L. Savková, I. Andršová, T. Novotný, M. Alexová, I. Cetlová, P. Kala
Souhrn
Komorové extrasystoly (KES) mohou být benigní, nicméně mohou značit i závažné onemocnění. Při vyšetřování příčin četné komorové ektopie se po vyloučení nekardiální příčiny zaměřujeme na vyloučení strukturálního onemocnění srdce, kdy systolická funkce levé komory slouží jako jeden z markerů stratifikace rizika náhlé srdeční smrti. Výskyt četných komorových extrasystol bez organického poškození srdce je považován za benigní. Nicméně je známo, že více než deset tisíc KES za 24 hodin již může vést k arytmiemi navozené kardiomyopatii. Je tedy namístě provést kvantifikaci KES a zhodnotit jejich morfologii. Polymorfní komorové arytmie totiž mohou signalizovat nejen významnou aterosklerotickou nemoc koronárních tepen, ale i výskyt vzácného hereditárního arytmického onemocnění, např. katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie (CPVT), a to i ve vyšším věku. Na následující kazuistice popisujeme primozáchyt CPVT až v sedmém decenniu života.
© 2021, ČKS.
Klíčová slova:
Abstract
Premature ventricular complexes (PVCs) are often considered benign, nevertheless they can be a sign of serious disease. In the assessment of frequent PVCs the first step is to rule out structural heart disease while left ventricular systolic dysfunction is one of the risk factors for sudden cardiac death. In the absence of a serious structural heart disease, PVCs are considered benign. However, more than 10.000 PVCs in 24 hours can lead to PVC-induced cardiomyopathy. It is therefore important to quantify PVCs and evaluate their morphology. Polymorphic ventricular arrhythmias can point towards coronary artery disease. They can also be a sign of a rare hereditary arrhythmic disease – catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT). This case report describes a new diagnosis of CPVT in a patient in the seventh decennium, with emphasis on the importance of exercise stress testing in the diagnostic algorithm of PVCs.
Keywords:
Komorové extrasystoly (KES) mají svůj původ v ektopickém ložisku v převodním systému pod rozvětvením Hisova svazku, v Purkyňových vláknech nebo svalovině komor.1 Vyskytují se relativně často i u zdravých jedinců a mohou se manifestovat jako nepříjemně vnímané palpitace.1 Prevalence KES je vyšší u mužů a stoupá s věkem.2 Mezi běžné příčiny četného výskytu KES patří větší příjem kofeinu, vliv katecholaminů, vysoký stupeň anxiety a elektrolytová dysbalance.3 Jako časté nekardiální příčiny lze jmenovat hypertyreózu, anémii i hypertenzi.4 Alkohol, tabák a drogy jsou také asociovány s vyšším výskytem KES, stejně tak i spánková deprivace.4 Jakékoliv strukturální onemocnění srdce může alterovat elektrické vedení a způsobit vznik arytmií.4 Nález početných KES by měl vést k provedení základního vyšetření zaměřeného k odkrytí případného strukturálního onemocnění srdce.5 Pomocí echokardiografie hodnotíme systolickou funkci levé komory, která je považována za jeden z markerů stratifikace rizika náhlé srdeční smrti. Je známo, že více než 10 000 KES za 24 hodin může vést k arytmiemi navozené kardiomyopatii, proto je namístě provést kvantifikaci KES a zhodnotit jejich morfologii, a to zpravidla pomocí 24hodinového holterovského elektrokardiografického (EKG) monitorování.6 Polymorfní komorové arytmie totiž mohou signalizovat nejen významnou aterosklerotickou nemoc koronárních tepen, ale i arytmogenní kardiomyopatii. V případě nálezu vícečetných polymorfních KES je zapotřebí nejprve vyloučit ischemickou chorobu srdeční. Předpokládá se, že při absenci strukturálního onemocnění srdce je četnější výskyt KES benigní.7 Existují však i vzácné hereditární syndromy, jako například katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT), na které bychom neměli zapomínat. Tyto vzácné choroby se však ve velké většině případů manifestují již v dětství či mladším věku. Naše kazuistika popisuje primozáchyt tohoto vzácného onemocnění až v pozdějším věku.
Prezentujeme případ 66leté pacientky, která je ambulantní internistkou vyšetřována pro palpitace. Potíže se stupňují přibližně tři měsíce, pacientka vnímá nepravidelný puls, a to nejvíce v klidu. Na 24hodinovém holterovském EKG monitorování je zachycen větší počet polymorfních KES (celkem 10 176/24 hodin, což odpovídá 11 % všech stahů). U pacientky je tedy indikováno echokardiografické vyšetření, které odhaluje pouze lehce prostornější levou komoru (end-diastolický rozměr levé komory 56 mm), jinak není nalezena další patologie. Pro výskyt polymorfních KES je ambulantní internistkou dále indikováno zátěžové vyšetření pomocí bicyklové ergometrie. Během vyšetření se ozřejmuje adrenergní závislost arytmií s indukcí polytopních KES v bigeminické i trigeminické vazbě, dále četné kuplety a ojediněle i triplety KES (obr. 1).
Následně je provedena na našem pracovišti selektivní koronarografie (SKG), která neprokazuje ischemickou chorobu srdeční. Pacientka je odeslána do ambulance pro hereditární arytmické syndromy. Při podrobnější anamnéze zjišťujeme, že již několik měsíců vnímá nepravidelnost srdce, subjektivně také udává zhoršení dušnosti při větší námaze. Na cílené dotazy neguje přítomnost stenokardií, synkop nebo presynkop. Pacientka se léčí pouze s hypertenzí a hyperlipidemií, operace neprodělala žádné, není u ní přítomna tyreopatie. Po pečlivém odebrání rodinné anamnézy zjišťujeme náhlé úmrtí obou rodičů (až po 70. roce života), avšak syn sestry probandky prodělal v minulosti fibrilaci komor a má v sekundární prevenci náhlé srdeční smrti implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD). Při fyzikálním vyšetření je přítomen prakticky fyziologický nález. Na klidovém EKG také nenacházíme patologii. Pacientka následně podstupuje zátěžové vyšetření pomocí bicyklového ergometru. Je použit protokol s kontinuální stupňovanou zátěží, každý stupeň trvá tři minuty a nárůst zátěže je o 0,5 W/kg. Při tomto vyšetření dosahuje naše pacientka maximální tepové frekvence 123/min, což neodpovídá submaximální aerobní kapacitě. Zátěžový test je ukončen pro únavu a nevýkonnost. Extrasystoly se na začátku testu objevují pouze sporadicky. S rostoucí zátěží se jejich výskyt zvyšuje. Bigeminicky vázané monomorfní kuplety se postupně morfologicky mění na bidirekční kuplety. Na vrcholu dosažené zátěže detekujeme triplety s alternující osou QRS (obr. 2).
Tento nález společně s předchozím vyloučením strukturálního onemocnění srdce splňuje kritéria pro klinickou diagnózu CPVT. Pacientka podstupuje po podepsání informovaného souhlasu genetické vyšetření, které nenalézá kauzální mutaci ve známých genech asociovaných s CPVT. Tento nález však nevylučuje klinickou diagnózu CPVT, proto u pacientky zavádíme režimová opatření a je zahájena terapie neselektivním beta-blokátorem (BB) carvedilolem s postupnou titrací do maximálně tolerované dávky. Na kontrolním ergometrickém vyšetření i přes maximální dávku carvedilolu 25 mg 2× denně přetrvávají komplexní formy komorových arytmií – bidirekční bigeminicky vázané kuplety KES (obr. 3).
U pacientky je tedy dle doporučení carvedilol zaměněn po schválení revizním lékařem za přípravek nadolol, jenž ještě v České republice nebyl registrovaný.8 Při následujících kontrolních ergometrických vyšetřeních je potvrzena jeho účinnost, dochází k regresi výskytu komorových arytmií během zátěže, objevují se jen nečetné KES izolované nebo v bigeminické vazbě (obr. 4).
S ohledem na známý hereditární výskyt onemocnění jsou vyzváni k vyšetření žijící přímí prvostupňoví a druhostupňoví příbuzní pacientky. Četnější komorová ektopie se při zátěžovém testu objevuje u dvou vyšetřovaných jedinců – dcery a syna bratra probandky (tedy neteře a synovce probandky). U neteře, doposud klinicky asymptomatické, jsou na vrcholu zátěže při ergometrickém vyšetření indukovány komplexní formy komorových arytmií, tedy je klinicky potvrzena diagnóza CPVT. U synovce jsou při ergometrickém vyšetření také přítomny četné KES, ale pouze monomorfní a v izolované formě. Nález tedy nesplňuje kritéria pro CPVT a u asymptomatického pacienta není indikována terapie BB a nadále dochází na pravidelné kontroly ke kardiologovi. I přes opakované výzvy se doposud k vyšetření nedostavili zbylí sourozenci probandky (dva bratři a sestra) a jejich děti (obr. 5).
CPVT je geneticky podmíněné onemocnění, které se projevuje život ohrožujícími polymorfními komorovými tachykardiemi a fibrilací komor.8 Doposud je CPVT považována za vzácné onemocnění s výskytem 1 : 10 000.9 U jedinců s CPVT nebylo prokázáno strukturální postižení srdce, předpokládá se postižení na molekulární úrovni.9 Manifestuje se typicky výskytem zátěžově a emočně provokovaných synkop na podkladě komorové arytmie.10 Nejčastěji se projevují už v dětském věku, manifestace v dospělosti je vzácnější. Až 30 % nemocných umírá náhle do 30 let věku.10 U naší pacientky se CPVT manifestuje netypicky až v sedmém decenniu a první manifestací není synkopa na podkladě komorové arytmie, nýbrž palpitace při četné komorové ektopii.
U 60 % nemocných nacházíme mutaci v genu pro tzv. ryanodinový receptor (RyR2),11 ve sporadických případech pak mutaci v genu pro srdeční calsequestrin (CASQ2), jejich postižení může vést k přetížení cytoplazmy větším množstvím vápníkových iontů (Ca2+), indukci pozdních následných repolarizací („delayed afterdepolarizations“) v různých místech komor (proto polymorfní KES) a následně k maligní komorové arytmii.8 Nepřítomnost mutace v genech RyR2 a CASQ2 nevylučuje klinickou diagnózu CPVT. Diagnostickým kritériem pro CPVT je přítomnost zátěží nebo emocí vyvolané bidirekční nebo polymorfní komorové tachykardie při absenci strukturálního postižení srdce a patologického EKG.9 Bidirekční tachykardie je definovaná jako komorová arytmie s alterující osou komplexů QRS o 180 stupňů. Právě bidirekční kuplety vedly u naší pacientky k podezření na onemocnění CPVT, které se následně potvrdilo.
Zátěžový test (např. bicyklová ergometrie) je doporučován k diagnostice, ale i ke zhodnocení odpovědi na terapii, hodnotí se inducibilita arytmie.9 Na základě současných doporučených postupů je u CPVT indikována terapie neselektivním BB. V našich podmínkách je jediným dostupným neselektivním BB carvedilol. Vzhledem k neúčinnosti byl carvedilol zaměněn za nadolol (v České republice není registrován, je však dostupný formou individuálního dovozu). Při této léčbě došlo k výraznému snížení počtu KES a při zátěži se již neobjevují komplexní formy komorových arytmií. V případě, že by přetrvávala inducibilita arytmie při zátěžovém testu, je dalším krokem kombinovaná léčba neselektivním BB a antiarytmikem flecainid (rovněž není u nás registrován). Tato terapie, jak ukazují poslední data, výrazně redukuje výskyt komorových arytmií, a tím i riziko náhlé srdeční smrti.9 Upacientů po srdeční zástavě je indikována implantace ICD, stejně jako u pacientů, u kterých přetrvává inducibilita arytmie i při kombinované terapii. Důležité je optimálně naprogramovat ICD, aby se minimalizovaly neadekvátní výboje z přístroje. Bolestivý výboj vede ke zvýšení aktivity sympatiku, který spouští další arytmie, což vede k bludnému kruhu a dalším výbojům z přístroje.3,9 Doporučuje se prodloužit zónu detekce jako prevenci spuštění terapií z ICD při nesetrvalých tachykardiích.12 U případů nereagujících na standardní terapii je doporučena levostranná srdeční sympatická denervace.13
Vzhledem k již známému hereditárnímu výskytu onemocnění je velmi důležité myslet na vyšetření přímých prvostupňových, ale i druhostupňových příbuzných. V našem případě bylo genetické vyšetření u probandky negativní, tudíž není ani indikováno u příbuzných. Zátěžová ergometrie u příbuzných odhaluje další případ CPVT u neteře pacientky. Jak ukazuje naše kazuistika, je důležité vyšetřit klinicky přímé příbuzné, aby tímto způsobem mohli být identifikováni další jedinci se zvýšeným rizikem náhlé srdeční smrti.
Naše kazuistika ukazuje raritní příčinu četných komorových extrasystol. Po vyloučení ischemické choroby srdeční je v tomto případě třeba myslet i na hereditární arytmické syndromy a pacienty odesílat k ergometrickému vyšetření. Vždy je nutné klinicky vyšetřit přímé příbuzné, a odhalit tak další nemocné, kteří mají zvýšené riziko náhlé srdeční smrti. U těchto pacientů s klinicky potvrzenou diagnózou CPVT je třeba nastavit adekvátní terapii a pravidelně kontrolovat její efekt zátěžovým testem – ergometrií.
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Autoři práce nemají žádný střet zájmů.
Financování
Práce nebyla podpořena žádným grantem.
Prohlášení autorů o etických aspektech publikace
Práce byla zpracována podle etických standardů.
Literatura
MUDr. Lucie Savková v roce 2014 absolvovala obor všeobecné lékařství na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, nastoupila na Interní oddělení Nemocnice Kyjov, kde působí dodnes. V letech 2017 až 2020 absolvovala kardiologickou stáž na Interní kardiologické klinice ve Fakultní nemocnici Brno. Věnuje se neinvazivní kardiologii. Pracuje ve všeobecné kardiologické ambulanci a v echolaboratoři. V současné době se připravuje na atestaci z kardiologie.
