Studie NIHP: Hypotermická přístrojová perfuze štěpu při transplantaci srdce vykázala příznivý numerický trend v redukci rizika oproti statické perfuzi
Statická perfuze dárcovského srdce (static cold storage, SCS) je zlatým standardem pro uchování orgánu před transplantací do těla příjemce. V randomizované studii provedené v 15 centrech napříč 8 evropskými státy byla u celkem 229 pacientů (204 z nich štěp skutečně obdrželo) ischemická SCS dle běžných postupů srovnávaná s hypotermickou přístrojovou perfuzí (hypothermic oxygenated machine perfusion, HOPE). Události primárního endpointu (kompozit úmrtí ze srdečních příčin, středně těžké až těžké primární dysfunkce levé komory štěpu [primary graft dysfunction, PGD], PGD pravé komory, akutní rejekce štěpu grade 2R a vyšší a selhání štěpu) nastaly během 30 dní u 19 % pacientů z HOPE větve, ve srovnání s 30 % z větve s SCS (hazard ratio [HR] 0,56; 95% konfidenční interval [CI] 0,32-0,99; log rank p= 0,059). Rozdíl byl způsoben zejména PGD, které bylo hlavní příčinou událostí primárního endpointu u 11 % pacientů z HOPE a 28 % z SCS skupiny. Ve skupině HOPE dále závažné nežádoucí účinky zaznamenalo 65 % pacientů vs. 87 % v SCS skupině, závažné pooperační komplikace se vyskytly u 18 % vs. 32 %.
Teoretickou výhodou HOPE oproti SCS je omezení ischemie a anaerobního metabolismu ve štěpu. Ačkoliv byl výsledek studie NIHP těsně pod hranicí statistické významnosti, uchování štěpu pomocí HOPE vykázalo silný numerický trend lepších krátkodobých klinických výsledků po transplantaci, z hlediska PGD bylo dokonce superiorní. Výsledky jsou konzistentní s předchozí literaturou, ve které byly perfuzní oxygenační metody použity při transplantaci ledvin a jater. Metoda HOPE kromě toho nabízí delší čas uchování štěpu, v animálních a menších klinických studiích se ukázala jako bezpečná doba uchování 9 hodin. Jak delší možný čas uchování, tak vyšší teoretická šetrnost metody vůči štěpu by mohly rozšířit pool vhodných orgánů k transplantaci. Alternativou k HOPE je normotermická přístrojová perfuze (NMP), její výsledky jsou však rozporuplné a metoda by mohla být oproti SCS zatížena vyšším rizikem PGD. Účastníci studie budou sledováni dlouhodobě a do budoucna jsou očekávána další data.
Zdroj: REGA, Filip; LEBRETON, Guillaume; PARA, Marylou; MICHEL, Sebastian; SCHRAMM, René et al. Hypothermic oxygenated perfusion of the donor heart in heart transplantation: the short-term outcome from a randomised, controlled, open-label, multicentre clinical trial. Online. The Lancet. 2024, roč. 404, č. 10453, s. 670-682. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01078-X. [cit. 2024-09-27].
Perinatální deprese byla u žen spojena s vyšším dlouhodobým kardiovaskulárním rizikem – data ze švédské národní studie
Psychické zdraví má na kardiovaskulární systém podstatný vliv a deprese jsou s vyšším rizikem onemocnění srdce a cév prokazatelně spojeny. Skupina švédských výzkumníků hodnotila, jestli podobná asociace platí také pro perinatálně se vyskytující depresi (PND) u žen. Registrová práce srovnávala data od celkem 55 539 žen s diagnostikovanou PND s více než půl milionem zdravých kontrol, spárovány byly na základě věku a roku, ve kterém došlo k početí/porodu. PND byly diagnostikovány u žen v průměrném věku 30,8 let. Kardiovaskulární onemocnění se během průměrné délky sledování 10,4 roku objevilo u 6,4 % žen s anamnézou PND, ve srovnání s 3,7 % z těch, u kterých PND nebylo zaznamenáno. Při analýze srovnatelných párů sledovaných osob se ukázalo, že diagnóza PND byla spojena s o 36 % vyšším rizikem rozvoje kardiovaskulárních chorob. Závislost byla nejsilnější u těch žen, které neměly v anamnéze jiné psychiatrické onemocnění. PND byly spojeny se všemi sledovanými druhy kardiovaskulárních onemocnění, především s arteriální hypertenzí (HR 1,50), ischemickou chorobou srdeční (HR 1,37) a srdečním selháním (HR 1,36).
