NOTION-3: U pacientů se stabilní ICHS a aortální stenózou je superiorní provedení kombinované perkutánní koronární intervence a katetrizační chlopenní náhrady aortální chlopně oproti prosté katetrizační náhradě aortální chlopně
Aterosklerotické postižení koronárních cév je u pacientů s chlopenními vadami časté. Ve studii NOTION-3 bylo hodnoceno provedení prosté katetrizační náhrady aortální chlopně (TAVI) proti kombinovanému provedení perkutánní koronární intervence (PCI) a TAVI pro symptomatickou aortální stenózu (doporučené bylo provedení nejprve PCI a potom TAVI, u části pacientů ale došlo ke konkomitantnímu zákroku, nebo k prohození pořadí). Zařazeni byli pouze pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční s alespoň jednou koronární stenózou s frakční průtokovou rezervou pod 0,80 nebo se zúžením průsvitu o alespoň 90 % dle angiografického vyšetření (n=455, medián věku 82 let, medián Society of Thoracic Surgeons–Predicted Risk of Mortality skóre 3 %). Kompozit primárního sledovaného parametru (úmrtí ze všech příčin, infarkt myokardu a akutní revaskularizace) nastal během mediánu sledování 2 roky u 26 % v kombinované větvi a u 36 % po prosté TAVI (HR 0,71; 95% CI 0,51-0,99; P=0,04). Pacienti, kteří kromě TAVI podstoupili i PCI, byli častěji zatíženi krvácením (28 % vs. 20 %; HR 1,51; 95% CI 1,03-2,22). Procedurální komplikace spojené s PCI se vyskytly u 3 % kombinovaně intervenovaných pacientů.
Tématu se již v minulosti věnovala studie ACTIVATION, která byla předčasně ukončena pro nedosažení non-inferiority kombinovaného postupu. NOTION-3 ale dle autorů zahrnula populaci, která lépe odráží pacienty ze současné běžné klinické praxe a přinesla delší sledování. Zároveň zahrnovala funkční hodnocení koronární stenózy, které přesněji určuje její klinickou významnost. Ideální metoda zhodnocení koronárních lézí pro případné doplnění PCI k TAVI ovšem dosud není přesně stanovena. Přínos PCI v kombinaci s TAVI ve studii NOTION-3 lze vysvětlit změnou koronární fyziologie po náhradě aortální chlopně. Ta totiž může vést k akceleraci zátěže cévní stěny střižnými silami s následnou nestabilitou koronárních plátů. Pacienti zároveň díky TAVI často navýší svou fyzickou aktivitu a mohou tak demaskovat symptomy dosud do jisté míry latentní koronární ischemie. Limitací studie bylo, že zařadila jen malé množství pacientů s onemocněním více tepen a její závěry tak nelze na tuto populaci generalizovat. Vyloženě vyloučila nemocné po nedávném akutním koronárním syndromu a pacienty se stenózou kmene levé koronární tepny. Konečné rozhodnutí o provedení kombinace PCI a TAVI by i nadále mělo být individualizované s ohledem na klinický stav a komorbidity každého pacienta.
Zdroj: LØNBORG, Jacob; JABBARI, Reza; SABBAH, Muhammad; VEIEN, Karsten T.; NIEMELÄ, Matti et al. PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. Online. New England Journal of Medicine. 2024, roč. 391, č. 23, s. 2189-2200. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2401513. [cit. 2025-01-06].
OPTION: Uzávěr ouška levé síně u pacientů po ablaci fibrilace síní je bezpečnější a minimálně stejně účinnou prevencí embolizace ve srovnání s dlouhodobou perorální antikoagulační léčbou
U pacientů s vysokým rizikem cévní mozkové příhody (CMP) je dlouhodobá antikoagulace indikovaná i po ablaci fibrilace síní (FiS). Mechanickou alternativou k antikoagulační léčbě je katetrizační uzávěr ouška levé síně, data pro jeho použití po ablaci FiS ale byla dosud omezená. V mezinárodní studii OPTION bylo zařazeno celkem 1600 pacientů po katetrizační ablaci FiS se středním nebo vysokým rizikem CMP (CHA2DS2-VASc skóre alespoň 2 u mužů a 3 u žen, průměr souboru 3,5). Pacienti bylo randomizováni buď k uzávěru ouška levé síně, nebo k perorální antikoagulaci.
Primární sledovaný bezpečnostní parametr (neprocedurální závažné nebo klinicky významné krvácení) nastal během 36 měsíců u 8,5 % po uzávěru ve srovnání s 18,1 % farmakologicky antikoagulovaných (p <0,001 pro superioritu) a primární sledovaný parametr účinnosti (kompozit úmrtí ze všech příčin, CMP a systémové embolie) se během stejného období objevil u 5,3 % vs. 5,8 % subjektů (p<0,001 pro non-inferioritu). Izolované závažné (i periprocedurální) krvácení se týkalo 3,9 % a 5,0 % souboru (p <0,001 pro non-inferioritu). CMP postihla 1,2 % pacientů po uzávěru a 1,4 % z těch, kteří užívali perorální antikoagulaci. Komplikace spojené se zákrokem nebo s okluderem byly zaznamenány u 23 pacientů.
U pacientů po katetrizační ablaci FiS tak byla prevence embolizace pomocí uzávěru ouška levé síně bezpečnější než dlouhodobá perorální antikoagulace. Zároveň byla ochrana před embolizací přinejmenším srovnatelná. Provedení uzávěru ouška bylo relativně bezpečné, s dlouhodobým efektem, a to i při konkomitantním provedení s katetrizační ablací. Kompletní uzávěr byl po roce zachován u 80 % pacientů, přičemž téměř všechny defekty u zbývajících pacientů byly do 3 mm. Většina studií se doposud zaměřovala na srovnání uzávěru ouška levé síně a antikoagulační terapie warfarinem v rámci prevence CMP u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Ve studii OPTION ale dostávalo 95 % pacientů přímá orální antikoagulancia (DOAC) a skupina vykazovala vstupně relativně nízké HAS-BLED skóre. I přes to během 36 měsíců sledování téměř pětina z nich zaznamenala závažné nebo klinicky významné krvácení. A právě krvácení patří mezi hlavní příčiny non-adherence k orálním antikoagulanciím. Provedení uzávěru ouška levé síně místo podávání antikoagulancií snižovalo riziko závažného nebo klinicky významného krvácení o 56 %.
Zdroj: WAZNI, Oussama M.; SALIBA, Walid I.; NAIR, Devi G.; MARIJON, Eloi; SCHMIDT, Boris et al. Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2408308. [cit. 2025-01-06].
Studie SUMMIT: Tirzepatid přináší obézním pacientům s HFpEF prognostický benefit
Obezita patří mezi rizikové faktory rozvoje srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory (HFpEF). Součástí doporučených postupů pro management HFpEF je i léčba komorbidit, obezitu nevyjímaje. Na základě předchozích studií již víme o efektu tirzepatidu, tedy agonisty receptorů pro glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid a glukagon-like peptid 1 (GLP-1), na redukci tělesné hmotnosti.
Ve studii SUMMIT bylo hodnoceno podávání tirzepatidu u celkem 731 pacientů s ejekční frakcí levé komory nad 50 % a BMI nad 30 kg/m2. Pacienti byli randomizováni buď k subkutánnímu tirzepatidu v dávce až 15 mg jednou týdně, nebo k placebu po dobu alespoň 52 týdnů. Podávání tirzepatidu vedlo během mediánu sledování 104 týdnů ke snížení kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, progrese srdečního selhání (9,9 % vs. 15,3 %; HR 0,62; 95% CI 0,41-0,95; p=0,026) a rovněž k úpravě skóre kvality života Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire clinical summary (KCCQ-CSS) po 52 týdnech léčby (průměrná změna o 19,5 bodu vs. 12,7 bodu; bodový rozdíl 6,9; 95% CI 3,3-10,6; p <0,001). Prognostický rozdíl byl způsoben zejména redukcí událostí progrese srdečního selhání (8,0 % vs. 14,2 %, HR, 0,54; 95% CI, 0,34-0,85). Pro izolovanou kardiovaskulární mortalitu nebyl rozdíl statisticky signifikantní. Nežádoucí účinky byly především gastrointestinálního charakteru a vedly k přerušení terapie u 6,3 % vs. 1,4 % souboru.
