Ačkoliv se střední délka života v České republice stále prodlužuje, délka života ve zdraví zůstává konstantní. K morbiditě přitom dominantně přispívají onemocnění srdce a cév. Důsledná kontrola kardiovaskulárních rizikových faktorů je proto pro zlepšení kvality života české populace naprosto zásadní. To platí o to naléhavěji v sekundární prevenci, která se týká převážně osob ve velmi vysokém riziku. Moderní léčbě dyslipidémie věnujeme speciální číslo edukačního newsletteru, které se ohlíží za posledními konferencemi České kardiologické společnosti.
Každé snížení LDL cholesterolu (LDL-C) o 1 mmol/l znamená asi 21% redukci všech cévních příhod, riziko koronárních příhod se snižuje o 24 % a kardiovaskulární mortalita o 12 % [1]. Základním kamenem terapie dyslipidémie zůstávají statiny v dostatečné intenzitě, které snižují koncentraci LDL-C o asi 50 %, kombinací s ezetimibem při nedosažení terapeutického cíle lze dosáhnout redukce kolem 65 % [2]. U vybraných skupin pacientů s familiární hypercholesterolémií (FH) nebo v sekundární prevenci je následně možné eskalovat na kombinaci s monoklonálními protilátkami proti proteinu PCSK9, které jsou již v klinické praxi velmi dobře etablovány a které v trojkombinaci nabízejí asi 85% snížení od výchozích hodnot koncentrace LDL-C. Nověji vstupují na trh také sirany, které pomocí blokády translace zabraňují vůbec vzniku proteinu PCSK9. Tyto látky jsou dostupné relativně krátce a přestože přesvědčivě snižují koncentraci LDL-C, data pro snížení rizika kardiovaskulárních příhod jsou zejména v sekundární prevenci zatím omezená [3].
Současná doporučení ESC/EAS z roku 2019 zpřísnila cílové koncentrace LDL-C pro vysoce rizikové pacienty v sekundární prevenci na redukci o alespoň 50 % od výchozí hodnoty a zároveň pod 1,4 mmol/l (třída doporučení I, úroveň evidence A). U těch, kteří prodělali druhou příhodu během dvou let, lze uvažovat dokonce o snížení pod 1,0 mmol/l (třída doporučení IIb, úroveň evidence B). Guidelines preferují eskalační postup. Pokud není na samotném statinu v maximální tolerované dávce dosaženo cílových hodnot, pak má být s třídou doporučení I, úrovní evidence B přidán ezetimib. U rezistentních pacientů ve velmi vysokém riziku v sekundární prevenci je při neuspokojivém účinku kombinace statinu a ezetimibu doporučeno přidat inhibitor PCSK9 (třída doporučení I, úroveň evidence A). Inhibitory PCSK9 nejenže vedou k robustnímu poklesu koncentrace LDL-C, ale mají také pozitivní vliv na redukci koncentrace lipoproteinu(a) [4].
Bez ohledu na způsob omezení funkce proteinu PCSK9 je mechanismus účinku podobný. Koncentrace LDL-C je v plazmě přirozeně snižována tak, že se jednotlivé molekuly naváží na svůj receptor (LDLR) na povrchu hepatocytů, komplex je internalizován a LDLR se po odpojení molekuly LDL-C opět vrací na membránu k dalšímu použití. PCSK9 je regulační protein, který se váže na LDLR, takto označený receptor rovněž vstupuje do buňky, ale záhy dochází k jeho degradaci v lysozomech. Čím méně funkčního proteinu PCSK9 je tedy reálně k dispozici, tím více LDLR se pohybuje na membráně hepatocytů a tím více LDL-C je stahováno z krevního oběhu. Monoklonální protilátky proti PCSK9 si pacienti subkutánně podávají zpravidla sami pomocí aplikačních per jednou za dva týdny, sirany aplikuje přímo lékař během návštěvy ambulance dvakrát ročně. Prvním inhibitorem PCSK9, který v sekundární prevenci prokázal vliv na kardiovaskulární prognózu, byl evolokumab v randomizované, dvojitě zaslepené studii FOURIER. Práce po medián 2,2 roku sledovala celkem 27 564 vysoce rizikových nemocných s již přítomným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO) a koncentrací LDL-C přes 1,8 mmol/l (respektive non-HDL cholesterolu přes 2,6 mmol/l), přetrvávající i přes zavedenou léčbu statiny. Zařazeni přitom byli pouze pacienti, kteří již v minulosti prodělali infarkt myokardu (IM), cévní mozkovou příhodu (CMP) nebo trpěli symptomatickým onemocněním periferních tepen. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM, CMP, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris nebo koronární revaskularizace) byly ve skupině, která dostávala evolokumab, signifikantně méně časté než na placebu (12,6 % vs. 14,6 %, relativní redukce rizika o 15 %). Koncentrace LDL-C se na evolokumabu redukovala oproti placebu o 59 % výrazněji na 0,78 mmol/l vs. 2,4 mmol/l. Z hlediska bezpečnosti nebyl mezi oběma skupinami rozdíl ve smyslu incidence nežádoucích příhod s výjimkou reakcí v místě vpichu; častější nově vzniklý diabetes nebo neurokognitivní postižení pozorovány nebyly [5].
