Nemocní s HFpEF bez elevace natriuretických peptidů mají 2,7 násobné riziko kardiovaskulárních příhod oproti kontrolám s nekardiální dušností
Diagnostika srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory (HFpEF) je svízelná, opírá se především o stanovení koncentrací natriuretických peptidů (NP). Podle recentní práce z americké Mayo Clinic jsou ale ve zvýšeném riziku kardiovaskulární morbidity a mortality také osoby s HFpEF, u kterých jsou NP normální. Sledováno bylo celkem 420 pacientů s dosud nevysvětlenou dušností odpovídající NYHA II a III, kteří mezi léty 2006 a 2018 podstoupili katetrizační vyšetření v klidu a při zátěži. HFpEF bylo potvrzeno při tlaku v plicnici v zaklínění (PAWP) ≥15 mmHg v klidu nebo ≥25 mmHg při zátěži. Normální koncentraci NT-proBNP<125 ng/l mělo 157 pacientů. Skupina s HFpEFsnormální koncentrací NP měla výraznější hypertrofii levé komory a horší diastolickou funkcí myokardu oproti kontrolám s dušností nekardiálního původu. Nicméně oproti pacientům s elevovanýmiNP naopakpříznivější diastolickou funkcí, objem levé síně, funkcí pravé komory a méně častou mitrální a trikuspidální regurgitaci. Pacienti s normálními koncentracemi NP při HFpEF sice zvládli i při zátěži zachovat normální rezervu srdečního výdeje, ovšem za cenu vyššího transmurálního tlaku levé komory (LVTMP; 14±6 mmHg vs.7±4 mmHg u kontrol, P<0,001). Naopak pacienti s elevovanými NP měli rezervu srdečního výdeje na 85 % normy, jejich LVTMP byl ale zvýšený jen mírně (10±8 mmHg). Ačkoliv bylo úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání nejčastější ve skupině s elevovanými NP, pacienti s HFpEF s normálními NP měli během téměř tříletého sledovaného období toto riziko oproti kontrolám s nekardiální dušností 2,7násobné, a to po úpravě zohledňující rozdílné demografické parametry a BMI.
Autoři tak shrnuli, že při pouhém použití NP při silném klinickém podezření uniká diagnóze HFpEFnemalémnožství osob, u kterých jsou funkční a strukturální změny spojené se srdečním selháním jednoznačně vyjádřeny. Tito pacienti přitom mají oproti osobám s nekardiální dušností výrazně horší prognózu a obě skupiny je obtížné rozlišit jen na základě koncentrací NP a echokardiografie. Pacienti s HFpEF s normálními koncentracemi NP jsou podle nich dalším fenotypem pacientů se srdečním selháním a jejich identifikace je sice složitá, ale důležitá. Časná diagnostika by totiž mohla mít přímé důsledky pro úspěšnost léčby. Z post-hoc analýz velkých randomizovaných klinických studií je zřejmé, že pacienti s HFpEF a nízkými koncentracemi NP dosahují lepších výsledků při použití antagonistů mineralokortikoidního receptoru a ACE-inhibitorů oproti pokročilejšímu onemocnění.
Zdroj: VERBRUGGE, Frederik H, Kazunori OMOTE, Yogesh N V REDDY, Hidemi SORIMACHI, Masaru OBOKATA a Barry A BORLAUG. Heartfailurewithpreservedejectionfraction in patientswithnormalnatriuretic peptide levelsisassociatedwithincreased morbidity and mortality. European Heart Journal [online]. 2022, 43(20), 1941-1951 [cit. 2022-07-28]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehab911
Model predikce plnícího tlaku levé komory pomocí srdeční magnetické rezonance
Srdeční magnetická rezonance (CMR) je metoda vhodná k upřesnění fenotypu srdečního selhání, dosud ale neumožňovala odhad plnícího tlaku levé komory (LVFP). Tématu se věnovala skupina britských výzkumníků. U 835 pacientů se suspektním srdečním selháním provedli během 24 hodin vedle CMR pravostrannou katetrizaci. A u 127 pacientů, kteří pak tvořili i validační kohortu, také transtorakální echo. Jako referenční metodu pro stanovení LVFP byl použit tlak v plicnici v zaklínění (PCWP). Při analýze dat derivační kohorty (n=708) se ukázalo, že s katetrizačně zjištěným PCWP korespondovaly dva volumetrické parametry stanovené pomocí CMR: masa levé komory a objem levé síně. Korelační koeficient ve validační kohortě dosáhl 0,55. Modelovaný PCWP pomocí CMR dosáhl superiority oproti odhadu z TTE z hlediska rozlišení mezi normálními a zvýšenými plnícími tlaky, oproti katetrizačně zjištěnému PCWP byl non-inferiorní. Model stanovený pomocí CMR byl rovněž srovnatelný s katetrizačním PCWP pro predikci přežití během sedmiletého sledovaného období (35 vs. 37 %).