Podávání tirzepatidu obézním osobám s HFpEF vedlo především k snížení progrese srdečního selhání, které bylo definováno jako hospitalizace pro srdeční selhání nebo nutnost akutního podání intravenózní léčby. Upravilo se také skóre kvality života a tolerance fyzické zátěže. Pacienti v aktivní větvi zhubli (o 13,9 % vs. 2,2 % vstupní hmotnosti) a snížila se jim koncentrace hs-CRP. Kromě vlastní redukce hmotnosti a s tím spojeným snížením krevního tlaku může být část efektu tirzepatidu způsobená také přímým vlivem na adipocyty a jejich cytokinovou signalizaci a další funkce, včetně omezení srdeční fibrózy při ovlivnění adipocytů v epikardu. Již v minulosti vedlo k podobnému účinku u pacientů s HFpEF podávání agonisty GLP-1 semaglutidu. Na rozdíl od předchozích studií v SUMMIT nebyla k zařazení vyžadována elevace natriuretických peptidů. Řada pacientů s HFpEF totiž vykazuje zvýšené plnící tlaky a funkční postižení srdce i přes jejich normální koncentraci. Tento jev je zejména patrný u nemocných s HFpEF na podkladě obezity. Ačkoliv byli nemocní vstupně značně limitování a téměř polovina z nich zaznamenala zhoršení srdečního selhání v roce před zařazením, medián koncentrace NT-proBNP byl v době zařazení jen 200 pg/ml. Efekt tirzepatidu byl navíc konstantní bez ohledu na vstupní koncentraci NT-proBNP a autoři tak upozornili, že koncentrace NT-proBNP by neměla být sama o sobě kritériem pro zahájení terapie tímto lékem.
Zdroj: PACKER, Milton; ZILE, Michael R.; KRAMER, Christopher M.; BAUM, Seth J.; LITWIN, Sheldon E. et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. Online. New England Journal of Medicine. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2410027. [cit. 2025-01-06].
Konzumace alkoholu je v akutní fázi provázena zvýšeným výskytem srdečních arytmií - data ze studie MunichBREW II
Akutní konzumace velkého množství alkoholu je provázena negativním vlivem nejen na jaterní a ledvinné funkce, ale také na srdeční činnost. Akutní konzumace velkého množství alkoholu nůže být příčinou vzniku arytmie včetně fibrilace síní (FiS) a komorových tachykardií. Závažnější potíže se označují jako holiday heart syndrom. Ve studii německých autorů, která vznikla ve světle slavného Oktoberfestu, bylo celkem 202 dobrovolníků vybaveno 48hodinovou Holterovskou monitorací EKG. Zařazení dobrovolníci již dopředu, bez ohledu na studii, plánovali vypít tolik alkoholu, že se očekávalo, že dosáhnou koncentrace alkoholu v dechu (BAC) alespoň 1,2 g/kg. Po první hodině abstinence následovala pětihodinová perioda s konzumací alkoholu, střízlivění a dvě kontrolní období. Během konzumace alkoholu byla pravidelně monitorována BAC. Ukázalo se, že s přibývajícím alkoholem v organismu stoupá srdeční frekvence a riziko síňové tachyarytmie. Během konzumace a střízlivění byl také na základě analýzy variability tepové frekvence ve zvýšené míře aktivován sympatikus. Naopak v období po skončení střízlivění převládalo řízení srdeční frekvence parasympatikem. Během konzumace alkoholu byly častější komorové extrasystoly, jejichž výskyt se během střízlivění snižoval. Supraventrikulární extrasystoly byly naopak častější až během kontrolního období po ukončení střízlivění. Celkem 10 z 202 dobrovolníků zaznamenalo klinicky závažné arytmické události zahrnující FiS a komorovou tachykardii. Docházelo k nim zejména během období střízlivění.
Studie navázala na předchozí MunichBREW, ve které byla návštěvníkům festivalu změřena v jednom časovém okně BAC a natočeno EKG. Riziko tachykardie a supraventrikulární arytmie bylo skutečně s vyšší BAC zvýšeno, z designu studie ale chyběla znalost dynamiky vývoje v čase, což doplnila tato navazující studie MunichBREW II. Technickou výzvou této studie bylo zajištění dostatečně kvalitních elektrokardiogramů i přes bujarou atmosféru a naladění dobrovolníků, to se však zdařilo u více než 95 % záznamů. Autoři tak shrnuli, že holiday heart syndrom skutečně existuje a na patofyziologické úrovni za ním stojí především aktivace sympatiku a následný sklon k arytmiím. Alkohol a jeho metabolity přímo aktivují sympatická centra, a naopak snižují tonus n. vagus. Acetaldehyd navíc stimuluje uvolnění katecholaminů z dřeně nadledvin a nervových zakončení. Problematické přitom není jen období přímé konzumace alkoholu, ale také následné střízlivění. K výchozímu stavu bez epizod síňových tachyarytmií nad 100 úderů za minutu se trvalo vrátit celých 24 hodin. Ačkoliv byli dobrovolníci převážně mladí a zdraví, po akutní konzumaci většího množství alkoholu se klinicky závažné arytmie objevily u více než 5 %. Nesetrvalá komorová tachykardie byla zachycena u dvou účastníků. V předchozí literatuře jsou popsány případy holiday heart syndrom s rozvojem maligní arytmie a dokonce úmrtí. Kromě tachyarytmických komplikací byl u dvou účastníků zaznamenán AV-blok III. stupně, který pravděpodobně vznikl během zvýšeného tonu n.vagus při zvracení. Při analýze podskupin dle chronické konzumace alkoholu se ukázalo, že účastníci s vyšší dlouhodobou spotřebou alkoholu byli k arytmiím po akutní intoxikaci náchylnější.
Zdroj: BRUNNER, Stefan; KREWITZ, Christina; WINTER, Raphaela; VON FALKENHAUSEN, Aenne S; KERN, Anna et al. Acute alcohol consumption and arrhythmias in young adults: the MunichBREW II study. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 46, s. 4938-4949. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae695. [cit. 2025-01-06].
ASSURE-DES: U pacientů se stabilní ICHS po více než jednom roce od implantace lékového stentu, kteří podstupovali nekardiální operaci, bylo zachování aspirinové monoterapie srovnatelné s úplným vysazením protidestičkové léčby
Nastavení antiagregační léčby v perioperačním období je předmětem živé odborné diskuse. V britské klinické studii ASSURE-DES bylo hodnoceno pokračování v aspirinové monoterapii ve srovnání s úplným vysazením antiagregační léčby 5 dní před výkonem u stabilních pacientů s lékovými koronárními stenty (DES) zavedenými před více než jedním rokem, kteří podstupovali elektivní, nízce nebo středně rizikovou nekardiální operaci. K obnovení protidestičkové léčby mělo dojít do 48 hodin od zákroku, pokud se nevyskytla kontraindikace. Randomizováno bylo celkem 1010 pacientů. Události primárního sledovaného kompozitního parametru (úmrtí ze všech příčin, infarkt myokardu, trombóza stentu a CMP v období mezi 5 dny před zákrokem a 30 dny po zákroku) nastaly u statisticky srovnatelných 0,6 % s aspirinovou monoterapií vs. 0,9 % bez antiagregační léčby (p>0,99). Trombóza stentu se nevyskytla ani v jedné skupině, závažné krvácení bylo napříč skupinami srovnatelné (6,5 % vs. 5,2 %; p=0,39). Ve skupině s aspirinovou monoterapií ale bylo signifikantně častější nezávažné krvácení (14,9 % vs. 10,1 %; p=0,027).