I přes relativní jednoduchost strategie snižování LDL-C a možnost moderní terapie bohužel naprostá většina evropských pacientů cílových hodnot nedosahuje. Na vině je především nízká adherence nemocných a terapeutická inercie na straně lékařů, kdy není nasazena dostatečně intenzivní léčba, respektive není včas eskalováno na další stupeň kombinace. Ve studii DA VINCI dosáhlo na maximální tolerované dávce statinů cílových hodnot podle doporučení ESC/EAS z roku 2019 jen 33 % nemocných, pacientů v sekundární prevenci byla v této observační studii asi polovina. Z pacientů ve velmi vysokém riziku dosáhlo cílové hodnoty jen asi 18 %. I přes pozorovanou nedostatečnou klinickou účinnost monoterapie užívalo kombinační léčbu s ezetimibem jen 9 % souboru, kombinaci s inhibitorem PCSK9 potom jen asi 1 %. Autoři tak dospěli k závěru, že i přes optimalizovanou léčbu statiny bude potřeba u pacientů s nejvyšším rizikem více využívat i nestatinová hypolipidemika [6].
Reálná dostupnost monoklonálních protilátek je ale limitována úhradovými podmínkami, které ne zcela kopírují dostupnou evidenci. V primární prevenci bez rozvinutého kardiovaskulárního onemocnění jsou hrazeny v případě heterozygotní FH při terapii maximálně tolerovanou dávkou statinu a ezetimibem, pokud se nedaří dosáhnout koncentrace LDL-C pod 3,1 mmol/l. V sekundární prevenci (stav po IM, ischemické CMP, po koronární nebo jiné arteriální revaskularizaci nebo při přítomnosti ischemické choroby dolních končetin [ICHDK]) jsou hrazeny u pacientů ve velmi vysokém riziku s koncentrací LDL-C nad 2,5 mmol/l rovněž navzdory maximální tolerované terapii statiny a ezetimibem. Situaci v České republice dále komplikuje fakt, že ačkoliv se jedná o léčbu s velmi přesvědčivým profilem klinických důkazů účinnosti i bezpečnosti s jasně stanovenými indikačními kritérii, monoklonální protilátky proti PCSK9 stále spadají pod centrové omezení preskripce. Tento stav byl přechodně uvolněn začátkem roku 2024, po několika měsících ale došlo k obratu a vrátila se podmínka sledování ve specializovaných centrech. Řada často polymorbidních pacientů z odlehlejších lokalit tak na léčbu kvůli praktickým aspektům spojeným s dojížděním nedosáhne.
