Doplnění natriuretických peptidů o panel dalších biomarkerů může zlepšit časný záchyt srdečního selhání
Srdeční selhání představuje epidemii 21. století, jeho záchyt ale zůstává suboptimální. Absence jednoduchého screeningového programu je o to závažnější, že již jsou k dispozici účinné léčebné možnosti s prognostickým benefitem (guideline-directed medical therapy; GDMT). Skupina irských autorů hodnotila přínos doplnění natriuretických peptidů (konkrétně BNP) dalšími krevními biomarkery v diagnostice různých subtypů srdečního selhání, Kandidátní markery byly proteomicky identifikovány ze sériových vzorků kohorty longitudinální studie STOP-HF – ta zahrnovala rizikové nemocné (n=40), kteří postupně rozvinuli srdeční selhání s redukovanou (HFrEF) nebo zachovalou (HFpEF) ejekční frakcí levé komory (LVEF). Výsledky byly následně validovány na kohortě nemocných z ambulance srdečního selhání (n=52). Celkem byly identifikovány 3 proteiny, jejichž příliš nízká nebo vysoká koncentrace byla spojena s rozvojem HFpEF – jednalo se o vaskulární buněčnou adhezní molekulu-1 (VCAM1), insulinu podobný růstový faktor-2 (IGF-2) a těžký řetězec-3 inhibitoru inter-alfa-trypsinu (ITIH3). S rozvojem HFrEF byly spojené 4 proteiny – C-reaktivní protein (CRP), beta-podjednotka receptoru pro interleukin-6 (IL6RB) fosfatidylinositol-glykan-specifická fosfolipáza D (PHLD) a noelin (NOE1). Predikční sílu testu ve smyslu identifikace jednotlivých subtypů vylepšilo zejména sdružené měření těchto biomarkerů v kombinaci s koncentrací BNP.
Do budoucna proto autoři navrhují využít stanovení panelu biomarkerů zahrnující natriuretický peptid a nově identifikované proteiny ke zlepšení záchytu srdečního selhání i jeho subtypů. Jednotlivé biomarkery poskytují komplementární informace k BNP a jejich zahrnutí může podpořit časnou predikci typu hrozícího srdečního selhání, což je obzvlášť významné v prostředích s omezeným přístupem k zobrazovacím metodám nebo tam, kde není možné provádět plošnou echokardiografii. Identifikované proteiny se účastní různých biologických procesů – od zánětu (např. VCAM1, CRP, IL6RB) po regulaci proliferace, remodelace a tkáňového vývoje (např. IGF2, ITIH3, NOE1). Některé mohou navíc pomoci rozlišit specifické fenotypy srdečního selhání; například pokles PHLD byl již dříve popsán u dilatační kardiomyopatie, což odpovídá jeho asociaci s HFrEF v této studii. Limitací je dosavadní nízká dostupnost některých měření v rutinní laboratorní praxi a malá velikost obou kohort. Přesto výsledky naznačují, že kombinace těchto biomarkerů s BNP by mohla zlepšit diagnostickou přesnost, umožnit časnější identifikaci dysfunkce a podpořit včasné zahájení GDMT s prognostickým benefitem.
Zdroj: KARUNA, Narainrit; TONRY, Claire; LEDWIDGE, Mark; GLEZEVA, Nadezhda; GALLAGHER, Joe et al. Proteomic-based biomarker discovery reveals panels of diagnostic biomarkers for early identification of heart failure subtypes. Online. Journal of Translational Medicine. 2025, vol. 23, no. 1. ISSN 1479-5876. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s12967-025-06563-7. [cit. 2025-10-20].