Výsledky práce tak naznačují, že u pacientů s moderními DES, zavedenými před více než jedním rokem, lze protidestičkovou léčbu během nekardiální operace pravděpodobně flexibilně přizpůsobovat na míru každému nemocnému a charakteru zákroku. Aspirinová monoterapie a její úplné vysazení jsou do jisté míry rovnocenné. Počet pozorovaných příhod byl nicméně pod očekáváním, výsledky je tak třeba brát s jistou opatrností. Podle současných guidelines je sice na místě v aspirinové monoterapii během nekardiální operace pokračovat, je ale potřeba si uvědomit, že toto doporučení je založené na datech od pacientů s kovovými stenty. Novější, převážně observační studie ukazují, že v případě moderních DES nepředstavuje krátkodobé vysazení antiagregační léčby zásadní riziko, které by převážilo nad rizikem perioperačního krvácení. Limitací pro generalizaci závěrů studie na evropskou populaci je, že byla provedena predominantně na asijských účastnících s obecně nižším sklonem k trombózám, a naopak vyšším sklonem ke krvácení.
Zdroj: KANG, Do-Yoon; LEE, Sang-Hyup; LEE, Se-Whan; LEE, Cheol Hyun; KIM, Choongki et al. Aspirin Monotherapy vs No Antiplatelet Therapy in Stable Patients With Coronary Stents Undergoing Low-to-Intermediate Risk Noncardiac Surgery. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 84, č. 24, s. 2380-2389. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.08.024. [cit. 2025-01-06]
Prespecifikovaná exploratorní analýza ze studie AEGIS-II: Infuze ApoA-I po akutním IM má příznivý vliv na sekundární prevenci
Sekundární prevence po akutním IM (AIM) je klíčová, jelikož jsou pacienti ohrožení opakovanými příhodami. Ve studii AEGIS-II byla hodnocena strategie podávání lidského apolipoproteinu A-I získaného z plazmy (přípravek CSL112). Molekula má posilovat efflux cholesterolu z aterosklerotických plátů. Ve vlastní studii CSL112 nesnižoval oproti placebu první výskyt jakékoliv událostí primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM a CMP během 90 dní). Současná prespecifikovaná exploratorní analýza hodnotila incidenci všech událostí kompozitu, a tedy zaznamenala i opakované příhody u jednotlivých nemocných. Data byla získána od celkem 18 219 pacientů s AIM s nemocí více tepen a dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory. Randomizováni byli buď ke čtyřem infuzím přípravku CSL112 vždy s týdenním odstupem, nebo k placebu. Celkový výskyt příhod kompozitu vykázal během 90 dní numerický trend nižší incidence v CSL112 větvi (503 vs. 545; rate ratio [RR] 0,88; 95% CI 0,76-1,03, p=0,11), během 180 denního období již rozdíl dosáhl statistické signifikance (745 vs. 821 příhod, RR: 0,87; 95% CI 0,77-0,99; p=0,04), která přetrvávala i po 365 dnech (1,120 vs. 1,211 příhod; RR: 0,89; 95% CI 0,80-0,99; p=0,04). Opakované příhody, které nebyly v primárním sledovaném parametru vlastní studie zachyceny, představovaly po 90 dnech 13 % všech příhod, po 180 dnech 17 % a po roce 22 %.
Vzhledem k mechanismu účinku přípravku CSL112 lze předpokládat, že sníží zejména incidenci kardiovaskulární mortality a IM 1. typu, na IM 2. typu nebude mít pravděpodobně vliv. Autoři poznamenali, že pokud se sledovaný parametr omezí jen na kompozit kardiovaskulární mortality a IM 1. typu, tak látka snižuje jejich celkovou incidenci ve všech zmíněných časových bodech. Za snížením stojí především redukce rekurentních IM. Benefit podávání přípravku CSL112 se měl tendenci demaskovat v delším časovém horizontu, za čímž dle výzkumníků stojí především stabilizace plátu se zamezením ruptury nebo eroze časně po příhodě. Na druhou stranu je potřeba uznat, že efekt přípravku CLS112 byl na hranici statistické významnosti.
Zdroj: GIBSON, C. Michael; CHI, Gerald; DUFFY, Danielle; BAHIT, M. Cecilia; WHITE, Harvey et al. ApoA-I Infusions and Burden of Ischemic Events After Acute Myocardial Infarction. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 84, č. 22, s. 2185-2192. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.08.001. [cit. 2025-01-06].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
