VANISH2: Katetrizační ablace je pro pacienty s ischemickou kardiomyopatií po epizodě komorové tachykardie spolehlivější než farmakoterapie
Optimální dlouhodobá antiarytmická strategie u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nad rámec zavedení implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) není definitivně stanovená. Skupina amerických a kanadských vědců srovnávala katetrizační ablaci jako první léčbu s farmakoterapií amiodaronem nebo sotalolem u pacientů po atakách komorové tachykardie (VT) charakteru arytmické bouře, epizodě VT vedoucí k terapii ICD nebo epizodě VT vyžadující okamžitou léčbu, kteří doposud nebyli léčeni antiarytmiky.
Celkem 416 pacientů, kteří již v minulosti prodělali infarkt myokardu, bylo randomizováno buď ke katetrizační ablaci do 14 dnů od randomizace nebo k farmakologické léčbě. Všichni měli již vstupně implantován ICD. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin, arytmická bouře, podání ICD výboje a VT vyžadující medicínskou intervenci) nastaly během mediánu sledování 4,3 roku u 50,7 % po katetrizační ablaci a u 60,6 % na farmakologické léčbě (hazard ratio [HR] 0,75; 95% konfidenční interval [CI] 0,58-0,97; p=0,03). V katetrizační větvi během 30 dní od procedury zemřelo na nežádoucí příhody spojené se zákrokem 1 % intervenovaných, nefatální nežádoucí účinky se objevily u 11,3 %. Antiarytmika byla spojena s jedním úmrtím pro pulmonální toxicitu (0,5 %), nefatální nežádoucí účinky postihly 21,3 % léčených.
V současné klinické praxi jsou nemocní po epizodě VT většinou zajištěni antiarytmiky a katetrizační ablace je provedena až v druhé linii léčby po selhání antiarytmik. Podle VANISH2 by ale mohl být výhodnější opačný postup s katetrizační ablací již v první linii před zahájením farmakologické léčby. Ani ten nicméně nezaručuje úplné vyřešení problému. V celé kohortě VANISH2 zemřelo během sledovaného období 24 % pacientů, 26 % prodělalo arytmickou bouři, 37 % obdrželo adekvátní ICD výboj a 11 % zaznamenalo VT pod detekčním limitem ICD. Do budoucna tak bude třeba rozšířit stávající léčebné možnosti, respektive hledat jejich ideální kombinace.
Zdroj: SAPP, John L.; TANG, Anthony S.L.; PARKASH, Ratika; STEVENSON, William G.; HEALEY, Jeff S. et al. Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drugs for Ventricular Tachycardia. Online. New England Journal of Medicine. 2025, roč. 392, č. 8, s. 737-747. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2409501. [cit. 2025-03-25].
PEERLESS: mechanická trombektomie je u pacientů s intermediate risk plicní embolií superiorní oproti lokální trombolýze pomocí zavedeného katetru
Intervenční management plicní embolie (PE) je vzhledem k rizikovosti pacientů s vysoce (high risk) a středně (intermediate risk) rizikovou plicní embolií stále častější. Randomizovaná multicentrická studie PEERLESS srovnávala dvě katetrizační metody – mechanickou trombektomii nástrojem s velkým průsvitem (Large-Bore Mechanical Trombectomy; LBMT) a lokální trombolýzu pomocí zavedeného katétru (Cathether-Directed Thrombolysis; CDT) u celkem 550 pacientů se středně rizikovou plicní embolií. Zařazení pacienti měli dilataci pravé komory spolu s dalšími rizikovými faktory odpovídajícími intermediate risk plicní embolii. Hierarchický primární sledovaný parametr představoval kompozit win ratio zvolených parametrů (celková mortalita, intrakraniální krvácení, závažné krvácení, klinické zhoršení a/nebo eskalace do záchranné terapie a postprocedurální přijetí do intenzivní péče a délka setrvání na JIP) v čase propuštění z nemocnice, nebo nejdéle 7 dní po zákroku. Primární sledovaný parametr nastal signifikantně méně často ve větvi s LBMT (win ratio pro srovnání s CDT 5,01; 95 % CI 3,68-6,97; p<0,001). Klinické zhoršení nastalo u 1,8 % vs. 5,4 % pacientů, pacienti po LBMT také méně často potřebovali intenzivní péči (přijetí v 41,6 % vs. 98,6 %, více než 24hodinový pobyt u 19,3 % vs. 64,5 %). Ostatní parametry ve srovnávaných skupinách rozdílné nebyly. Rozdíl mezi strategiemi byl patrný již po 24 hodinách, kdy pacienti po LBMT vykazovali lepší funkci pravé komory, nižší dechovou frekvenci (18,3 vs 20,1/min; p<0,001) a zároveň méně z nich vykazovalo středně těžkou nebo těžkou dyspnoe podle mezinárodních skórovacích systémů. Míra snížení poměru pravé a levé komory byla obdobná, stejně jako 30denní mortalita.