PND jsou někdy považovány za přechodnou záležitost. Ačkoliv se u řady žen mohou vyskytovat jako izolovaná depresivní epizoda, výše uvedená práce ukazuje, že i přesto jsou spojeny s vyšším kardiovaskulárním rizikem. U žen, které jiné psychiatrické potíže v životě diagnostikovány neměly, byla závislost dokonce nejsilnější. Tyto údaje by tak mohly být užitečnou součástí odebírané anamnézy a přítomnost PND by mohla pomoci vytipovat kardiovaskulárně vysoce rizikové ženy s vyšší potřebou preventivních opatření. Jako možné příčiny vyššího rizika kardiovaskulárních chorob uvádějí autoři genetické předpoklady, zánět nebo oxidativní stres a s nimi spojené neuroendokrinní a kardiometabolické změny. Vliv na kardiovaskulární systém by mohla mít také některá psychiatrická medikace.
Zdroj: LU, Donghao; VALDIMARSDÓTTIR, Unnur A; WEI, Dang; CHEN, Yufeng; ANDREASSEN, Ole A et al. Perinatal depression and risk of maternal cardiovascular disease: a Swedish nationwide study. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 31, s. 2865-2875. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae170. [cit. 2024-09-30].
Studie CAST-HF: Shockwave terapie zlepšovala u pacientů se srdečním selháním ischemické etiologie výsledky chirurgické revaskularizace
Revaskularizační metody zmírňují symptomy pacientů se srdečním selháním ischemické etiologie, jejich vliv na ejekční frakci levé komory (EFLK) ale může být limitovaný. Efekt přímé srdeční terapie rázovou vlnou (shockwave therapy; SWT) během koronárního bypassu (CABG) na jeho výsledek sledovala studie CAST-HF z rakouského Innsbrucku. Celkem 63 pacientů se srdečním selháním ischemické etiologie se vstupním EFLK pod 40 %, kteří byli indikováni k CABG, v ní bylo randomizováno buď k přímému perioperačnímu ošetření myokardu pomocí SWT, nebo k jeho předstíranému provedení (sham) se stejnou manipulací, ovšem vypnutým přístrojem. Přidání SWT k CABG se jevilo jako bezpečné, koncentrace srdečních biomarkerů v bezprostředním období po zákroku byly u skupin srovnatelné. Pacienti, u kterých byla provedena SWT, dosáhli výraznější úpravy EFLK hodnocené pomocí magnetické rezonance myokardu po 360 dnech (změna o +11,3 % vs. +6,3 %; p=0,0146). Lepší byly v ošetřené skupině také výsledky šestiminutového testu chůze (6MWT; roční změna o +127,5 m vs. +43,6 m) a skóre kvality života hodnoceno dle Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Ve skupině po provedení SWT během ročního období dva pacienti zemřeli z důvodů nesouvisejících s použitím tohoto ošetření.
Přímé ošetření myokardu pomocí SWT během operačního výkonu vedlo k výraznější úpravě EFLK, výsledek byl patrný již po půl roce od zákroku a přetrvával dlouhodobě po celou dobu sledování. SWT byla provedena pomocí specifických ultrazvukových signálů alternujících vlny s vysoce pozitivní tlakovou amplitudou s vlnami s naopak mírným podtlakem. SWT je již široce používaná k ošetření měkkých tkání nebo spasticity po cévní mozkové příhodě. Teoretický patofyziologický podklad počítá s posílením neoangiogeneze a přirozených regeneračních mechanismů, které následně vedou k lepší perfuzi revaskularizovaného myokardu na mikrovaskulární úrovni.
Zdroj: HOLFELD, Johannes; NÄGELE, Felix; PÖLZL, Leo; ENGLER, Clemens; GRABER, Michael et al. Cardiac shockwave therapy in addition to coronary bypass surgery improves myocardial function in ischaemic heart failure: the CAST-HF trial. Online. European Heart Journal. 2024, roč. 45, č. 29, s. 2634-2643. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae341. [cit. 2024-09-30].