Níže přinášíme výběr z recentních klinických studií:
Pacienti po infarktu profitují z evolokumabu výrazněji než zbytek populace – data z prespecifikované sekundární analýzy studie FOURIER
Sekundární analýza vlivu inhibitoru PCSK9 evolokumabu na prognózu podskupiny pacientů, kteří v minulosti prodělali akutní IM, byla uveřejněna v časopise JAMA Cardiology. V posledním roce před zařazením se jednalo o 5 711 nemocných, dalších 16 609 uvádělo starší IM v osobní anamnéze, naopak prodělání akutního IM v období 4 týdny před randomizací účast ve studii vylučovalo. K událostem primárního sledovaného parametru došlo během tří let sledování u 17,2 % pacientů s IM v posledním roce oproti 14,4 % pacientů s časově vzdálenějším IM. U pacientů s IM v posledním roce snižoval inhibitor PCSK9 riziko událostí primárního sledovaného parametru o 19 % (hazard ratio [HR] 0,81; 95% konfidenční interval [CI] 0,70–0,93), riziko kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM a CMP bylo sníženo o 25 % (HR 0,75; 95% CI 0,62–0,91). Tento efekt byl výraznější než u pacientů s časově vzdálenějším IM (snížení primárního sledovaného parametru o 8 %, respektive úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM a CMP o 15 %). K zamezení jedné příhodě bylo třeba ve skupině vstupně maximálně rok od IM léčit po dobu tří let 27 pacientů (NNT = 27).
Pacienti s IM v posledním roce byli ve zvýšeném riziku opakování příhody a zaznamenali výraznější absolutní i relativní redukci rizika při podávání evolokumabu. Ačkoliv kohorta pacientů s IM v posledním roce vykazovala ve srovnání se zbytkem nemocných ze studie FOURIER méně výchozích rizikových faktorů, události primárního sledovaného parametru v ní nastávaly častěji. Recentní IM tak lze užít k identifikaci nemocných s patobiologickým profilem náchylným k prodělání další příhody. U všech by měla být nasazena maximální tolerovaná dávka vysoce intenzivní statinové terapie a měl by být udržován nízký práh k eskalaci léčby. Sekundární analýza studie FOURIER zároveň ilustruje klíčovou roli optimalizace procesů během dimise a po propuštění nemocných tak, aby byli v kritickém roce od IM adekvátně zajištěni opatřeními sekundární prevence. K podobně přesvědčivým datům jako FOURIER došla v sekundární prevenci po akutním IM rovněž studie ODYSSEY OUTCOMES s alirokumabem, což posiluje kredibilitu dostupné evidence o benefitu inhibitorů PCSK9 u této vysoce rizikové populace [7,8].
Kontrola kardiovaskulárních rizikových faktorů je zejména důležitá také u diabetiků, komplikace onemocnění srdce a cév jsou u nich velmi časté a většina osob s diabetem spadá podle nástroje SCORE2-Diabetes do vysokého nebo velmi vysokého rizika. Podle současného konsenzu EASD/ADA je ovlivnění těchto modalit jedním ze čtyř základních pilířů léčby pacientů s diabetem 2. typu (T2DM), vedle glykemické kontroly, ovlivnění tělesné hmotnosti a opatření vedoucích k ochraně srdce a ledvin [9]. Součástí výstupu ze studie FOURIER je také subanalýza podskupiny diabetiků, kterých bylo v celém souboru 40 %. Také oni profitovali z evolokumabu ještě výrazněji než celková populace (HR pro primární sledovaný parametr 0,83 při diabetu a 0,87 bez diabetu). Kromě toho se na rozdíl od statinů nedemonstroval žádný signál pro zvýšení rizika vzniku nového diabetu nebo zhoršení glykemické kontroly. Z inhibitoru PCSK9 zejména profitovali také pacienti s ICHDK v riziku syndromu diabetické nohy, redukováno bylo riziko akutní ischémie končetin, velkých amputací a urgentních periferních revaskularizací pro ischémii [10,11].