Podávání digitoxinu bylo spojeno s lepší prognózou u definovaných skupin pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory
Srdeční glykosidy působí pozitivně ionotropně a negativně chronotropně. Podávání digitoxinu pacientům s chronickým srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) hodnotila klinická studie DIGIT-HF. Ta zařadila celkem 1240 pacientů ve funkční třídě NYHA III a IV s ejekční frakcí levé komory ≤ 40 % (70,4 % souboru), nebo ve funkční třídě NYHA II s LVEF ≤ 30 %. Pacienti byli randomizováni v poměru 1:1, kdy intervenční větev dostávala digitoxin v úvodní dávce 0,07 mg denně společně s optimální terapií srdečního selhání. Události primárního end-pointu (složeného z úmrtí ze všech příčin a přijetí do nemocnice pro zhoršení srdečního selhání) během sledování s mediánem 36 měsíců autoři studie popsali u 39,5 % pacientů v intervenční skupině s digitoxinem oproti 44,1 % pacientů v placebové větvi (HR 0,82; 95% CI, 0,69–0,98; p=0,03). Rozdíl v celkové mortalitě nebyl mezi skupinami statisticky významný (27,2 % vs. 29,5 %, HR 0,86; 95% CI 0,69–1,07). Významný nebyl rozdíl ani v případě první hospitalizace pro srdeční selhání (HR 0,85; 95% CI 0,69–1,05). Alespoň jedna nežádoucí událost byla popsána u 4,7 % souboru intervenční skupiny oproti 2,8 % souboru placebové větve.
Podávání digitoxinu vedlo u pacientů s chronickým HFrEF ke snížení kombinovaného rizika složeného z úmrtí ze všech příčin a hospitalizací pro srdeční selhání. Všichni pacienti přitom byli léčeni optimální terapií srdečního selhání a digitoxin zde byl pouze tzv. „on-top medikací“. Výsledky byly konzistentní napříč předdefinovanými podskupinami. Za aditivním efektem digitoxinu dle autorů studie pravděpodobně stojí jeho vliv na aktivitu parasympatiku s navýšením tonu nervus vagus a snížení tepové frekvence. Autoři nicméně upozorňují, že na základě jejich pozorování, a i předchozích dat (například ze studie DIG), jsou prospěšné zejména nízké plazmatické koncentrace digitoxinu, naopak koncentrace nad 1,0 ng/ml mohou být škodlivé. Zajímavé také bylo zjištění, že ačkoliv řada pacientů v aktivní větvi léčbu digitoxinem během studie přerušila, přesto i u nich byl efekt na primární sledovaný end-point statisticky významný. Pravděpodobně by tedy efekt digitoxinu mohl přetrvávat dlouhodobě. Léčba digitoxinem se jevila jako bezpečná, i u pacientů s renální insuficiencí. Na rozdíl od digoxinu je totiž digitoxin vylučován převážně játry a ani u pacientů s renální insuficientní tak nedochází k neadekvátnímu nárůstu jeho plazmatické koncentrace. Výsledky této práce samozřejmě nelze zobecnit na ostatní srdeční glykosidy, především právě digoxin.
Zdroj: BAVENDIEK, Udo; GROSSHENNIG, Anika; SCHWAB, Johannes; BERLINER, Dominik; RIETH, Andreas et al. Digitoxin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. Online. New England Journal of Medicine. 2025, vol. 393, no. 12, s. 1155-1165. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2415471. [cit. 2025-10-28].
Náhrada mitrální chlopně zvyšuje dlouhodobé riziko infekční endokarditidy, plastika je v tomto ohledu bezpečnější
Jednou z vážných komplikací intervencí na mitrální chlopni je infekční endokarditida (IE). Studie dánských autorů hodnotila riziko rozvoje první IE po náhradě nebo plastice mitrální chlopně na základě dat z celonárodní databáze z období let 2000 až 2020. Riziko bylo porovnáno s kontrolní skupinou pacientů se středním rizikem IE, kteří ovšem zákrok na mitrální chlopni nepodstoupili (tj. pacienti s implantabilními zařízeními, kongenitálními vadami chlopní, hypertrofickou kardiomyopatií, revmatickým onemocněním srdce nebo s degenerativním onemocněním chlopní). Do studie bylo zahrnuto 1220 pacientů s anamnézou náhrady mitrální chlopně, 3239 pacientů po mitrální plastice a 209 517 kontrol. Desetiletá kumulativní incidence IE dosáhla v jednotlivých skupinách 6,1 %, 1,6 % a 1,7 %. Po statistické úpravě na interferující faktory bylo desetileté riziko rozvoje IE po náhradě mitrální chlopně výrazně vyšší (HR 3,52; 95% CI 2,73–4,52) ve srovnání s kontrolami. V případě plastiky mitrální chlopně zvýšení rizika IE pozorováno nebylo (HR 0,76; 95% CI 0,56–1,04).
V rámci této populační studie bylo zjištěno, že provedení náhrady mitrální chlopně bylo spojeno s více než trojnásobným rizikem rozvoje infekční endokarditidy oproti kontrolní populaci (která již ovšem sama o sobě měla ve srovnání s běžnou populací riziko IE téměř desetinásobné). Bioprotézy byly s IE asociovány častěji než chlopně mechanické. Přičemž právě bioprotézy jsou častější volbou u starších pacientů s větším počtem komorbidit. Plastika mitrální chlopně má naopak v porovnání s kontrolní skupinou riziko rozvoje IE srovnatelné. Závěry prezentované studie by mohly nejen poskytnout oporu v rozhodování při výběru vhodné mitrální intervence u konkrétního pacienta, ale také by mohly vést k úpravě preventivních opatření rozvoje IE včetně cílené antibiotické profylaxe. Ta je v současnosti indikovaná zejména u vysoce rizikových pacientů před dentálními zákroky. Podle výše uvedené studie ale pacienti po plastice mitrální chlopně spadají stran rizika rozvoje IE spíše mezi středně rizikové jedince, u kterých není antibiotická profylaxe rutinně doporučena. Naopak u vysoce rizikových pacientů by mohlo dojít na základě prezentovaných dat k rozšíření spektra výkonů, před kterými je vhodné antibiotickou profylaxi podávat. Tyto hypotézy nicméně bude nutné ověřit v rámci dalších klinických studií.
Zdroj: ALHAKAK, Amna; BUTT, Jawad Haider; HAVERS-BORGERSEN, Eva; ØSTERGAARD, Lauge; GRAVERSEN, Peter Laursen et al. Mitral valve replacement or repair and long-term risk of infective endocarditis: a Danish nationwide study. Online. European Heart Journal. 2025, vol. 46, no. 36, s. 3569-3579. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf342. [cit. 2025-10-28].
Symptomatický benefit u pacientů s chronickým koronárním syndromem byl pozorován jak u perkutánní koronární intervence, tak u aorto-koronárního bypassu – post-hoc data ze studie ISCHEMIA
V původní studii ISCHEMIA byla srovnávána invazivní a konzervativní strategie v managmentu pacientů (n=2232) s chronickým koronárním syndromem. Závěr studie byl takový, že invazivní strategie se ukázala jako superiorní z hlediska symptomatického účinku (tzv. health status benefits). Prezentovaná post-hoc analýza porovnávala přínos perkutánní koronární intervence (PCI; n=1198) a aorto-koronárního bypassu (CABG; n=340) stran zmiňovaných health status benefits, jak v přímém srovnání, tak proti konzervativní větvi studie ISCHEMIA. Primárními sledovanými end-pointy byly The Seattle Angina Questionnaire–7 summary skóre (SAQ-SS) a skóre četnosti angíny (SAQ-AF), přičemž vyšší hodnoty indikují lepší health status. Skóre SAQ-SS stouplo po jednom roce v konzervativně řešené, PCI a CABG skupině o 9,9, 15,7 a 16,1 bodů. Po třech letech vzrostlo o 11,5, 16,5 a 15,0 bodů. Absence angíny bylo po roce dosaženo u 61,4 %, 73,3 % a 82,4 % souboru, po uplynutí 3 let u 70,4 %, 76,1 % a 81,4 %. PCI i CABG byly i po statistické úpravě spojeny s vyšším SAQ-SS i SAQ-AF po 1 i po 3 letech oproti konzervativní strategii. SAQ-AF bylo po 1 roce vyšší v CABG skupině (oproti PCI; OR 1,54; 95% CI 1,03–2,31), po třech letech ale byly z tohoto hlediska obě strategie srovnatelné. Skóre SAQ-AF bylo mezi PCI a CABG srovnatelné v obou časových intervalech.
Obě invazivní strategie byly stran symptomatického benefitu po tříletém období superiorní oproti konzervativnímu přístupu. CABG přineslo lepší krátkodobou kontrolu angíny než PCI, po třech letech ale rozdíl vymizel. Limitací prezentované analýzy je samozřejmě skutečnost, že nebyla designovaná k přímému porovnání PCI a CABG, a že tyto strategie nebyly v rámci invazivní větve voleny randomizovaně. Na základě výsledků této post-hoc analýzy lze říci, že superiorita invazivního managementu oproti konzervativnímu přístupu nebyla ve studii ISCHEMIA způsobena primárně CABG a že je přínos PCI stran symptomatické úlevy pacientů s chronickou ICHS s touto léčebnou modalitou srovnatelný. V předchozích studiích zabývajících se chronickou ICHS přitom přinášelo provedení PCI ve srovnání s konzervativním managementem konfliktní výsledky. Autoři studie nicméně soudí, že provedení PCI je přínosnou léčebnou strategií ve smyslu zlepšení střednědobé kvality života a omezení symptomů anginy, pokud jsou k tomuto přístupu pacienti indikováni v rámci multidisciplinárního týmu na základě platných klinických doporučení. Na druhou stranu stále platí, že optimalizovaná farmakoterapie zůstává hlavním pilířem léčby chronické ICHS a invazivní managment nepřináší u osob bez vysoce rizikové koronární anatomie další snížení mortality nebo rizika rozvoje infarktu myokardu.
Zdroj: HUDED, Chetan P.; SPERTUS, John A.; JONES, Philip G.; O’BRIEN, Sean M.; MARK, Daniel B. et al. Health Status Outcomes With Percutaneous Coronary Intervention and Coronary Artery Bypass Grafting in ISCHEMIA. Online. Circulation. 2025, vol. 152, no. 12, s. 846-858. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.125.073591. [cit. 2025-10-28].
Empagliflozin přináší pacientům s chronickým onemocněním ledvin dlouhodobý benefit, který přetrvává ještě rok po vysazení
Ve studii EMPA-KIDNEY s mediánem sledování 2 roky, bylo užívání SGLT-2 inhibitoru empagliflozinu spojeno u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) s významným prognostickým benefitem. Nově zveřejněná analýza hodnotila dlouhodobý efekt empagliflozinu při prodloužení doby sledování o další 2 roky (pokračovalo 74 % účastníků původní studie z aktivní větve, n=4891). Během tohoto období nebyla účastníkům podávána žádná studijní medikace, preskripce SGLT-2 inhibitorů ošetřujícími lékaři ale nebyla zakázaná. Události primárního sledovaného end-pointu (kompozit složený z progrese CKD a úmrtí z kardiovaskulárních příčin) nastaly během celého sledovaného období u 26,2 % pacientů zařazených původně do skupiny s empagliflozinem a 30,3 % pacientů původně randomizovaných do placebové větvě (HR 0,79; 95% CI 0,72–0,87). Tento efekt byl patrný i při omezení pouze na období dvouleté extenze (HR 0,87; 95% CI 0,76–0,99). Během celého sledovaného období byla progrese CKD popsána u 23,5 % vs. 27,1 % souboru a kompozit úmrtí ze všech příčin a konečného stádia selhání ledvin u 16,9 % vs. 19,6 % jedinců. Kardiovaskulární mortalita byla reportována u 3,8 % pacientů v empagliflozinové větvi oproti 4,9 % v placebové větvi. Nekardiovaskulární mortalita byla v obou skupinách identická.
Předností studie EMPA-KIDNEY je zařazení heterogenní populace s CKD různých etiologií s variabilní mírou proteinurie. Účinek empagliflozinu byl přitom konzistentní napříč předdefinovanými podskupinami. Zároveň se v době extenze původní studie ukázalo, že benefit empagliflozinu přetrvával i po jeho vysazení po dobu nejméně 12 měsíců, přičemž nejvíce patrný byl v prvním půl roce po vysazení. Tento poznatek je sice limitován tím, že část pacientů užívala v době prodloužení původní studie SGLT-2 inhibitory z jiného než studijního zdroje, jejich užívání ale bylo v obou skupinách srovnatelné (43 % vs 40 %). Na druhou stranu po roce od vysazení docházelo k oslabení efektu empagliflozinu. Autoři studie tudíž uvádí, že k dosažení maximálního kardiorenálně protektivního účinku by léčba empagliflozinem měla být dlouhodobá a bez přerušení. A skutečně, pacienti, kteří užívali SGLT-2 inhibitory z nestudijního zdroje, měli asi poloviční riziko selhání ledvin než ti, kteří ho v době extenze studie neužívali. Pro takovéto porovnání nicméně nebyla studie designovaná.