Nalepovací kardioverter-defibrilátor představoval u pacientů s přechodně zvýšeným rizikem náhlé srdeční zástavy bezpečnou alternativu k běžným krátkodobým zařízením
Pro pacienty s dlouhodobým rizikem náhlé srdeční zástavy jsou indikované implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD), jejich užití je ale zatíženo řadou dominantně infekčních komplikací. Pokud je tedy riziko zástavy přechodné, používají se různé externí přístroje, často jsou ale objemné, vyžadují údržbu a nelze se s nimi sprchovat, což vede ke snížené compliance pacientů. Novinkou na trhu je nalepovací, vodotěsné zařízení Jewel s detekčním algoritmem arytmií založeném na strojovém učení. Bezpečnost a účinnost zařízení byla testována v prospektivní, jednoramenné studii Jewel IDE, která zařadila celkem 305 pacientů v riziku komorové tachykardie nebo fibrilace komor, kteří buď nebyli indikováni k ICD, nebo ICD odmítli. U většiny z nich se předpokládala 90denní potřeba zajištění. Zařízení bylo bezpečné – klinicky významné kožní nežádoucí účinky spojené se zařízením se vyskytly u 2,3 % souboru, žádné nebyly vážné a nikdo během sledování nezemřel. Míra neadekvátně podaných výbojů byla 0,36 na 100 pacientských měsíců. Celkem bylo v souboru podáno 11 výbojů u 9 pacientů, 9 z nich bylo vyhodnoceno jako adekvátních a v osmi případech stačil k ukončení arytmie jeden výboj. Pacienti zařízení nosili po většinu času, compliance dosáhla 23,5 hodin/den. Žádný pacient během sledování nezemřel a nevyskytl se žádný případ, kdy by zařízení selhalo a výboj by musel zajistit zdravotník.
Zařízení tak splnilo prespecifikované parametry bezpečnosti a účinnosti a představuje praktičtější alternativu k jiným externím systémům. Nežádoucí účinky zařízení představovaly především kožní reakce spojené s jeho adhezivní povahou. Ve studii zároveň nebyla zaznamenána žádná úmrtí kvůli non-compliance. Výhodou je, že zařízení není nutné sundávat do sprchy nebo při větším fyzickém vypětí. Tyto situace jsou přitom pro rozvoj maligních arytmií rizikové. Uspokojivá byla také vysoká míra nošení přístroje během dne, participanti s ním byli zajištěni po 23,5 h/d. Předchozí literatura přitom u jiných zařízení uvádí jejich aktivní připojení i jen po dobu 14 h/d.
Zdroj: HUMMEL, John; HOUMSSE, Mahmoud; TOMASSONI, Gery; NAIR, Devi; ROMERO, Jorge et al. A Patch Wearable Cardioverter-Defibrillator for Patients at Risk of Sudden Cardiac Arrest. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2024, roč. 84, č. 6, s. 525-536. ISSN 07351097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.04.063. [cit. 2024-09-30].
TRACE-III: Podání tenekteplázy v časovém období 4,5 - 24 hodin od rozvoje příznaků ischemické cévní mozkové příhody s okluzí velké tepny vedlo ke zmírnění jejích následků
Doporučené postupy managementu akutní ischemické cévní mozkové příhody počítají s časovým oknem pro podání intravenózní trombolýzy (IVT) do 4,5 hodiny od nástupu potíží a tato hranice byla po dlouhou dobu s výjimkou akutního uzávěru a. basilaris považována za nepřekročitelnou. Novější data ale naznačují, že někteří pacienti by mohli profitovat i z pozdějšího podání. V čínské studii TRACE-III byli pacienti s okluzí velkých tepen a. cerebri media nebo a. carotis interna mimo konvenční časové okno (4,5 - 24 hodin od začátku příznaků, respektive od poslední známé absence příznaků, například před usnutím) randomizováni buď k IVT pomocí tenekteplázy (0,25 mg/kg) nebo ke standardní medikamentózní terapii, jednalo se o nemocné bez předpokládaného přístupu k mechanické trombektomii. K zařazení do studie bylo nutné prokázání dostatku potenciálně zachránitelné tkáně mozku na zobrazovacích metodách. Primárního sledovaného parametru absence invalidity (modifikované Rankinovo skóre 0 a 1) po 90 dnech dosáhlo signifikantně více osob z IVT větve než z kontrolní větve (33 % vs. 24,2 %; p=0,03), mechanická trombektomie přitom byla nakonec provedena u minima z nich (u 4 a 5 pacientů v každé větvi; tj. pod 2 %). 90denní mortalita byla srovnatelná (13,3 % a 13,1 %), intrakraniální krvácení během 36 hodin od zahájení medikace se objevilo u 3,0 % IVT pacientů a 0,8 % kontrol.