Dlouhodobá data ze studie FOURIER-OLE: Evolokumab snižuje riziko příhod MACE u pacientů s multivaskulárním koronárním postižením i bez něj
Inhibitor PCSK9 evolokumab ve studii FOURIER prokázal během mediánu 2,2 roku signifikantní snížení kardiovaskulárního rizika v rámci sekundární prevence, přičemž efekt byl ještě výraznější u osob s koronárním postižením více tepen (MVD). Nově publikovaná data z extenze OLE tento závěr potvrzují, dostupná jsou pro medián sledování ve vlastním prodloužení pěti let. Z celkem necelých 28 000 účastníků FOURIER vstoupilo do extenze 6 635. MVD byla definována jako více než 40% stenóza na alespoň dvou koronárních tepnách, týkala se asi čtvrtiny účastníků s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Riziko událostí MACE (kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM, CMP, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris a koronární revaskularizace) bylo u osob s MVD redukováno o 23 % při úvodním zařazení do evolokumabové větve (HR 0,77; 95% CI 0,68–0,87). U osob bez MVD byl relativní efekt rovněž výrazný, byť o něco slabší (HR 0,89; 95 % CI 0,82–0,96). Obdobné byly výsledky pro sekundární sledovaný parametr kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM a CMP.
Na základě výše uvedených dat z terapie evolokumabem profitovali všichni zařazení pacienti, efekt byl ale nejvýraznější u nemocných s MVD. Podávání evolokumabu totiž podle předchozí literatury vede nejen ke snížení koncentrace LDL-C, ale také ke stabilizaci a regresi koronárních plátů, což objasňuje jeho výraznější účinek u osob se závažnější aterosklerotickou zátěží. I u pacientů bez MVD byl efekt klinicky významný a prohloubil se oproti krátkodobějšímu sledování v základní studii, což u této méně rizikové skupiny koreluje s potřebou delšího sledování k detekci rozdílu. Zároveň se i zde potvrdil napříč studiemi pozorovaný fenomén metabolické paměti s benefitem z co nejčasnějšího nasazení intenzivní hypolipidemické léčby. Pacienti, kterým byl evolokumab nasazen už ve vlastní studii, vykazovali oproti zahájení až v extenzi o 20 % nižší riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM a CMP, riziko izolované kardiovaskulární mortality bylo nižší dokonce o 23 % [12].
Senioři profitují z inhibitoru PCSK9 evolokumabu přinejmenším stejně významně jako mladší populace – nová data rovněž ze studie FOURIER
V celkové populaci pacientů ze studie FOURIER a její extenze FOURIER-OLE snižoval evolokumab riziko primárního sledovaného parametru, tento efekt se v čase prohluboval. Míra dlouhodobého benefitu z této intenzivní hypolipidemické léčby u starší populace však dosud známa nebyla. V nově uveřejněné post hoc analýze byla hodnocena data od podskupiny účastníků starších 74 let (9 % studijní populace; medián věku 77 let), práce zařadila osoby do věku 85 let. Pacienti byli během vlastní studie a OLE sledováni dohromady po medián 7,1 roku. Časné zahájení terapie evolokumabem (zařazení do aktivní větve již ve vlastní studii) snížilo, ve srovnání s pacienty zařazenými původně do placebové větve, riziko primárního sledovaného parametru ve starší populaci přinejmenším stejně účinně jako v populaci mladších pacientů (HR 0,79; 95% CI 0,64–0,97 pro starší osoby; HR 0,86; 95% CI 0,80–0,92 pro osoby mladší). Absolutní redukce rizika byla ve starší populaci 5,4 %, v mladší 2,3 % a počet léčených pacientů nutných k zabránění jedné příhodě (NNT) dosáhl 19 u starších osob a 44 u osob mladších. Míra nežádoucích účinků se na základě věku nelišila.
Benefit z léčby evolokumabem byl konzistentní a lék byl bezpečný bez ohledu na vstupní vyšší věk. Starší pacienti vykazovali dokonce výrazně nižší NNT než jejich mladší protějšky. Zároveň se i zde ukázalo, že časné nasazení léčby je klíčové. Pacienti původně z placebové větve, kteří začali evolokumab užívat až po mediánu 2,2 roku, již opět výsledky aktivní větve nedohnali. V reálné klinické praxi přesto dosud existuje tendence hypolipidemika s přibývajícím věkem spíše vysazovat s odůvodněním, že kvůli očekávané době dožití se jejich efekt už spíše nestihne projevit a hrozí pouze nežádoucí účinky. Výše uvedená data však tuto tezi pro evolokumab v sekundární prevenci nepotvrzují [13].