Model vytvořený pomocí CMR představuje tedy diagnostický i prognostický nástroj. Každé zvýšení plnícího tlaku je spojené se srdeční remodelací na úrovni síní i komor. Volumetrické parametry zjištěné pomocí CMR proto s plnícími tlaky teoreticky korelují, což v praxi potvrdily výsledky uvedené práce. Zatímco masa levé komory a tedy míra její hypertrofie je způsobena spíše zvýšeným afterloadem, k dilataci levé síně dochází při diastolické dysfunkci a zvýšení preloadu. Výhodou CMR oproti katetrizačnímu vyšetření je jeho relativní dostupnost a neinvazivita. Nevýhodou uvedeného CMR algoritmu byla jeho tendence k nadhodnocení odhadu PCWP oproti katetrizačnímu při jeho vyšších hodnotách.
Zdroj: GARG, Pankaj, Rebecca GOSLING, Peter SWOBODA, et al. Cardiacmagneticresonanceidentifiesraisedleftventricularfillingpressure: prognosticimplications. European Heart Journal [online]. 2022, 43(26), 2511-2522 [cit. 2022-07-28]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehac207
V pilotní studii dopravily drony AED k OHCA ještě před příjezdem ambulance v 64 % případů, časový benefit dosáhl téměř dvou minut
Čas od zástavy do defibrilace je významnýmparametrem úspěchu KPR při defibrilovatelném rytmu. Tento čas je u mimonemocniční oběhové zsátavyobtížné zkrátit. Myšlenka použití dronů k dopravení AED k použití při laické resuscitaci před příjezdem profesionálů je sice již staršího data, použita ale byla jen anekdotálně. V prospektivní švédské studii byly drony k tomuto účelu vyslány nejprve v rámci testovacích letů, a potom i v reálné klinické praxi. Celkem tři drony pokrývaly předměstské území o velikosti asi 125 km2 obývané 80 000 osobami. Odeslání dronů bylo automatizovaně implementované do systému záchranných složek, ke vzletu mělo dojít souběžně s vysláním sanitního vozu. Během 61 testovacích letů dosáhla úspěšnost doručení 90 %. Při ostrém provozu bylo identifikováno 14 případů suspektní OHCA vhodných pro vzlet dronu, avšak ten skutečně odletěl ve 12 z nich. Medián délky letu byl 3,1 km, drony přistávaly v okolí do 9 m od příhody a přistání se zdařilo u 92 % letů. AED bylo tímto způsobem dopraveno již před příjezdem profesionální posádky v 64 % případů s mediánem časového benefitu 01:52 minuty. Bohužel ani v jednom případě nebylo dosaženo aplikace zařízení na skutečného pacienta. Zaznamenána byla pouze jedna nežádoucí příhoda - během testovacích letů došlo k falešně pozitivní aktivaci padáku, která nevedla ke zranění, ale dron musel být odstaven a delší dobu opravován.
Jedná se o první případ plné integrace dronů do záchranného systému s tím, že pro jejich využití byla zpracována podrobná metodologie. Limitací studie nicméně je, že žádné doručené zařízení nebylo skutečně použito, a to i přes telefonní instruktáž resuscitace operátorem. Strategii tak bude nutné doplnit o edukaci laické veřejnosti a její připravenost na možnost, že se při resuscitaci objeví dron s AED. Navíc díky tomu, že se dron může objevit do vzdálenosti 9 m od místa zásahu, může být situace komplikována vyzvezdnutím AED, zejména pokud je zachránce sám a uvnitř budovy. Použití dronů nemusí být do budoucna limitováno na doručení AED, spekuluje se o použití při tonutí nebo při převozu krve a orgánů k transplantaci.