Zdroj:Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. Online. New England Journal of Medicine. 2025, vol. 392, no. 8, s. 777-787. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2409183. [cit. 2025-10-28].
Studie SOGALDI-PEF: kombinace SGLT-2 inhibitoru a antagonisty mineralokortikoidních receptů vedla u pacientů se srdečním selháním se zachovalou a mírně sníženou ejekční frakcí levé komory k výraznějšímu poklesu NT-proBNP, než podávání samotného gliflozinu
Zatímco u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) patří kombinace antagonisty mineralokortikoidního receptoru (MRA) a SGLT-2 inhibitoru (společně s betablokátory a ACE-inhibitory/sartany/ARNI) k základním pilířům léčby, u nemocných se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) a srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF) nejsou data tak robustní, včetně otázky užívání MRA. Recentně byl u této skupiny pacientů prokázán prognostický benefit při podávání finerenonu (studie FINEARTS-HF). Na druhou stranu studie TOPCAT se spironolaktonem vyšla v celkovém měřítku negativně. Další potřebná data nám u pacientů s HFpEF a HFmrEF přináší randomizovaná studie SOGALDI-PEF. Celkem 108 pacientů bylo randomizováno buď do větve s iniciální kombinací dapagliflozinu a spironolaktonu, nebo do větve užívající samotný dapagliflozin, a to po dobu 12 týdnů. Poté došlo ke cross-overu, taktéž v trvání 12 týdnů. Medián vstupní hladiny NT-proBNP byl 746 pg/ml, medián logaritmu této hladiny (logNT-proBNP) byl 6,6. V porovnání s podáváním samotného dapagliflozinu vedla kombinace dapagliflozinu a spironolaktonu k poklesu NT-proBNP o -0,11 logaritmických jednotek (p=0,035), což odpovídá relativní redukci hladiny o 11 %. Pravděpodobnost alespoň 20% redukce hladiny NT-proBNP byla v kombinované větvi výrazně vyšší (OR 2,27; 95% CI 1,16–4,44; p=0,016). Podávání kombinační terapie vedlo k významnějšímu snížení systolického krevního tlaku (o -5,2 mmHg) a hlubšímu poklesu eGFR a poměru albumin/kreatinin v moči. Pacienti na kombinační léčbě měli vyšší kalémii (+0,32 mmol/l) a častěji u nich byla reportována hyperkalémie nad 5,5 mmol/l (4,8 % vs. 0,9 %).
Kombinace dapagliflozinu a spironolaktonu snižovala NT-proBNP výrazněji než samotný dapagliflozin, za cenu častější hyperkalémie. Kombinační léčba navíc vedla k hemodynamickému efektu se snížením systolického krevního tlaku. Limitací práce je, že nehodnotila prognostické klinické parametry. Hladina NT-proBNP sice podle dosavadních prací koreluje se zvýšenými plnícími tlaky levé komory a napětím její stěny a poskytuje do určité míry i možnost predikce celkové prognózy pacientů se srdečním selháním (prognostický význam má taktéž snížení této hladiny), ale i tak se nejedná o adekvátní surogátní parametr pro tzv. „tvrdé end-pointy“. Z toho důvodu bude k ověření závěrů SOGALDI-PEF potřeba provedení klinické studie III. fáze. Autoři studie zároveň upozorňují, že pokles koncentrace NT-proBNP nebyl v jejich kohortě pozorován u nemocných s fibrilací síní, kteří tvořili asi 40 % souboru.
Zdroj: FERREIRA, João Pedro; VASQUES-NÓVOA, Francisco; SARAIVA, Francisca; OLIVEIRA, Ana C.; ALMEIDA, Jorge et al. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor With and Without an Aldosterone Antagonist for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, vol. 86, no. 5, s. 320-333. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.05.033. [cit. 2025-10-28].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
