Nové skóre ABC-AF-stroke k hodnocení rizika tromboembolismu u pacientů s fibrilací síní
Stratifikace rizika ischemické cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů s fibrilací síní (FiS) je jedním ze stěžejních aspektů péče o tyto pacienty. Ke stratifikace tohoto rizika se nejčastěji využívá CHA2DS2-VA skóre, které ovšem nezahrnuje žádný laboratorní biomarker. Ve snaze překonat tuto limitaci a zvýšit tím diskriminační schopnost skóre stran rizikovosti rozvoje ischemických příhod, se mezinárodní skupina autorů zaměřila na vývoj ABC-AF-stroke skóre (age, biomarkers, clinical history). Analýza hodnotila data tří velkých klinických studií zahrnujících celkem 26 452 pacientů s FiS, kteří byli indikováni k užívání přímých orálních antikoagulancií nebo k warfarinu. Vedle věku a anamnézy mozkových příhod byla ke kalkulaci skóre použita také hladina NT-proBNP a vysoce senzitivních srdečních troponinů. Během sledování bylo registrováno 756 případům CMP nebo systémové embolizace, z toho 534 ischemických příhod. Diskriminační schopnost ABC-AF-stroke skóre pro ischemické příhody (C-index 0,667) byla lepší než u dosud používaných skóre ATRIA (C-index 0,632) i CHA2DS2-VASc (C-index 0,614), v obou případech s p <0,001. Obdobné výsledky byly také pro modifikovanou variantu ABC-AF-stroke skóre. Skóre obohacená o zhodnocení biomarkerů byla pro odhalení ischemických CMP dobře kalibrovaná a výsledky byly konzistentní napříč relevantními podskupinami. Do budoucna by tak tato modifikovaná skóre mohla zlepšit prevenci vzniku ischemické CMP a u osob v nízkém riziku naopak snížit riziko krvácení spojeného s antikoagulační léčbou.
Zajímavostí je, že skóre dobře identifikovalo pacienty v riziku rozvoje CMP/systémové embolizace, kteří měli v době odběrů biomarkerů jak FiS, tak sinusový rytmus. Jde o důležitý poznatek, protože koncentrace NT-proBNP (nikoliv troponinů) byla u osob s aktuálně přítomnou FiS vyšší. Hladina NT-proBNP může odrážet celkovou zátěž FiS s tím, že je vyšší u osob s permanentní FiS než u těch s paroxysmální formou arytmie. Ačkoliv byla celková míra příhod u pacientů na warfarinu vyšší kvůli častějším hemoragickým iktům, predikce ischemických příhod/systémové embolizace dosahovala podobných výsledků bez ohledu na podávanou antikoagulační léčbu. Výše uvedené výsledky se sice opírají o jednorázové měření biomarkerů, součástí práce byla ale i analýza, která ukázala konzistentní výpovědní hodnotu skóre i pro opakované odběry po dvou měsících a po roce.
Zdroj: WALLENTIN, Lars; LINDBÄCK, Johan; HIJAZI, Ziad; OLDGREN, Jonas; CARNICELLI, Anthony P. et al. Biomarker-Based Model for Prediction of Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, vol. 85, no. 11, s. 1173-1185. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.052. [cit. 2025-09-02].
Lorundrostat u osob s přetrvávající a resistentní hypertenzí účinně snižuje krevní tlak
Ačkoliv patří arteriální hypertenze mezi hlavní rizikové faktory kardiovaskulární mortality, nové léčebné možnosti se již delší dobu neobjevily. Výjimkou by mohl být inhibitor aldosteron-syntázy lorundrostat. Ten byl v rámci 3. fáze randomizované klinické studie Launch-HTN podáván pacientům s přetrvávající či rezistentní hypertenzí i přes léčbu 2-5 různými antihypertenzivy (39,9 % užívalo dvě antihypertenzíva, zbytek tři a více). Celkem 1083 nemocných bylo randomizováno v poměru 1:2:1 buď k lorundrostatu v dávce 50 mg denně po dobu 6 týdnů s možností eskalace na 100 mg po stejně dlouhé období, k lorundrostatu v dávce 50 mg po dobu 12 týdnů, nebo k placebu. V první skupině byla eskalace provedena při přetrvávajícím systolickém krevním tlaku (STK) nad 130 mmHg při současné eGFR nad 45 ml/min/1,73m2 a absenci poklesu eGFR o více než 25 %. Primárním sledovaným parametrem byla změna STK dle automatizovaného měření během ambulantní kontroly po 6 týdnech léčby. V aktivních větvích došlo k poklesu STK o průměrně 16,9 mmHg ve srovnání s 7,9 mmHg v placebové větvi (p <0,001). U pacientů na lorundrostatu byla sice četněji pozorována hyponatrémie, hyperkalémie a redukce renálních funkcí, jejich výskyt ale vedl k přerušení léčby u méně než 1 % účastníků studie.