Roční léčba evolokumabem po NSTEMI vedla k výraznější stabilizaci plátu než jen terapie statiny – data ze studie HUYGENS
Vysoce rizikové pláty obsahují značné množství lipidového materiálu se zánětlivou složkou, kryty jsou jen tenkou fibrózní čepičkou. Studie HUYGENS hodnotila složení plátů pomocí optické koherentní tomografie (OCT) a intravaskulárního ultrazvuku (IVUS) na neinfarktové tepně na základě podávané medikace u pacientů po infarktu myokardu bez elevací ST-úseku (NSTEMI). Celkem 161 účastníků dostávalo buď evolokumab jednou měsíčně, nebo placebo po dobu jednoho roku. Hodnocena byla minimální tloušťka fibrózní čepičky, maximální lipidový obsah, kvalitativní vlastnosti plátu a celková plátová zátěž. Vstupní koncentrace LDL-C v souboru byla 3,65 mmol/l, u pacientů na evolokumabu klesla výrazněji než u těch, kteří užívali jen statiny (na 0,72 vs. 2,25 mmol/l; p < 0,001). V evolokumabové skupině se zároveň signifikantně zvýšila minimální tloušťka fibrózní čepičky ve sledované tepně (+42,7 vs. +21,5 µm; p = 0,015) a naopak se snížily index lipidového obsahu (–57,5 vs. –31.4; p = 0,04) a makrofágový index (–3,17 vs. –1,45 mm; p = 0,04). Výraznější byla také procentuální regrese ateromového objemu (–2,29 % vs. –0,61 %; p = 0,009).
Kombinace evolokumabu a statinů tak vedla k velmi nízkým koncentracím LDL-C a výraznější stabilizaci a regresi plátů po NSTEMI než při užívání samotných statinů, což by podle autorů mohlo vést k menší pravděpodobnosti ruptury plátu. V čase koronární angiografie pro NSTEMI měla většina pacientů alespoň jedno zobrazení s minimální tloušťkou fibrózní čepičky pod 65 µm a více než 90 % mělo na neinfarktové tepně pláty s vysokým obsahem lipidů. Jedná se přitom o vysoce rizikové znaky ASKVO u pacientů po akutním koronárním syndromu (AKS). K určité stabilizaci ale došlo také v kontrolní skupině, která byla léčena převážně vysoce intenzivní statinovou terapií. To podporuje jejich význam v sekundární prevenci, který nemizí ani v čase dalších vysoce účinných moderních terapeutik. Přesto po léčbě evolokumabem zaznamenalo tloušťku fibrózní čepičky pod 65 µm jen 12,5 % pacientů, což posiluje užití inhibitorů PCSK9 v managementu vysoce rizikových plátů v rámci sekundární prevence po AKS. Investigátoři zároveň apelovali na zahájení účinné terapie ke snížení LDL-C velmi časně po příhodě již během hospitalizace k využití patofyziologického okna příležitosti [14].
Čím nižší koncentrace LDL-C bylo dosaženo, tím lepší mají pacienti kardiovaskulární prognózu
V minulosti přetrvávaly určité obavy z příliš razantního snížení LDL-C, hovořilo se například o možném negativním vlivu na kognitivní funkce. Žádná z těchto domněnek se ale nepotvrdila, naopak bylo zjištěno, že čím nižší koncentrace LDL-C se podaří dosáhnout, tím lepší celkovou prognózu pacient má. V prespecifikované sekundární analýze studie FOURIER byl hodnocen vliv dosažené koncentrace LDL-C po 4 týdnech léčby na riziko kardiovaskulárních příhod. Koncentrací LDL-C pod 0,5 mmol/l dosáhlo 10 % souboru, dalších 31 % dosáhlo koncentrací mezi 0,5–1,3 mmol/l. Pozorována byla lineární závislost, kdy nižší koncentrace znamenala nižší riziko a tento vztah se demonstroval v celém spektru už od nejnižšího percentilu (LDL-C pod 0,2 mmol/l). Pro extrémně nízkou koncentraci LDL-C nebyly zaznamenány ani žádné jiné bezpečnostní signály nekardiovaskulárního typu, včetně žádných suspektních neurokognitivních příhod.
Konzistentní benefit z razantního snížení koncentrace LDL-C je zcela v souladu s předchozí evidencí. Příkladem je studie JUPITER z primární prevence, ve které osoby dosud bez manifestního onemocnění profitovaly ze snížení na méně než 0,8 mmol/l. Podobně hovořila také studie IMPROVE-IT, která testovala přidání ezetimibu k simvastatinu ve srovnání se samotným statinem. Tato data nicméně byla získána před příchodem vysoce potentních monoklonálních protilátek, schopných koncentrace LDL-C snížit na dosud bezprecedentní hodnoty, a bylo je tak nutné potvrdit například pomocí výše uvedené analýzy [15,16,17].
Silový trénink v rámci kardiorehabilitačního programu po CABG snižoval koncentraci PCSK9
Protein PCSK9 plní v organismu regulační funkci a jeho aktivitu lze ovlivnit i jinak než farmakologicky. Význam intervencí životního stylu potvrdila randomizovaná studie, které se účastnilo 87 pacientů po koronárním bypassu (CABG). V rámci kardiorehabilitačního programu byli rozděleni do dvou větví, jedna absolvovala jen aerobní cvičení, druhá zařadila silový trénink. Kombinace obou pohybových aktivit vedla k významnější redukci koncentrace PCSK9 oproti samotné aerobní aktivitě, kromě toho se lépe upravil také šestiminutový test chůze, aerobní kapacita a skóre kvality života. Naopak rozdíl nebyl v rámci tohoto krátkého sledování pozorován pro metabolické parametry, včetně koncentrace LDL-C.
Podobný efekt byl pozorován už v předchozí literatuře, kdy u zdravých osob vedlo navýšení fyzické aktivity ke snížení koncentrace PCSK9 a současně mírnému snížení LDL-C, v jiných pracích byl ale efekt neutrální. V každém případě samotná intervence životního stylu ve smyslu prostého navýšení fyzické aktivity nebyla spojena s dostatečnou kontrolou tohoto významného kardiovaskulárního rizikového faktoru, a i přes její nepopiratelný benefit je ji zejména v sekundární prevenci nutné doplnit o účinnou farmakoterapii [18].
Studie HAUSER-OLE: Podávání evolokumabu dětem s FH nevedlo ani v prodloužení k negativnímu vlivu na kognitivní funkce
V rámci vlastní randomizované, placebem kontrolované studie HAUSER byl inhibitor PCSK9 evolokumab podáván dětem (10–17 let) s heterozygotní FH po dobu 24 týdnů, extenze přidala dalších 80 týdnů sledování, aktivní látku již dostávali všichni účastníci. Podávání evolokumabu vedlo k signifikantnímu a setrvalému snížení koncentrací aterogenních lipidů, zároveň nedošlo k žádnému negativnímu ovlivnění fyzického nebo pohlavního vývinu, hormonálních koncentrací a jiných biochemických parametrů. Podle nověji uveřejněné analýzy nebylo podávání inhibitoru PCSK9 spojeno ani s rozvojem jakéhokoliv kognitivního deficitu. Děti podstupovaly testy psychomotorických funkcí, pozornosti, vizuálního učení a exekutivních schopností při vstupu do studie, po 24 a nově též po 80 týdnech. Výsledky žádného z použitých testů se v průběhu sledování statisticky nelišily, a to bez ohledu na zařazení do jednotlivých větví v rámci původní studie.
Neobjevil se tak žádný signál, že by dlouhodobá léčba evolokumabem negativně ovlivňovala funkce mozku, a to i přes použití ve zranitelném období dospívání, pro které je metabolismus cholesterolu nezbytný. Použité testy byly standardizované a zohledňovaly běžné zlepšení výsledků spojené s dospíváním dítěte, přesto v evolokumabové větvi nedocházelo k žádnému urychlení ani zpomalení kognitivního vývoje [19].
Studie EVOPACS – evolokumab nasazený během hospitalizace pro AKS rychle redukuje koncentrace LDL-C
Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie zahrnula celkem 308 pacientů, kteří byli hospitalizováni pro AKS a zároveň měli koncentraci LDL-C nad 1,8 mmol/l navzdory užívání vysoce intenzivní statinové terapie v posledních 4 týdnech, nad 2,3 mmol/l navzdory středně nebo nízce intenzivní terapii nebo nad 3,2 mmol/l bez statinů. Účastníci dostali ještě za hospitalizace a po 4 týdnech buď evolokumab v dávce 420 mg, nebo placebo, všichni obdrželi atorvastatin v dávce 40 mg. Většina pacientů (78,2 %) byla ke statinům dosud naivní. Průměrná koncentrace LDL-C poklesla za 8 týdnů v evolokumabové větvi z 3,61 na 0,79 mmol/l, ve větvi jen na atorvastatinu z 3,42 na 2,06 mmol/l. Cílové koncentrace pod 1,8 mmol/l dosáhlo 95,7 vs. 37,6 % účastníků. Nežádoucí účinky byly napříč skupinami srovnatelné. Tato data tak podporují velmi časné nasazení účinné kombinované hypolipidemické léčby záhy po kardiovaskulární příhodě [20].
Připraveno s podporou společnosti:
Zdroje:
1) CHOLESTEROL TREATMENT TRIALISTS' (CTT) COLLABORATORS. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Online. The Lancet. 2012, roč. 380, č. 9841, s. 581–590. ISSN 0140-6736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60367-5. [cit. 2024-05-28].
2) JIA, Xiaoming; AL RIFAI, Mahmoud; SAEED, Anum; BALLANTYNE, Christie M a VIRANI, Salim S. PCSK9 Inhibitors in the Management of Cardiovascular Risk: A Practical Guidance. Online. Vascular Health and Risk Management. 2022, roč. 18, s. 555–566. ISSN 1178-2048. Dostupné z: https://doi.org/10.2147/VHRM.S275739. [cit. 2024-05-28].
3) RAY, Kausik K.; WRIGHT, R. Scott; KALLEND, David; KOENIG, Wolfgang; LEITER, Lawrence A. et al. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. Online. New England Journal of Medicine. 2020, roč. 382, č. 16, s. 1507–1519. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1912387. [cit. 2024-05-28].
4) MACH, François; BAIGENT, Colin; CATAPANO, Alberico L; KOSKINAS, Konstantinos C; CASULA, Manuela et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Online. European Heart Journal. 2020, roč. 41, č. 1, s. 111–188. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455. [cit. 2024-05-28].
5) SABATINE, Marc S.; GIUGLIANO, Robert P.; KEECH, Anthony C.; HONARPOUR, Narimon; WIVIOTT, Stephen D. et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. Online. New England Journal of Medicine. 2017, roč. 376, č. 18, s. 1713–1722. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1615664. [cit. 2024-05-28].
6) RAY, Kausik K; MOLEMANS, Bart; SCHOONEN, W Marieke; GIOVAS, Periklis; BRAY, Sarah et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Online. European Journal of Preventive Cardiology. 2021, roč. 28, č. 11, s. 1279–1289. ISSN 2047-4873. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwaa047. [cit. 2024-05-28].
7) GENCER, Baris; MACH, François; MURPHY, Sabina A.; DE FERRARI, Gaetano M.; HUBER, Kurt et al. Efficacy of Evolocumab on Cardiovascular Outcomes in Patients With Recent Myocardial Infarction. Online. JAMA Cardiology. 2020, roč. 5, č. 8. ISSN 2380-6583. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.0882. [cit. 2024-05-28].
8) SCHWARTZ, Gregory G.; STEG, P. Gabriel; SZAREK, Michael; BHATT, Deepak L.; BITTNER, Vera A. et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. Online. New England Journal of Medicine. 2018, roč. 379, č. 22, s. 2097–2107. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801174. [cit. 2024-05-29].
9) DAVIES, Melanie J.; ARODA, Vanita R.; COLLINS, Billy S.; GABBAY, Robert A.; GREEN, Jennifer et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Online. Diabetes Care. 2022, roč. 45, č. 11, s. 2753–2786. ISSN 0149-5992. Dostupné z: https://doi.org/10.2337/dci22-0034. [cit. 2024-05-28].