Zdroj: SCHIERBECK, Sofia, Jacob HOLLENBERG, Anette NORD, et al. Automatedexternaldefibrillatorsdelivered by drones to patientswithsuspectedout-of-hospitalcardiacarrest. European Heart Journal [online]. 2022, 43(15), 1478-1487 [cit. 2022-07-28]. ISSN 0195-668X. Dostupné z: doi:10.1093/eurheartj/ehab498
TAVI je u pacientů s těžkou aortální stenózou a středním operačním rizikem non-inferiorní k operační náhradě chlopně
Pro nemocné s vysokým operačním rizikem je v současné době metodou volby pro léčbu těžké aortální stenózy implantace chlopenní náhrady katetrizačními technikami (TAVI). Postavení TAVI v léčbě pacientů s nižším operačním rizikem však doposud bylo nejasné. Skupina britských autorů proto randomizovala celkem 913 nemocných starších 70 let s těžkou symptomatickou aortální stenózou buď k TAVI, anebo operačnímu řešení. Všichni pacienti byli s ohledem na věk (průměrně 81let) nebo komorbidity hodnoceni stran operace jako středně rizikoví.
Primárním sledovaným parametrem byla celková roční mortalita, která dosáhla v TAVI větvi 4,6%, ve srovnání s 6,6% operačně řešených nemocných (p <0,001 pro non-inferioritu). TAVI bylo spojeno se signifikantně kratší hospitalizací po zákroku (medián 3 vs. 8 dní) a nižším počtem závažných krvácení během sledovaného ročního období (7,2 vs. 20%). Po TAVI se však častěji vyskytly vaskulární komplikace (10,3 vs. 2,4 %), převodní poruchy vyžadující implantaci pacemakeru (14,2 vs. 7,3 %) a mírná (38,3 vs. 11,7 %) nebo středně závažná aortální regurgitace (2,3 vs. 0,6 %). Výskyt ostatních 24 prespecifikovaých sekundárních sledovaných parametrů byl napříč větvemi srovnatelných.
Výzkumníci uvedli, že použití TAVI vedlo k podobnému zlepšení plochy aortální chlopně a tlakového gradientu jako operační řešení. Příznivý efekt intervence navíc trval i po uplynutí ročního období. Již zmíněný častější výskyt mírné a střední aortální regurgitace po TAVI autoři částečně přikládali použití TAVI chlopní starší generace. Její prognostický význam je podle nich nejasný, nicméně upozorňují na možnou souvislost se subklinickou trombózou. V závěru ročního období se totiž v TAVI skupině objevil trend častějších cévních mozkových příhod, které byly ovšem celkově vzácné a rozdíl mez větvemi nedosáhl statistické významnosti. Do budoucna tak bude třeba doplnit delší sledování, a to i proto, že životnost TAVI chlopní dosud není zcela zřejmá.
Zdroj: FAIRBAIRN, Timothy, Ian KEMP, Andrea YOUNG, et al. EffectofTranscatheterAorticValveImplantation vs SurgicalAorticValveReplacement on All-Cause Mortality in PatientsWithAorticStenosis. JAMA [online]. 2022, 327(19) [cit. 2022-07-28]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2022.5776
Katetrizační trombolýza je při hemodynamicky kompromitující plicní embolii účinnější než systémové podání, rizikem je intrakraniální krvácení jako komplikace léčby - data z německého registru
Katetrizační podání trombolýzy při akutní plicní embolii se objevuje stále častěji. Dle současných doporučení by měla být tato metoda zvážena zejména u hemodynamicky nestabilních pacientů, u kterých je systémová trombolýza kontraindikována.Tato retrospektivní studie vychází z dat z německého registru za období 2005-2016. Investigátoři porovnali výsledky pacientů, kterým byla provedenakatetrizační trombolýza, s nemocnými, kterým byla trombolýza podána systémově,respektive kteří nedostali žádnou trombolytickou nebo reperfuzní léčbu. Celkem bylaanalyzována data od 978 094 nemocných s PE, trombolytická terapie byla podána u 41 903(4,3 %) z nich. Převážně se jednalo o systémovou trombolýzu (4,2 %, n=40 728), katetrizační aplikace proběhla u výrazné menšiny (0,1 %, n=1175).