Deregulace aldosteronové signalizace vede k objemovému přetížení a zejména u osob s rezistentní hypertenzí je velmi častá. V současné době se k jejímu potlačení používají antagonisté mineralokortikoidního receptoru. Jejich použití ale omezuje riziko hyperkalémie. Podávání lorundrostatu v již vysoce předléčené populaci hypertoniků vedlo k poměrně robustní redukci STK, kdy efekt přetrvával i po 12 týdnech léčby. Eskalace dávky v první studijní skupině v případě nedosažení cílových hodnot STK nicméně již nepřinášela další aditivní benefit. Předností práce bylo opakované měření krevního tlaku před užitím ranní dávky, které navíc probíhalo automatizovaně tak, aby se redukovalo riziko zkreslení syndromem bílého pláště. Navíc byli pacienti vybaveni aplikací, která je přes mobilní telefon denně upozorňovala na nutnost užití medikace.
Zdroj: SAXENA, Manish; LAFFIN, Luke; BORGHI, Claudio; FERNANDEZ FERNANDEZ, Beatriz; GHALI, Jalal K. et al. Lorundrostat in Participants With Uncontrolled Hypertension and Treatment-Resistant Hypertension: The Launch-HTN Randomized Clinical Trial. Online. JAMA. 2025, vol. 334, no. 5, s. 409. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2025.9413. [cit. 2025-09-02].
SOGALDI-PEF: kombinace SGLT-2 inhibitoru a antagonisty mineralokortikoidního receptoru snižovala u pacientů s HFpEF hladinu NT-proBNP účinněji než samotný SGLT-2 inhibitor
Léčba srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory (HFpEF) prochází v poslední době výraznou změnou. V randomizované studii SOGALDI-PEF bylo srovnáváno podávání kombinace dapagliflozinu a spironolaktonu proti samotnému dapagliflozinu u celkem 108 pacientů s ejekční frakcí levé komory 57-63 %. Studie měla cross-over design s trváním každé intervenční sekvence 12 týdnů. Medián koncentrace NT-proBNP byl vstupně 746 pg/ml. Kombinace SGLT-2 inhibitoru a blokátoru mineralokortikoidních receptorů (MRA) vedla k výraznější relativní redukci hladiny natriuretických peptidů o 11 %, vyšší byla také pravděpodobnost snížení koncentrace NT-proBNP o alespoň 20 % (odds ratio 2,27; 95% CI 1,16-4,44; p = 0,016). Podávání kombinace obou léků navíc vedlo k výraznější redukci systolického krevního tlaku, a to o 5,2 mmHg. Ve skupině pacientů na kombinované léčbě autoři studie zaznamenali vyšší kalémii (+0,32 mmol/l), četnější hyperkalémii (4,8 % vs. 0,9 %) a výraznější pokles eGFR (6,4 ml/min/1,73 m2). Pokles eGFR ovšem může vyjadřovat omezení patologické hyperfiltrace.
Podávání kombinace SGLT-2 inhibitorů a MRA vedlo k výraznější redukci klíčového biomarkeru při HFpEF. Užívání obou látek mělo také značný hemodynamický efekt se statisticky signifikantním snížením STK. Na druhou stranu tato dvojkombinace častěji vedla k určitým nežádoucím účinkům, což klade nároky na pečlivou monitoraci pacientů. Limitací práce je, že nehodnotila jasné prognostické parametry ve smyslu hospitalizací pro srdeční selhání nebo kardiovaskulární mortality. Na druhou stranu koncentrace NT-proBNP již podle předchozí literatury úzce koreluje s plnícími tlaky levé komory nebo napětím srdeční stěny. Korelace je zcela zřejmá také v případě celkové prognózy. Do budoucna bude zcela jistě potřebné ověřit vliv uvedené terapeutické kombinace na prognostické parametry. Výsledky dalších studií budou důležité i s ohledem na definované podskupiny pacientů, protože v této prezentované studii u pacientů s fibrilací síní (40 % studijní populace) nebylo zaznamenáno výraznější snížení hladiny NT-proBNP při užívání kombinační léčby. Další zhodnocení bude nutné také pro jiné kombinace SGLT-2 inhibitorů a MRA, především po zapojení finerenonu.
Zdroj: FERREIRA, João Pedro; VASQUES-NÓVOA, Francisco; SARAIVA, Francisca; OLIVEIRA, Ana C.; ALMEIDA, Jorge et al. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor With and Without an Aldosterone Antagonist for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, vol. 86, no. 5, s. 320-333. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.05.033. [cit. 2025-09-02].
DANAMI-3-PRIMULTI – kompletní revaskularizace dle FFR u pacientů se STEMI a s onemocněním více tepen vedla k lepším výsledkům, rozdíl byl ale způsoben především nižší potřebou dalších revaskularizací
Dlouhodobá data týkající se rozsahu revaskularizace s využitím funkčních metod byla dosud omezená. Dánští autoři srovnávali provedení kompletní revaskularizace (ve více výkonech během stejné hospitalizace) za využití měření frakční průtokové rezervy (FFR) s ošetřením pouze cílové tepny (culprit-only přístup) u pacientů s infarktem myokardu s elevacemi ST úseku (STEMI) a nemocí více tepen. Studie zařadila 627 nemocných, kteří měli kromě infarktové léze alespoň jednu další angiograficky významnou lézi. Po deseti letech sledování nastaly události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin, rekurentního infarktu myokardu nebo jakékoliv revaskularizace) u signifikantně méně osob po kompletní revaskularizaci (76/100 osob vs 63/100 osob, hazard ratio [HR] 0,76; 95% CI 0,60-0,94; p = 0,014). Rozdíl byl veden hlavně snížením nutnosti dalších revaskularizací (OR 0,62). Celková mortalita byla srovnatelná (24 % vs. 25 %), stejně tak rekurence infarktu myokardu (IM) (OR 0,90).
Práce ukázala, že z dlouhodobého hlediska pacienti z kompletní revaskularizace profitují, riziko primárního sledovaného parametru snižovala o čtvrtinu. Na druhou stranu bylo tohoto výsledku dosaženo především snížením nutnosti dalších revaskularizací, což je výhodné z pohledu snížené zátěže pro nemocné a pro zdravotnický systém. Pro omezení závažných událostí jako je úmrtí, rekurence IM, potvrzená trombóza stentu nebo urgentní revaskularizace nebyla prokázaná statisticky významná superiorita kompletní revaskularizace. Pro opakovaný IM práce demonstrovala nesignifikantní trend k lepším výsledkům. Provedení kompletní revaskularizace pomocí PCI během stejné hospitalizace pro úvodní STEMI bylo i z dlouhodobého hlediska bezpečné. Z kompletní revaskularizace dlouhodobě profitovali zejména mladší nemocní, pacienti s onemocněním tří tepen a jedinci s alespoň jednou stenózou nad 90 % mimo infarktovou lézi.
Zdroj: MARQUARD, Jasmine M.; BESKE, Rasmus P.; KELBÆK, Henning; HOLMVANG, Lene; PEDERSEN, Frants et al. 10-Year Outcome of Complete or Infarct Artery-Only Revascularization in STEMI With Multivessel Disease. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, vol. 86, no. 2, s. 119-129. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.05.013. [cit. 2025-09-02].
Pacienti ve středním a vyšším riziku i po pěti letech více profitují z TAVI než z chirurgické náhrady aortální chlopně bioprotézou
Chirurgická výměna aortální chlopně byla po dlouhou dobu zlatým standardem invazivního managementu aortální stenózy. V poslední době se stále častěji provádí katetrizační náhrada aortální chlopně (TAVI), a to především u osob s vyšším operačním rizikem. Dlouhodobé výsledky obou přístupů a porovnání z hlediska dysfunkce bioprotetické chlopně (bioprostetic valve dysfunction; BVD) sledovala post-hoc analýza sdružených dat z randomizovaných klinických studií U.S. High Risk Pivotal (n=726) a SURTAVI (n=1618) a nerandomizovaných Extreme Risk Pivotal (n=608) a CoreValve Continued Access Study (n=2654). Primární sledovaný parametr (pětiletá incidence BVD) byl signifikantně nižší u pacientů po TAVI (z randomizovaných studií) ve srovnání s chirurgickým řešením (9,7 % vs. 15,3 %; p <0,001). Sdružená analýza včetně dat z nerandomizovaných prací přinesla zjištění, že výskyt BVD byl spojen s vyšší celkovou mortalitou (HR 1,49; p <0,001), kardiovaskulární mortalitou (HR 1,76; p <0,001) a hospitalizacemi pro valvulární onemocnění nebo zhoršení srdečního selhání (HR 1,48; p <0,001).
U pacientů s těžkou symptomatickou aortální stenózou ve středním a vysokém operačním riziku bylo dle uvedené studie po uplynutí pětiletého sledování výhodnější podstoupit TAVI než chirurgický zákrok. Rozvoj BVD byl častější po chirurgickém řešení a zároveň byl spojen s horší prognózou. Rozdíl mezi oběma přístupy se začal objevovat již časně po výkonu a dlouhodobě přetrvával. Důvodem byl hlavně méně častý rozvoj strukturálního poškození chlopně a velikostní nepoměr mezi pacientem a protézou. Z TAVI ve smyslu méně častého BVD profitovali především pacienti s malým aortálním anulem (průměr dle CT ≤ 23 mm). Incidence trombózy chlopně a infekční endokarditidy byla mezi porovnávanými skupinami srovnatelná. Do budoucna se očekává publikace obdobných dat po desetiletém období.
Zdroj: YAKUBOV, Steven J.; VAN MIEGHEM, Nicolas M.; OH, Jae K.; ITO, Saki; GRUBB, Kendra J. et al. Impact of Transcatheter or Surgical Aortic Valve Performance on 5-Year Outcomes in Patients at ≥ Intermediate Risk. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, vol. 85, no. 13, s. 1419-1430. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.02.009. [cit. 2025-09-02].
Studie HOPE: vybraní pacienti s cévní mozkovou příhodou by mohli profitovat i z opožděného podání intravenózní trombolýzy
Zlatým standardem léčby ischemické cévní mozkové příhody je při časném záchytu do 4,5 hodin od rozvoje příznaků podání intravenózní trombolýzy (IVT). Využití alteplázy po uplynutí tohoto okna, konkrétně 4,5–24 hodin od začátku příznaků, hodnotila práce převážně čínských autorů. Studie zařadila pacienty, kteří nebyli v čase randomizace kandidáty pro mechanickou trombektomii a zároveň vykazovali dle perfuzních zobrazovacích metod potenciál pro zachranitelnou mozkovou tkáň. Celkem 372 nemocných bylo randomizováno buď k altepláze (0,9 mg/kg, max. 90 mg), nebo k podpůrné léčbě. Funkční nezávislosti, definované jako modifikované Rankinovo skóre 0 nebo 1, dosáhlo po 90 dnech 40 % z těch, kteří dostali alteplázu, ve srovnání s 26 % jedinci kontrolní skupiny (adjusted risk ratio aRR 1,52; 95% CI 1,14-2,02; p = 0,004). Ve skupině po IVT bylo četnější symptomatické intrakraniálním krvácení (3,8 % vs. 0,51 %; aRR 7,34; p = 0,01). Mortalita byla v obou skupinách srovnatelná a činila 11 %.
Na základě výsledků studie HOPE by se mohlo říci, že terapeutické okno pro podání IVT do 4,5 hodin od začátku symptomů může být z hlediska možného benefitu pro pacienty příliš krátké. Podmínkou pro identifikaci pacientů, kteří by z opožděné IVT mohli profitovat, je provedení perfuzních zobrazovacích metod. Prodloužení okna pro IVT podpořila již randomizovaná studie EXTEND, do které byli zařazeni nemocní až 9 hodin od začátku příznaků, nebo studie TRACE 3 s tenekteplázou, která byla podávaná v období 4,5–24 hodin od začátku příznaků. Naopak studie TIMELESS benefit neprokázala. Do studie TIMELESS ale byli zařazeni pacienti s okluzí velkých tepen, ze kterých většina podstoupila mechanickou trombektomii záhy po podání IVT. Efekt trombektomie tak mohl případný benefit IVT zcela překrýt. Studie HOPE naopak zařadila i pacienty s okluzí v menších a distálnějších tepnách, tito pacienti tvořili 37 % souboru. Z prodloužení okna by mohli profitovat nejenom ti, kteří nejsou k mechanické trombektomii primárně indikovaní, ale také pacienti, kteří nemohou časné trombektomie dosáhnout z logistických důvodů kvůli nedostupnosti komplexních cerebrovaskulárních center. Předností práce je zahrnutí kohorty podobné pacientské populaci z každodenní klinické praxe. Na druhou stranu byla práce provedena v Číně, která může mít jiné standardy pro sběr a zpracování dat než evropské státy.
Zdroj: ZHOU, Ying; HE, Yaode; CAMPBELL, Bruce C. V.; LIEBESKIND, David S.; YUAN, Changzheng et al. Alteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: The HOPE Randomized Clinical Trial. Online. JAMA. 2025, vol. 334, no. 9, s. 788. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2025.12063. [cit. 2025-09-02].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