10) SABATINE, Marc S; LEITER, Lawrence A; WIVIOTT, Stephen D; GIUGLIANO, Robert P; DEEDWANIA, Prakash et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial. Online. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2017, roč. 5, č. 12, s. 941–950. ISSN 2213-8587. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30313-3. [cit. 2024-05-28].
11) BONACA, Marc P.; NAULT, Patrice; GIUGLIANO, Robert P.; KEECH, Anthony C.; PINEDA, Armando Lira et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease. Online. Circulation. 2018, roč. 137, č. 4, s. 338–350. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032235. [cit. 2024-05-28].
12) MCCLINTICK, Daniel J.; O’DONOGHUE, Michelle L.; DE FERRARI, Gaetano M.; FERREIRA, Jorge; RAN, Xinhui et al. Long-Term Efficacy of Evolocumab in Patients With or Without Multivessel Coronary Disease. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 83, č. 6, s. 652–664. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.11.029. [cit. 2024-05-28].
13) AL SAID, Samer; O’DONOGHUE, Michelle L.; RAN, Xinhui; MURPHY, Sabina A.; ATAR, Dan et al. Long-Term Lipid Lowering With Evolocumab in Older Individuals. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, roč. 85, č. 5, s. 504–512. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.019. [cit. 2025-03-01].
14) NICHOLLS, Stephen J.; KATAOKA, Yu; NISSEN, Steven E.; PRATI, Francesco; WINDECKER, Stephan et al. Effect of Evolocumab on Coronary Plaque Phenotype and Burden in Statin-Treated Patients Following Myocardial Infarction. Online. JACC: Cardiovascular Imaging. 2022, roč. 15, č. 7, s. 1308–1321. ISSN 1936-878X. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2022.03.002. [cit. 2024-05-28].
15) GIUGLIANO, Robert P; PEDERSEN, Terje R; PARK, Jeong-Gun; DE FERRARI, Gaetano M; GACIONG, Zbigniew A et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Online. The Lancet. 2017, roč. 390, č. 10106, s. 1962–1971. ISSN 0140-6736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32290-0. [cit. 2024-05-28].
16) RIDKER, Paul M; DANIELSON, Eleanor; FONSECA, Francisco A.H.; GENEST, Jacques; GOTTO, Antonio M. et al. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein. Online. New England Journal of Medicine. 2008, roč. 359, č. 21, s. 2195–2207. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0807646. [cit. 2024-05-29].
17) CANNON, Christopher P.; BLAZING, Michael A.; GIUGLIANO, Robert P.; MCCAGG, Amy; WHITE, Jennifer A. et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. Online. New England Journal of Medicine. 2015, roč. 372, č. 25, s. 2387–2397. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1410489. [cit. 2024-05-29].
18) DWIPUTRA, Bambang; SANTOSO, Anwar; PURWOWIYOTO, Budhi Setianto; RADI, Basuni a AMBARI, Ade Meidian. The effect of resistance training on PCSK9 levels in patients undergoing cardiac rehabilitation after coronary artery bypass grafting: a randomized study. Online. BMC Cardiovascular Disorders. 2023, roč. 23, č. 1. ISSN 1471-2261. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s12872-023-03571-7. [cit. 2024-05-28].
19) SANTOS, Raul D; RUZZA, Andrea; WANG, Bei; MARUFF, Paul; SCHEMBRI, Adrian et al. Evolocumab in paediatric heterozygous familial hypercholesterolaemia: cognitive function during 80 weeks of open-label extension treatment. Online. European Journal of Preventive Cardiology. 2024, roč. 31, č. 3, s. 302–310. ISSN 2047-4873. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwad332. [cit. 2024-05-29].
20) KOSKINAS, Konstantinos C.; WINDECKER, Stephan; PEDRAZZINI, Giovanni; MUELLER, Christian; COOK, Stéphane et al. Evolocumab for Early Reduction of LDL Cholesterol Levels in Patients With Acute Coronary Syndromes (EVOPACS). Online. Journal of the American College of Cardiology. 2019, roč. 74, č. 20, s. 2452–2462. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.010. [cit. 2024-05-29].