Vědci rozdělili pacienty do dvou skupin. Ve skupině nemocných v šoku bylo katetrizační podání trombolýzy ve srovnání se systémovou trombolýzou spojeno s nižší mortalitou za hospitalizace (odds ratio [OR] 0,30; 95 % konfidenční interval [CI] 0,14–0,67); p= 0,003). Katetrizační výkon byl komplikován intrakraniálním krvácením u 14 nemocných (1,2 %). U dosud hemodynamicky stabilních pacientů, ovšem již s dysfunkcí pravé komory, byla mortalita za hospitalizacepři katetrizačním podání rovněž nižší, rozdíl ale nebyl tak markantní (OR 0,55 při srovnání se systémovou trombolýzou; 95 % CI 0,40–0,75; p < 0,001; OR 0,45 při srovnání s absencí trombolytické léčby; 95 % CI 0,33–0,62); p < 0.001). Sami autoři nicméně připouští, že vzhledem k designu, práce spíše hypotézu generuje, a její závěr bude třeba ověřit prospektivní klinickou studií.
Zdroj: HOBOHM, Lukas, Frank P SCHMIDT, Tommaso GORI, et al. In-hospital outcomesofcatheter-directedthrombolysis in patientswithpulmonary embolism. European Heart Journal. AcuteCardiovascular Care [online]. 2021, 10(3), 258-264 [cit. 2021-11-24]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1093/ehjacc/zuaa026
Vyšší reziduální aktivita destiček po předléčenítikagrelorem před primární PCI vede ke zhoršené reperfúzi myokardu
Prospektivní studie z Normandie Université-Caen se pokusila zhodnotit význam předléčení P2Y12 inhibitorem v kombinaci s aspirinem u pacientů podstupujících primární PCI. Cílem bylo popsat vztah mezi dosaženou reperfúzí myokardu a mírou inhibice destiček po předléčenítikagrelorem a aspirinem. Studie zahrnula celkem 61 nemocných. Perfúze myokardu po provedení PCI byla hodnocena pomocí „myocardialblush grade“ (MBG 0-3). Reziduální aktivita destiček v čase zákroku pak byla vyjádřena pomocí hodnoty „platelet reaction unit-PRU“ pro ticagrelor a „aspirin reaction unit-ARU“.
Skóre MBG 3 (svědčící pro normální prokrvení myokardu) bylo dosaženo u 46 % pacientů. Naměřené PRU bylo v této skupině signifikantně nižší oproti hodnotám PRU u pacientů se sníženým MBG, tzn. MBG 2 a méně (155,82 ± 90,91 vs. 227,42 ± 65,18; p=0,001). Skóre ARU bylo v obou skupinách srovnatelné. Vysoká residuální aktivita destiček po podání tikagreloru byla signifikantně častější ve skupině s dosaženou horší reperfúzí myokardu (66,7 vs. 28,6%; p=0,003). Autoři na základě výsledků kladou důraz na co nejčasnější podání nasycovací dávky tikagreloru před primární PCI.
Zdroj: ROULE, Vincent, Thibaut HEUDEL, Adrien LEMAITRE, Mathieu BIGNON, Pierre ARDOUIN, Rémi SABATIER, Katrien BLANCHART a Farzin BEYGUI. Residual plateletreactivityafterpre-treatmentwithticagrelor prior to primary percutaneouscoronaryinterventionisassociatedwithsuboptimalmyocardial reperfusion. European Heart Journal. AcuteCardiovascular Care [online]. 2021, 10(2), 184-189 [cit. 2021-11-24]. ISSN 2048-8726. Dostupné z: doi:10.1177/2048872619860214
Vytvořeno s nezávislou podporou společností:
