového přístupu je podle nich kromě zátěže pro zdravotnický systém také nutnost adherence pacienta k takto intenzivnímu režimu sledování. Kromě toho připomínají, že chirurgické řešení by mělo být prováděno ve specializovaných centrech s dostatečným objemem provedených zákroků. Do budoucna bude nutné závěry práce potvrdit daty z randomizované klinické studie.
Zdroj: PARK, Sung-Ji; KIM, Mijin; SON, Jihee; JO, Ha Hye; KIM, Ga Yun et al. Long-Term Outcomes of Early Surgery Versus Conventional Treatment for Asymptomatic Severe Mitral Regurgitation: A Propensity Analysis. Online. Circulation. 2025, vol. 152, no. 17, s. 1209-1217. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.125.074560. [cit. 2025-11-06].
Septická kardiomyopatie (SICM) představuje akutní reverzibilní dysfunkci myokardu během septického onemocnění a je spojena s horší prognózou pacientů. V prezentované retrospektivní databázové explorativní analýze byl srovnáván vliv již vstupně užívaných SGLT-2 inhibitorů a inhibitorů dipeptidyl peptidázy-4 (DPP4i, neboli gliptinů) u diabetiků 2. typu s infekcí vzhledem k riziku rozvoje SICM. Práce srovnávala celkem 73 069 párů pacientů sestavených na základě metody propensity score matching. SICM se během 30denního období od infekce (primární sledovaný parametr) rozvinula statisticky významně méně u pacientů užívajících SGLT-2 inhibitory (HR 0,78; 95% CI 0,71–0,86). Nižší u nich oproti pacientům léčeným gliptiny byla také roční celková mortalita (HR, 0,58; 95% CI 0,55–0,62), míra hospitalizací (HR, 0,83; 95% CI 0,79–0,87) a výskyt závažných kardiovaskulárních příhod, tzv. MACE (HR, 0,86; 95% CI 0,80–0,93).
Glifloziny v prezentované studii poskytovaly diabetikům s infekcí větší prognostický benefit než DPP4i. Jedná se nicméně o nerandomizovanou práci a závěr je tak třeba brát jako hypotézu-generující. Kromě snížení rizika rozvoje SICM SGLT-2 inhibitory taktéž zlepšovaly roční celkovou prognózu. Tento efekt přetrvával i při analýze podskupin, respektive stratifikaci podle etiologie sepse (pneumonie, močová infekce, bakteriémie). Nejvýraznější byl u žen, pacientů starších 65 let a u těch, kteří netrpěli ischemickou chorob srdeční nebo chronickým onemocněním ledvin. Kardioprotektivní efekt chronicky užívaných gliflozinů by tak mohl přetrvávat i v případě akutního inzultu. Mezi možné patofyziologické mechanismy tohoto účinku autoři uvádí vliv medikace na průběh zánětu (suprese proinflamatorních cytokinů TNF-α a IL-1β), ovlivnění oxidačního stresu, homeostázy kalcia a mitochondriální dysfunkce.
Zdroj: WU, Jheng-Yan; TSENG, Kuan-Jui; KAO, Chia-Li; HUNG, Kuo-Chuan; YU, Tsung et al. Association between SGLT2 inhibitor use and risk of sepsis-induced cardiomyopathy in patients with type 2 diabetes: a propensity-matched cohort study. Online. Critical Care. 2025, vol. 29, no. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05685-0. [cit. 2025-11-06].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