Podání IVT mimo konvenční časové okno tak vedlo u více pacientů k absenci invalidity za cenu vyššího rizika časného intrakraniálního krvácení, tříměsíční mortalita byla srovnatelná. V této studii se jednalo se o kohortu pacientů, u kterých se nepředpokládal přístup k mechanické trombektomii. V předchozí studii TIMELESS podání IVT mimo konvenční terapeutické okno s následným provedením mechanické trombektomie ve srovnání s pouhou trombektomií nevedlo ke klinickému benefitu, provedení invazivních rekanalizačních metod je ale možné jen v komplexních cerebrovaskulárních centrech. Podání IVT mimo konvenční časové okno zůstává předmětem významné individualizace péče a závisí nejen na faktorech pacienta, ale také na vnějších okolnostech. Při okluzi velkých tepen je IVT mimo časové okno zvažována zejména tehdy, pokud nejsou mechanické rekanalizační metody v danou chvíli dostupné.
Zdroj: XIONG, Yunyun; CAMPBELL, Bruce C.V.; SCHWAMM, Lee H.; MENG, Xia; JIN, Aoming et al. Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy. Online. New England Journal of Medicine. 2024, roč. 391, č. 3, s. 203-212. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2402980. [cit. 2024-10-01].
Reziduální ischemie byla u pacientů s akutním infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem s nutností VA-ECMO prediktorem vyšší roční mortality
U pacientů s akutním infarktem myokardu (AIM) komplikovaným kardiogenním šokem (KS) se na základě předchozích dat obecně doporučuje v první době ošetření pouze culprit léze, čímž se odlišují od nemocných s nekomplikovaným AIM. Využití mechanické podpory oběhu, především veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenace (VA-ECMO), ale znamená zásadní rozdíl v hemodynamických a jiných klinických parametrech a přítomnost významné reziduální ischemie může mít u těchto pacientů odlišný význam. V retrospektivní analýze korejských autorů byli hodnoceni VA-ECMO pacienti z registrů RESCUE a CMC-ECMO, u kterých se refrakterní KS rozvinul na základě AIM na podkladě choroby více tepen. Stratifikováni byli do tří skupin podle skóre SYNTAX rSS, vyjadřujícího reziduální ischemii (0; 1-8; 9 a více). Roční celková mortalita pacientů v nejnižší skupině (24,5 % souboru) dosáhla 33,9 %, ve srovnání s 55,4 % ve střední skupině (33,3 % souboru) a 66,1 % ve skupině s nejvyšším rSS (42,2 % souboru). V rámci multivariačního modelu bylo rSS nezávisle spojeno s vyšším rizikem úmrtí ze všech příčin během jednoho roku (HR 1,03; 95% CI 1,01-1,05; p=0,003). Základní skóre SYNTAX s celkovou mortalitou spojeno nebylo.
Ačkoliv byla reziduální ischemie hodnocená pomocí rSS skóre u pacientů na VA-ECMO pro KS kvůli AIM spojená s vyšší roční celkovou mortalitou, jednalo se o retrospektivní neintervenční analýzu. Není tak jasné, zda by úvodní provedení kompletní revaskularizace vedlo u těchto velmi komplexních nemocných k lepším klinickým výsledkům. Skóre rSS odráží reziduální ischemii po provedení všech úvodních intervencí, čímž se odlišuje od základního SYNTAX skóre. Právě reziduální ischemie přitom byla spojená s dlouhodobou predikcí celkové mortality. Zatímco u pacientů s nekomplikovaným AIM je provedení kompletní revaskularizace konzistentně spojeno s lepšími výsledky, u pacientů s AIM komplikovaným KS je situace složitější. Data jsou limitovaná, ale ve studii CULPRIT-SHOCK bylo ošetření culprit-only léze spojeno s nižší časnou mortalitou. Pro pacienty na VA-CMO žádná randomizovaná klinická práce zatím provedena nebyla. Zajištění pomocí VA-ECMO teoreticky kompenzuje hemodynamickou nestabilitu spojenou s delším a komplexnějším zákrokem, na druhou stranu každá další koronární intervence je spojená s rizikem akutních komplikací. Situace je o to komplikovanější, že VA-ECMO sice obecně nabízí uspokojivou orgánovou perfuzi, v případě koronárních cév ale může působit opačně. VA-ECMO totiž způsobuje zvýšení afterloadu, které vede k přetížení levé komory s elevovaným diastolickým plnícím tlakem a následně i snížením koronární perfuze. Dosažení kompletní revaskularizace tak může v kontextu omezeného koronárního průtoku nabývat na větším významu.
Zdroj: HONG, David; CHOI, Ki Hong; AHN, Chul-Min; YU, Cheol Woong; PARK, Ik Hyun et al. Clinical significance of residual ischaemia in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock undergoing venoarterial–extracorporeal membrane oxygenation. Online. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2024, roč. 13, č. 7, s. 525-534. ISSN 2048-8726. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuae058. [cit. 2024-10-01].
Vytvořeno s nezávislou podporou společností:
