SPECIAL ISSUE: DABIGATRAN – PRVNÍ NOAC DOSTUPNÉ V KLINICKÉ PRAXI: PŘÍBĚHY MOLEKULY V 10 KAZUISTIKÁCH
Cor et Vasa Case Reports
Svazek | Volume 2 • Special issue
Květen| May 2019
L. Janušová
Níže uvedená kazuistika se zabývá vlivem dabigatranu u pacientky starší 80 let na snížení renálních funkcí či kvalitu života. V té době je pacientka dispenzarizována v nefrologické ambulanci pro chronickou renální insuficienci G2 A2 dle KDIGO (Kidney Disease: Improving Global outcomes), v roce 2010 je vyšetřována pro prvozáchyt fibrilace síní s nutností řešení následné antikoagulační terapie. Víme, že asi jedna třetina pacientů s fibrilací síní trpí významným onemocněním ledvin a že snížená renální funkce je rizikovým faktorem vzniku tromboembolických příhod, ale také se zvyšuje riziko krvácení. Nová antikoagulancia u pacientů s renální insuficiencí by mohla představovat lepší účinnost a menší riziko vzniku tromboembolických příhod. © 2019, ČKS.
T. Kvasnička
Předkládaná kazuistika ukazuje případ 47letého pacienta, který byl předoperačně (plastika vazu LCA kolene levé dolní končetiny [LDK]) hodnocen z hlediska rizika tromboembolické nemoci (TEN) jako nízkorizikový a u kterého došlo k pooperační manifestaci hluboké žilní trombózy (HŽT) (pooperačně nebyl zajištěn žádnou tromboprofylaxí). Byla u něho prokázána FV leidenská mutace v heterozygotní konstituci. Pacient byl od počátku léčen apixabanem (Eliquis), v souladu s doporučovanými dávkovacími standardy dle SPC. Po redukci dávky přípravku Eliquis po šesti měsících terapie byla zjištěna recidiva HŽT ve formě ileofemorální flebotrombózy LDK současně s bilaterální plicní embolizací. Kalibrovaná monitorace antiXa (IU/ml) pro apixaban ukázala nedostatečný efekt léčby. Důvodem recidivy TEN z našeho pohledu byla tedy nedostatečně účinná antikoagulační terapie s apixabanem v redukované dávce 2,5 mg 2× denně. Byla dále zvolena terapie přípravkem Pradaxa v dávce 2× 150 mg denně v indikaci prevence rekurence TEN. Terapie je monitorována pomocí kalibrovaných testů (Hemoclot). Léčba je efektivní, bez krvácivých komplikací a je volena jako terapie dlouhodobá. © 2019, ČKS.
R. Havlíček
S rostoucím počtem pacientů užívajících antikoagulační terapii přirozeně přibývá i případů, kdy lékař musí akutně řešit situace, kdy je tato léčba komplikujícím faktorem. S rozšiřujícím se portfoliem této skupiny léčiv pak stoupá i nutnost být obeznámen se stále se rozšiřujícími možnostmi, jak účinky antikoagulancií bezpečně a bezodkladně eliminovat. Kazuistika popisuje 62letého muže, který byl přivezen záchrannou službou pro akutní mozkovou příhodu. Zásadní v celém rozhodovacím algoritmu byla informace o užívání dabigatranu pro předchozí plicní embolii. © 2019, ČKS.
A. Novák, P. Vondráček, J. Mayer
Tromboembolická nemoc je závažné, život ohrožující onemocnění s incidencí kolem 100–200 případů na spádovou oblast 100 000 obyvatel. Správná a rychlá diagnostika má pozitivní dopad na osud pacienta. Tímto sdělením chceme ukázat na „ultrarychlou diagnostiku“ pomocí echokardiografie a duplexní sonografie žil pacienta s hemodynamicky významnou plicní embolií, pokud jsou tyto ultrazvukové metody okamžitě k dispozici, takzvaně bedside. Proto tento přístup označujeme jako „double bedside sonography“. Přímý průkaz trombu v hlubokých žilách dolních končetin v kontextu s echokardiografickým nálezem a klinickým obrazem umožní okamžitou antikoagulační nebo trombolytickou léčbu, bez nutnosti CT angiografie plicnice. Její provedení může znamenat zbytečnou časovou prodlevu. Dále v této kazuistice chceme ukázat na diferenciální diagnostiku vůči akutnímu infarktu myokardu. EKG vyšetření rychlou lékařskou službou imitovalo téměř typickými elevacemi úseku ST v hrudních svodech V1–V3 akutní infarkt myokardu a bylo konzultováno se spádovou katetrizační laboratoří kardiologického oddělení. © 2019, ČKS
P. Sternthal
Prevence ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) je jedním z hlavních důvodů, proč pacientům s fibrilací síní a riziky (dle skóre CHADS-VASc) podáváme antikoagulační terapii. Přesto tato terapie není 100% ochranou před iCMP, a tak se i v době přímých perorálních antikoagulancií (DOAC) občas setkáme s pacientem, který prodělá iCMP i přes podávanou antikoagulační léčbu. Důvody mohou být různé, důležitá je však možnost podání adekvátní účinné terapie (systémové trombolýzy) vždy, když je to možné. Tak je tomu i v kazuistice, kdy pacient dlouhodobě léčený DOAC prodělá akutní iCMP a je i přes tuto terapii léčen systémovou trombolýzou. © 2019, ČKS.
J. Kordík
Idarucizumab, monoklonální protilátka fungující jako antidotum dabigatranu, vykazuje jednu značnou výhodu. Podání idarucizumabu není totiž časově omezené. Jeho účinku v zastavení krvácení může být tedy využito i později v terapeutickém procesu. A to i po několika dnech od příjmu pacienta, po získání validních anamnestických informací, kterých nebylo možné na akutním interním příjmu dosáhnout. © 2019, ČKS.
M. Hromádka, V. Pechman, O. Sirotek, R. Rokyta
V kazuistice prezentujeme případ 78letého diabetika léčeného dabigatranem pro fibrilaci síní, jehož stav byl komplikován urosepsí s náhlým kolapsem a hypotenzí. Při echokardiografickém vyšetření byla na interním pracovišti zjištěna srdeční tamponáda. Po překladu na naši kliniku zjištěn dilutovaný trombinový test (dTT) 700 ng/ml. Byl podán idarucizumab s promptní normalizací dTT s možností provedení perikardiocentézy. Pro progresi renálních parametrů s oligurií byla indikována hemodialýza, s odstupem 24 h po podání idarucizumabu byla hodnota dTT 479 ng/ml, proto byla podána druhá dávka idarucizumabu. Za 48 h po podání druhé dávky idarucizumabu a přes prováděnou hemodialýzu byla hodnota dTT 410 ng/ml. Vzhledem k potřebě vyjmutí perikardiálního drénu byla podána třetí dávka idarucizumabu. Ani tento zákrok nebyl komplikován krvácením. Při komplexní léčbě se postupně normalizovala diuréza a zlepšily renální parametry, nemocný byl propuštěn na nízkomolekulárním heparinu. Invazivní zákroky nebyly komplikovány krvácením. rekurentní vysoké hodnoty dabigatranu přisuzujeme redistribuci dabigatranu mezi intravaskulárním a extravaskulárním prostorem a současnému akutnímu renálnímu selhání. © 2019, ČKS.
S. Jakubíček, M. Reif
Spontánní intracerebrální hemoragie (ICH) představují závažné onemocnění. Až 40 % pacientů umírá v průběhu prvních 30 dnů. Roční mortalita je až 50 %. Nejčastějším rizikovým faktorem je arteriální hypertenze, která v důsledku hypertenzní arteriolopatie na podkladě hypertrofie a degenerace v tunica media malých tepen a fibrinoidní nekrózy může indukovat vznik hematomu lokalizovaného v hlubokých mozkových strukturách, jako např. bazální ganglia, thalamus, pons. Pacienti užívající dlouhodobě antikoagulaci mají vyšší riziko progrese hematomu, a tím i horšího klinického stavu. Základním terapeutickým postupem u těchto pacientů je tedy snaha o rychlé zrušení antikoagulačního účinku, které bývá u v současnosti hojně používaných nových perorálních antikoagulancií (NOAC) problémem. Dabigatran je jediný lék ze skupiny NOAC, který má v klinické praxi dostupné účinné antidotum – idarucizumab (Praxbind). Nedávný klinický výzkum prokázal, že u pacientů s ICH při terapii dabigatranem může idarucizumab zabránit růstu hematomu a zlepšit výsledný klinický stav pacienta. © 2019, ČKS.
M. Polák
Kazuistika popisuje pacienta s implantovaným kardiostimulátorem, u kterého se objevila porucha stimulace po provedení elektrické kardioverze pro perzistující fibrilace síní. Vzhledem k antikoagulační terapii přímými perorálními antikoagulancii (DOAC) a nutnosti zajištění pacienta dočasnou transvenózní stimulací byla nutná reverze antikoagulačního účinku. Ta u pacienta byla jednoduchá díky možnosti podání specifického antidota idarucizumabu. Reverze pak umožnila bezpečné provedení urgentního výkonu i následné revize kardiostimulačního komplexu. © 2019, ČKS.
L. Husová
Budd-Chiariho syndrom je závažným stavem, který u chronického průběhu vede k rozvoji jaterní cirhózy. Antikoagulační léčba tohoto syndromu je plně indikována a v léčbě lze užít dabigatran. Pokročilá jaterní cirhóza v důsledku tohoto onemocnění může být indikací k transplantaci jater. V tomto případě je velkou výhodou existence antidota dabigatranu (idarucizumab) s cílem upravit koagulační poměry a zabránit krvácivým projevům. Uvedená kazuistika popisuje první zkušenost s idarucizumabem v souvislosti s transplantací jater u pacientky s Budd-Chiariho syndromem. Jde o výjimečný případ jak z hlediska indikace k transplantaci jater u nemocných s Budd-Chiariho syndromem, tak v užití idarucizumabu před náročnou operací, jako je transplantace jater. © 2019, ČKS.