LBMT byla superiorní oproti CDT, a to zejména z hlediska méně častého klinického zhoršení, nutnosti eskalace léčby a nutnosti intenzivní péče. Studie PEERLESS tak jako první přináší randomizované srovnání dvou různých intervenčních přístupů u pacientů s intermediate risk plicní embolií.
Systémová trombolýza se pro indikaci high risk plicní embolie užívá už více než dekádu a je spojena především s rizikem krvácení, které bylo v této studii snížené vzhledem k lokální aplikaci trombolýzy. LBMT ale pravděpodobně oproti CDT poskytuje rychlejší odstranění embolu, a tím pádem vede k časnější hemodynamické stabilizaci, zároveň nezvyšuje riziko závažného nebo intrakraniálního krvácení. Autoři zároveň poukázali, že zhoršení klinického stavu u obou skupin nebylo rozdílné jen z hlediska četnosti, ale také v rámci načasování. Zatímco v CDT větvi se progrese stavu objevovaly opožděně po zákroku, ve skupině s LBMT všechny příhody zhoršení nastaly ještě na katetrizačním sále, kde mohly být vyřešeny pomocí pokročilých intervenčních metod. Zhoršení byla navíc během LBMT klinicky méně významná, nevyskytla se žádná srdeční zástava, respirační selhání nebo AV-blok vyššího stupně.
Zdroj: JABER, Wissam A.; GONSALVES, Carin F.; STORTECKY, Stefan; HORR, Samuel; PAPPAS, Orestis et al. Large-Bore Mechanical Thrombectomy Versus Catheter-Directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial. Online. Circulation. 2025, roč. 151, č. 5, s. 260-273. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364. [cit. 2025-03-01].
Studie TriFr: T-TEER přináší pacientům s těžkou izolovanou trikuspidální regurgitací benefit oproti prosté optimalizované farmakoterapii
V multicentrické, prospektivní studii francouzských a německých autorů TriFr bylo hodnoceno provedení katetrizační plastiky trikuspidální chlopně (T-TEER) v kombinaci s optimalizovanou farmakoterapií se samotnou optimalizovanou farmakoterapií. Práce zařadila celkem 300 pacientů (průměrný věk 78 let) se symptomatickou závažnou trikuspidální regurgitací. Zlepšení souhrnného skóre primárního sledovaného parametru po 1 roce (kompozit změny v třídě NYHA, změny v celkovém hodnocení pacienta a výskyt závažné kardiovaskulární příhody) nastalo u 74,1 % z T-TEER větve a u 40,6 % kontrolní větve. Masivní nebo prudká regurgitace byla po roce detekována u 6,8 % vs. 53,5 % nemocných (p<0,001). Průměrné skóre kvality života dle Kansas City Cardiomyopathy Quiestionnaire (KCCQ) bylo po jednom roce od randomizace 69,9 v intervenované a 55,4 v kontrolní větvi (p<0,001) a pozitivně pro T-TEER dopadl také hierarchický sledovaný parametr zahrnující KCCQ, celkové hodnocení pacienta a kompozit úmrtí ze všech příčin, operace na trikuspidální chlopni, zlepšení KCCQ a čas do hospitalizace pro srdeční selhání s win ratio 2,06 (95% CI 1,38-3,08; p<0,001).
Provedení T-TEER v této populaci vedlo k redukci tíže trikuspidální regurgitace, která se promítla do vylepšení kvality života intervenovaných pacientů. Tento efekt byl udržen i po jednom roce. Mortalita nebo míra hospitalizací pro srdeční selhání rozdílná nebyla. Intervence byla bezpečná, nežádoucí příhody byly zaznamenány jen u 8 % pacientů z T-TEER větve, přičemž ve většině případů se jednalo o nežádoucí příhodu charakteru implantace klipu jen na jeden cíp trikuspidální chlopně. Zařazováni byli značně symptomatičtí pacienti, ve více než 40 % byli zařazení pacienti s námahovou dušností ve třídě NYHA III nebo NYHA IV a 40,3 % ze zařazených bylo v roce před randomizací hospitalizováno pro srdeční selhání. Jednalo se tak o křehkou pacientskou populaci, pro kterou každé zlepšení kvality života může znamenat zásadní přínos.
Zdroj: DONAL, Erwan; DREYFUS, Julien; LEURENT, Guillaume; COISNE, Augustin; LEROUX, Pierre-Yves et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Severe Isolated Tricuspid Regurgitation. Online. JAMA. 2025, roč. 333, č. 2. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2024.21189. [cit. 2025-03-01].
Meta-analýza studií DAPA-HF a DELIVER: dapagliflozin je účinný bez ohledu na čas od poslední hospitalizace pro srdeční selhání, u pacientů s recentní hospitalizací je ale efekt absolutně nejvýznamnější
Každá hospitalizace pro srdeční selhání je spojená s negativním prognostickým významem. Přínos dapagliflozinu u recentně hospitalizovaných ve vztahu ke stabilnějším pacientům sledovala meta-analýza sdružených dat z dvojice studií DAPA-HF a DELIVER. Analýza zahrnula celkem 11 007 nemocných. Primární sledovaný parametr byl kompozit zhoršení srdečního selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Soubor byl rozdělen na čtyři skupiny na základě času od poslední hospitalizace, tedy: a) pacienti hospitalizovaní v období do tří měsíců před randomizací (12,4 %); b) pacienti hospitalizovaní v období 3-12 měsíců před randomizací (14,2 %); c) pacienti hospitalizovaní více než rok před randomizací (16,8 %); d) pacienti, kteří doposud nebyli pro srdeční selhání hospitalizováni (56,5 %). Riziko primárního sledovaného parametru bylo inverzně spojené s časem od předchozí hospitalizace. Nejvíce ohroženi byli ti, kteří byli hospitalizováni v posledních 3 měsících. Dapagliflozin snižoval ve srovnání s placebem riziko primárního sledovaného parametru ve všech kategoriích nemocných. U pacientů s recentní hospitalizací byl efekt absolutně největší při absolutně nejvyšším riziku (HR 0,66 pro skupinu do 3 měsíců, HR 0,73 pro skupinu 3-12 měsíců, HR 0,91 pro skupinu nad 1 rok a HR 0,83 pro skupinu bez hospitalizace). Počet léčených pacientů nutných k prevenci jedné příhody (number needed to treat) během mediánu sledování 22 měsíců dosáhl 13 pro skupinu a); 20 pro skupinu b); 23 pro skupinu c) a 28 pro pacienty, kteří doposud nebyli pro srdeční selhání hospitalizováni.
Pacienti s recentní hospitalizací pro srdeční selhání představovali i v této meta-analýze skupinu s nejvyšším absolutním rizikem zhoršení srdečního selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Jejich přínos z dapagliflozinu byl konkordantně s tím absolutně nejrobustnější. I tak z dapagliflozinu profitovali ve srovnání s placebem všichni nemocní, a to jak s různou hospitalizační kategorií, tak napříč celým spektrem EFLK. Studie podtrhla význam křehkého období po propuštění z nemocnice, během kterého by pacienti měli být úzce monitorovaní a včasně intervenovaní při případném zhoršení stavu. I proto platná doporučení akcentují nasazení všech základních lékových skupin ještě během hospitalizace nebo záhy po propuštění s časnou titrací dávek. Zahájení dapaliflozinu se ve výše uvedené meta-analýze ukázalo v tomto zranitelném období jako účinné a rovněž bezpečné. Kromě toho byl bez ohledu na hospitalizační kategorii konzistentní také efekt dapagliflozinu na kvalitu života, hodnocenou dle KCCQ-TSS skóre po 8 měsících od randomizace.
Zdroj: BUTT, Jawad H.; JHUND, Pardeep S.; DOCHERTY, Kieran F.; CLAGGETT, Brian L.; VADUGANATHAN, Muthiah et al. Dapagliflozin and Timing of Prior Heart Failure Hospitalization. Online. JACC: Heart Failure. 2024, roč. 12, č. 9, s. 1586-1599. ISSN 22131779. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2024.01.018. [cit. 2025-03-25].
Tirzepatid snižuje u pacientů se srdečním selháním způsobeným obezitou hmotnost levé komory a redukuje parakardiální tukovou tkáň – data ze SUMMIT CMR
Obezita je častou příčinou srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory (HFpEF). Postižení vykazují fenotyp zejména s vyjádřenou koncentrickou remodelací levé komory. Přítomnost tukové tkáně v parakardiální oblasti je spojená s vyšším rizikem nežádoucích příhod. Součástí studie SUMMIT, která evaluovala podávání gastrického inhibičního polypeptidu a GLP-1 agonisty tirzepatidu pacientům s HFpEF z etiologie obezity byla také podstudie CMR. Ta hodnotila strukturální a funkční změny pomocí magnetické rezonance srdce. Do podstudie CMR bylo zařazeno 175 účastníků vlastní studie SUMMIT, randomizováni byli stejně jako zbytek souboru buď k 2,5 mg subkutánního tirzepatidu jednou týdně s možnou eskalací až na 15 mg, nebo k placebu. Po 52 týdnech byly kompletní CMR snímky dostupné u 106 z nich. Podávání tirzepatidu snížilo po korekci na placebo hmotnost levé komory o 11 g (p=0,004) a objem parakardiální tukové tkáně se u léčených pacientů snížil po korekci na placebo o 45 ml (p<0,001). Změna hmotnosti levé komory korelovala s váhovým úbytkem a změnami end-diastolického objemu levé komory a end-systolického a end-diastolického objemu levé síně.
Podávání tirzepatidu pacientům s HFpEF z důvodu obezity vedlo nejenom k redukci hmotnosti levé komory, ale také k odstranění parakardiálních tukových depozit především v oblasti perikardu, a to v souladu s celkovým váhovým úbytkem. Parakardiální tuk přitom představuje metabolicky aktivní tkáň, která produkuje proinflamatorní a profibrotické cytokiny. Kromě toho může také mechanicky překážet a způsobovat útlak srdečních oddílů. Snížení hmotnosti levé komory a objemu parakardiálního tuku by přitom mohlo být jedním z mechanismů redukce výskytu srdečního selhání, která byla potvrzena v aktivní větvi celé velké kohorty vlastní studie SUMMIT. Efekt kombinovaného přípravku tirzepatidu na hmotnost levé komory (-11 g) byl robustnější oproti efektu při užití prostých GLP-1 analog (dle meta-analýzy dostupných studií průměrně - 4 g), byť se samozřejmě jedná o nepřímé srovnání. Předností studie SUMMIT-CMR je strukturální hodnocení pomocí magnetické rezonance, které je přesnější oproti echokardiografii. Na druhou stranu autoři upozorňují, že dosud není k dispozici dostatek dat pro potvrzení teze, že snížení hmotnosti levé komory vede k lepší prognóze HFpEF, na tento vztah lze usuzovat pouze nepřímo ze závěrů vlastní studie SUMMIT. Do budoucna bude třeba tato data doplnit.
Zdroj: KRAMER, Christopher M.; BORLAUG, Barry A.; ZILE, Michael R.; RUFF, Dustin; DIMARIA, Joseph M. et al. Tirzepatide Reduces LV Mass and Paracardiac Adipose Tissue in Obesity-Related Heart Failure. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, roč. 85, č. 7, s. 699-706. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.001. [cit. 2025-03-25].
Systém deep learning identifikoval z prostých EKG křivek na urgentním příjmu pacienty s akutním srdečním selháním
Včasná identifikace nemocných s akutním srdečním selháním (AHF) může být zejména v čase zahlcení urgentních příjmů svízelná. Tím se odkládá léčba a může dojít k progresi onemocnění do pokročilejších stádií se zhoršením prognózy. Elektrokardiografie (EKG) bývá dostupná velmi časně a automatizované vyhodnocení by mohlo pomoci tyto pacienty aktivně vyhledat. Skupina jihokorejských vědců vyvinula pomocí metod strojového učení nástroj, který lze za tímto účelem použít. Vědci analyzovali data retrospektivní kohorty 19 285 pacientů. U 9119 nemocných byla potvrzena diagnóza AHF se současně známou EFLK a koncentrací NT-proBNP. Právě těchto 9119 EKG křivek bylo použito pro strojové učení. Zkonstruovány byly celkem 4 modely. Nejvhodnějších vlastností dosáhl model zkonstruovaný na základě systému CatBoost, který si vedl nejlépe také z hlediska validace. Model disponoval vysokou přesností a správností z hlediska identifikace nemocných s AHF.
Model strojového učení by tak mohl pomoci na základě konvenční 12–svodové EKG křivky a základních klinických dat screenovat nemocné a pomoci vytipovat pacienty s podezřením na akutní srdeční selhání.
Ti by následně mohli být aktivně vyhledáni a přednostně léčeni. Mezi znaky, které se ve zvýšené míře objevují u nemocných s AHF, patří prodloužení QT intervalu, snížená variabilita srdeční frekvence, komorové extrasystoly nebo arytmie. Některé tyto parametry mohou být pro lidského pozorovatele obtížně detekovatelné, respektive jejich míra a význam mohou být obtížně posouditelné. Výkon modelů byl vyšší, pokud zahrnuly biochemické markery, ty ale často bývají dostupné až s určitou časovou prodlevou. Výsledky bude třeba potvrdit prací, která by sledovala změnu prognózy nemocných při zařazení modelu do provozu urgentního příjmu.
Zdroj: MOON, Jose; KIM, Jong-Ho; HONG, Soon Jun; YU, Cheol Woong; KIM, Yong Hyun et al. Deep learning model for identifying acute heart failure patients using electrocardiography in the emergency room. Online. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2025, roč. 14, č. 2, s. 74-82. ISSN 2048-8726. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuaf001. [cit. 2025-03-25].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
