Lehké řetězce neurofilament lze použít k neuroprognostifikaci po mimonemocniční srdeční zástavě již po 24 hodinách, základem je nicméně stále multimodální přístup
Identifikace pacientů po srdeční zástavě, kteří mají potenciál pro přežití s uspokojivým neurologickým výsledkem, patří mezi významné klinické i etické výzvy. Využití lehkých řetězců neurofilament (neurofilament light chain; NfL) jako biomarkeru pro neuroprognostifikaci vstupně komatózních pacientů po mimonemocniční srdeční zástavě (OHCA) se věnovala post hoc analýza klinické studie BOX. Práce validovala cut-off hodnoty, navržené ve studii TTM, s vysokou specificitou pro těžké, ireverzibilní hypoxicko-ischemické poškození mozku. Plazmatická koncentrace NfL byla stanovena metodou ELISA a do analýzy byli zahrnuti pacienti (n = 638) s alespoň jedním dostupným krevním vzorkem odebraným 24–48 hodin od přijetí. Skóre CPC (Cerebral Performance Category) bylo hodnoceno po jednom roce od příhody, přičemž jako špatný neurologický výsledek bylo označeno skóre 3 a vyšší. Predikční síla koncentrace NfL pro špatný neurologický výsledek (vyjádřena jako plocha pod křivkou – AUROC) dosáhla shodné hodnoty 0,95 pro odběr 24 hodin i 48 hodin od přijetí. Cut-off hodnota 1 232 pg/ml po 24 hodinách vykazovala 98% specificitu pro špatný neurologický výsledek a falešně pozitivně navýšená byla pouze u 7 pacientů (1,4 %). Analogicky cut-off hodnota 1 539 pg/ml po 48 hodinách dosáhla rovněž 98% specificity s falešnou pozitivitou u 7 pacientů (1,3 %). Predikční síla pro celkovou mortalitu byla podobná.
Práce potvrdila významný přínos měření koncentrace NfL pro predikci špatného neurologického výsledku u vstupně komatózních pacientů po OHCA, a zároveň validovala cut-off hodnoty NfL stanovené již dříve ve studii TTM. Ačkoliv se ukázaly jako vysoce specifické a falešně pozitivní výsledky byly vzácné, přesto takové případy existovaly. I nadále tak platí, že základem neuroprognostifikace je multimodální přístup, jehož nedílnou součástí je vedle stanovení biomarkerů i klinické vyšetření a zobrazovací metody. Tomu napovídá i skutečnost, že z celkem 9 vstupně komatózních pacientů s falešně pozitivním výsledkem, kteří i přes nadprahové hodnoty NfL přežili s uspokojivým skóre CPC po jednom roce sledování, bylo pět pacientů v bdělém stavu do 48 hodin od přijetí a šest pacientů do 72 hodin od přijetí. Teoretickou výhodou NfL oproti neuron-specifické enoláze (NSE), již používané v běžné klinické praxi v rámci péče o pacienty po OHCA, je jejich rychlejší dynamika. To dokazuje identická predikční schopnost NfL po 24 i 48 hodinách od přijetí. Použití NSE je přitom v tomto klinickém kontextu možné po 48 až 72 hodinách.
Zdroj: MEYER, Martin A. S.; BESKE, Rasmus P.; MØLSTRØM, Simon; GRAND, Johannes; OBLING, Laust E. R. et al. Neurofilament light chain for prognostication after cardiac arrest-first steps towards validation. Online. Critical Care. 2025, vol. 29, no. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05579-1.
PFA obstála i v zaslepeném uspořádání – data z české studie PFA-SHAM
Katetrizační ablace patří mezi etablované metody léčby fibrilace síní. Data pro její použití ale pocházejí především z randomizovaných nezaslepených studií s možným reziduálním zkreslením (zejména pro placebo efekt a subjektivně vnímané sledované end-pointy). V randomizované studii českých autorů proto byla katetrizační ablace fibrilace síní (FiS) pulzním polem (PFA) zaslepeně porovnávána s předstíraným (sham) zákrokem a výsledky byly hodnoceny pomocí bayesovské statistiky. Zařazeno bylo 60 vysoce symptomatických pacientů s FiS se skóre Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life (AFEQT) ≤ 50. Všem byl během zákroku zaveden implantabilní monitor k dlouhodobé monitoraci rytmu. Vstupně mělo perzistentní FiS 23 % souboru. Během 6 měsíců sledování došlo k první rekurenci síňové arytmie u 6,7 % pacientů po PFA ve srovnání s 83,3 % po předstíraném zákroku (posteriorní hazard ratio [pHR] 19,6; 95% bayesovský kredibilní interval 6,7–76,9; posteriorní pravděpodobnost superiority >0,99). PFA rovněž vedla k úpravě skóre kvality života AFEQT o 43,9 bodu vs. 11,3 bodu v kontrolní větvi (posteriorní pravděpodobnost superiority >0,99). Dále klesla také zátěž FiS (0 vs. 0,43; posteriorní pravděpodobnost superiority >0,99). Pacienti po PFA měli rovněž výraznější zlepšení skóre psychologické nepohody Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; −4 vs. −0,5 bodu; posteriorní pravděpodobnost superiority >0,99). Kardioverzi podstoupilo během sledovaného období jen 14,8 % pacientů ze sham větve.
Provedení PFA bylo po půl roce sledování superiorní vůči předstírané intervenci jak z hlediska udržení sinusového rytmu, tak z hlediska vlivu na kvalitu života. Předností studie byl kontinuální monitoring pomocí implantovaného zařízení s možností záchytu asymptomatických běhů arytmie. Již z předchozí literatury je zřejmé, že ablační metody jsou superiorní oproti dlouhodobé farmakoterapii. V těchto pracích ovšem byla aktivní léčba podávána v obou větvích, a studie tak neměřily izolovaný přínos intervenční metody. Výjimkou byla studie SHAM-PVI, ve které byla předstíraná intervence porovnávána s izolací plicních žil metodou balonkové kryoablace, kde byla rovněž potvrzena superiorita aktivní větve. Studie PFA-SHAM dostupnou evidenci doplňuje o porovnání předstírané intervence s izolací plicních žil moderní metodou PFA.
Zdroj: OSMANCIK, Pavel; NEUZIL, Petr; HOZMANOVA, Jana; PETRU, Jan; HERMAN, Dalibor et al. Pulsed Field Ablation Versus Sham to Treat Atrial Fibrillation: The PFA-SHAM Randomized Clinical Trial. Online. Circulation. 2026, vol. 153, no. 25, s. 1984-1998. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.126.079484.
Studie VICTORION-Difference: Inklisiran dle výsledků studie fáze IV robustně snižoval LDL cholesterol
LDL-cholesterol (LDL-C) patří mezi klíčové rizikové faktory kardiovaskulární morbidity a mortality. Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti je při nedosažení jeho cílových koncentrací dle skupiny rizikovosti doporučena časná eskalace na kombinační léčbu; zpravidla se jedná o doplnění statinů o ezetimib a v dalším kroku o moderní hypolipidemická léčiva. Vedle již etablovaných monoklonálních protilátek inhibujících protein PCSK9 vstupují v poslední době do běžné klinické praxe také malé interferující ribonukleové kyseliny (siRNA), které blokují syntézu tohoto proteinu v játrech. Snížení aktivity PCSK9 nepřímo navyšuje vychytávání LDL-C z krevního oběhu zpět do jater, kde je degradován. Ve studii fáze IV VICTORION-Difference byla hodnocena kohorta pacientů s hypercholesterolémií a vysokým nebo velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem. Randomizováni byli buď k siRNA inklisiranu, nebo k placebu, v obou případech v kombinaci s individuálně optimalizovanou běžnou hypolipidemickou léčbou (ioLLT). Ze 1 770 pacientů dosáhlo po 90 dnech sledování cílových doporučených hodnot koncentrace LDL-C 84,9 % vs. 31,0 % kontrol (OR 12,09; p <0,001). Koncentrace LDL-C klesla během 360 dnů v průměru o 59,5 % v inklisiranové a o 24,3 % v kontrolní skupině. U pacientů, kteří užívali inklisiran, byly také méně časté nežádoucí účinky v podobě bolestí svalů (11,9 % vs. 19,2 %; OR 0,57; p <0,001). Žádné nové bezpečnostní signály se nevyskytly.
Ve studii VICTORION-Difference byla u vysoce rizikových pacientů ověřena účinnost strategie se zařazením moderního hypolipidemika do časné fáze léčby hypercholesterolémie bez nutnosti navýšení dávky statinů. Zatímco na samotné ioLLT dosáhla po třech měsících i v kontrolovaných podmínkách klinické studie cílových hodnot jen třetina pacientů, v kombinaci s inklisiranem to bylo téměř 85 %. Použití moderního hypolipidemika již v časné léčebné fázi umožňuje dosažení léčebných cílů i s nižší intenzitou ioLLT, především statinů, což se odráží v redukci nežádoucích účinků, konkrétně bolesti svalů. Právě ty jsou přitom častým důvodem pro vysazování hypolipidemické léčby. Inklisiran má kromě toho praktické dávkovací schéma se subkutánní aplikací jen dvakrát ročně (po úvodní dávce a dávce po třech měsících), zpravidla přímo u poskytovatele zdravotních služeb, což adherenci k tomuto přípravku dále zvyšuje.
Zdroj: LANDMESSER, Ulf; LAUFS, Ulrich; SCHATZ, Ulrike; WINZER, Ephraim B; NOWAK, Bernd et al. Inclisiran-based treatment strategy in hypercholesterolaemia: the VICTORION-difference trial. Online. European Heart Journal. 2025, vol. 47, no. 25, s. 3241-3253. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf685.
VITaCCA: Časné podání vitaminu C prognózu pacientů po mimonemocniční srdeční zástavě nezlepšuje a ve vysoké dávce ji zhoršuje
Péče o nemocné po srdeční zástavě spočívá mimo jiné v optimalizaci vnitřního prostředí. Kromě řešení etiologické příčiny zástavy žádné další specifické terapeutické možnosti nad rámec cíleného managementu teploty a podpůrné péče nejsou zatím k dispozici. V multicentrické studii fáze II VITaCCA bylo hodnoceno časné intravenózní podání vitaminu C 273 komatózním pacientům po OHCA s úvodně defibrilovatelným rytmem. Randomizováni byli v poměru 1:1:1 buď k suplementární dávce askorbátu 3 g denně, k suprafyziologické dávce 10 g denně, nebo k placebu, s dobou podání 96 hodin. V primárním sledovaném end-pointu (změna skóre Resuscitation-Sequential Organ Failure Assessment, R-SOFA, za 96 hodin) si vedly obě aktivní větve hůře než placebo: průměrná změna činila −3,2 bodu na placebu, −2,3 bodu při dávce vitaminu C 3 g a −0,8 bodu při dávce 10 g (p = 0,04 pro celkový rozdíl mezi skupinami). Ve srovnání s placebem dávka 10 g vitaminu C zaznamenala o 2,5 bodu menší zlepšení R-SOFA skóre (95% CI 0,5–4,5; p = 0,01). Dávka 3 g vitaminu C ve srovnání s placebem zaznamenala o 1,6 bodu menší zlepšení (95% CI −0,4 až 3,6; p = 0,12). Podání 10 g vitaminu C navíc vedlo k výraznějšímu uvolnění troponinu T, horší funkci ledvin a horším neurologickým výsledkům.
Vitamin C má v lidském organismu pleiotropní efekt včetně antioxidačního působení a pozitivního vlivu na metabolismus železa. Teoreticky tak lze očekávat, že by z něj pacienti po OHCA mohli profitovat. Na základě studie VITaCCA se ale ukázal přesný opak: suplementační dávka nepřinesla žádný benefit a podání vysoké dávky se promítlo i do zhoršení funkce ledvin, známek poškození myokardu, a dokonce i horšího neurologického výsledku. Tento efekt byl výraznější u starších pacientů. V analýze uvedené studie se navíc objevil signál pro častější úmrtí během 96 hodin od randomizace u pacientů po podání vitaminu C, zejména v dávce 10 g. Závěry práce VITaCCA jsou konzistentní s evidencí u pacientů se septickým šokem nebo COVID-19 (studie LOVIT, LOVIT-COVID/REMAP-CAP), ve kterých podávání vitaminu C rovněž bylo asociováno s vyšším rizikem úmrtí a orgánové dysfunkce. Užití vitaminu C u kriticky nemocných pacientů se tak jeví jako rizikové. Jako možný důvod autoři uvedli omezení signalizace kyslíkových radikálů, které jsou potřebné ke spuštění vlastních reparačních procesů organismu, a dále podání kyselého farmaka již tak acidotickým nemocným.
Zdroj: ROZEMEIJER, Sander; DUBOIS, Eric A.; DE GROOTH, Harm-Jan; DEN UIL, Corstiaan A.; RETTIG, Thijs C. D. et al. Early high-dose vitamin C for out-of-hospital cardiac arrest: the VITaCCA randomized clinical trial. Online. Intensive Care Medicine. 2026, vol. 52, no. 7, s. 1447-1457. ISSN 0342-4642. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08492-5.
Mikrovaskulární dysfunkce koronárních cév je u septických pacientů častá, sleduje ale několik odlišných klinických fenotypů
Poškození myokardu je během sepse běžné a podílí se na něm řada faktorů. Skupina švédských autorů se věnovala hodnocení koronární mikrocirkulace u septických pacientů. Prospektivní studie zahrnula konsekutivní septické pacienty (podle kritérií Sepsis-3) se známkami myokardiálního poškození (hs-cTnT ≥ 15 ng/l). Pacienti po klinické stabilizaci podstoupili koronární angiografii (n = 55), hodnocení funkce koronární mikrovaskulatury na základě invazivních termodilučních metod (n = 49), a echokardiografii. Koronární mikrovaskulární dysfunkce (CMD) byla definována jako index mikrovaskulární rezistence (IMR) >25 a/nebo rezerva mikrovaskulární rezistence (MRR) ≤3. Obstrukční ischemická choroba srdeční (ICHS) byla identifikována u 12/55 osob (22 %), jen jedna z nich měla infarkt myokardu v anamnéze. CMD byla potvrzena u 30/49 (61 %) osob, kteří podstoupili termodiluční měření – 16 % mělo pouze zvýšené IMR, 18 % mělo funkční CMD (MRR ≤3 a IMR ≤25) a 27 % mělo strukturální CMD (MRR ≤3 a IMR >25). Asociace mezi koncentrací hs-cTnT a IMR nebo MRR nebyla statisticky významná. Přítomnost CMD ovšem byla spojena s vyšší prevalencí ventrikuloarteriálního uncouplingu a systolické dysfunkce pravé komory. Septičtí pacienti také vykazovali větší snížení koronární mikrovaskulární vazodilatační kapacity ve srovnání s odpovídajícími kontrolami v podobě pacientů s chronickým koronárním syndromem (MRR 3,2 [IQR 2,4–4,5] vs. 4,0 [2,7–6,2]). IMR byla mezi skupinami podobná.
Mikrovaskulární dysfunkce byla u septických pacientů se zvýšenou koncentrací hs-cTnT častá, ale heterogenní. Podíleli se na ní pravděpodobně akutní zánět, poškození endotelu, edém tkání s kompresí cév a snížená schopnost vazodilatace. Těmito mechanismy nejspíše dochází k aktivaci endotelu, degradaci glykokalyxu a poruše průtoku krve. Pacienti dle prezentované studie spadali do několika odlišných klinických fenotypů mikrovaskulární dysfunkce. Zároveň se potvrdilo, že globálně měřené perfuzní parametry nemusí odrážet hemodynamickou situaci na úrovni mikrovaskulatury. Koncentrace hs-cTnT ani NT-proBNP s parametry CMD překvapivě nekorelovaly. Koncentrace hs-cTnT ovšem byla spojena se systolickou dysfunkcí levé komory a koncentrace NT-proBNP se srdeční nebo hemodynamickou dysfunkcí v širším slova smyslu. Poškození myokardu jako takové a poškození koronární mikrovaskulatury tak podle autorů představují spíše paralelní patologické mechanismy srdeční dysfunkce, které při sepsi koexistují. Nerozpoznaná obstrukční ICHS byla odhalena u více než pětiny souboru. Tito pacienti by při sepsi mohli být zvláště náchylní k rozvoji poškození myokardu. CMD byla také častější u pacientů s poškozenou funkcí ledvin, která pravděpodobně odráží dlouhodobě narušenou funkci mikrovaskulatury – ta je pak při sepsi obzvláště náchylná k akutnímu poškození. Limitací studie je, že pacienty z etických důvodů hodnotila až po klinické stabilizaci. Spíše tak odráží subakutní stav po základním zajištění než skutečně akutní fázi choroby.
Zdroj: LÖRSTAD, Samantha; ÅSTRAND, Per; GILLE-JOHNSON, Patrik; WANG, Yunzhang; EKENBÄCK, Christina et al. Coronary microvascular function in patients with sepsis and myocardial injury: an invasive coronary physiology study. Online. Critical Care. 2026, vol. 30, no. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-026-06179-3.
Vysoce rizikoví pacienti v primární prevenci profitovali z evolokumabu bez ohledu na vstupní koncentraci Lp(a) – data ze studie VESALIUS-CV
Lipoprotein(a), Lp(a), patří mezi významné rizikové faktory pro rozvoj ischemické choroby srdeční. Jeho koncentrace zůstává bez léčby během života relativně konstantní, a proto je doporučeno stanovit ji alespoň jednou za život u všech osob. Analýza studie VESALIUS-CV hodnotila, zda populace osob se zvýšenou koncentrací Lp(a) profituje z hypolipidemické léčby inhibitorem PCSK9 evolokumabem v primární prevenci. Zařazení nemocní byli sice vysoce kardiovaskulárně rizikoví s již rozvinutým aterosklerotickým onemocněním srdce a cév nebo s diabetem, dosud ale neprodělali infarkt myokardu (IM) ani cévní mozkovou příhodu (CMP). Ve vlastní studii VESALIUS-CV byli pacienti randomizováni buď k evolokumabu, nebo k placebu nad rámec běžné hypolipidemické léčby; medián sledování byl 4,6 roku. Vstupní hodnota Lp(a) byla dostupná u 7 557 účastníků a ve sledovaném souboru byl její medián 28 nmol/l. Vyšší vstupní koncentrace Lp(a) byla spojena s vyšším rizikem událostí primárního sledovaného end-pointu (kompozit úmrtí z koronárních příčin, IM a urgentní koronární revaskularizace) s adjustovaným poměrem rizik (aHR) 1,15 pro každé zvýšení koncentrace o 100 nmol/l (95% CI 1,05–1,26; p = 0,004). Zvláště silná byla asociace pro izolovaný IM (aHR 1,23). Naopak pro izolovanou ischemickou CMP vstupní koncentrace Lp(a) rizikový faktor nepředstavovala (aHR 1,0). Po 48 týdnech léčby snížil evolokumab u osob s vyšší vstupní koncentrací Lp(a) (s hodnotou nad 105 nmol/l) koncentraci LDL-C o 1,72 mmol/l a samotný Lp(a) o 38,0 nmol/l. Osobám s nižší vstupní koncentrací Lp(a) klesla koncentrace LDL-C o 1,58 mmol/l a Lp(a) jen o 6,0 nmol/l. Užívání evolokumabu vedlo k relativní redukci událostí primárního sledovaného end-pointu o 41 % u osob ve skupině s vyšší koncentrací Lp(a) a o statisticky srovnatelných 35 % ve skupině s koncentrací Lp(a) nižší než 105 nmol/l. Počet osob nutných k léčbě (NNT) pro zabránění jedné příhody primárního sledovaného end-pointu za pět let byl 28 vs. 40.
Osoby s vyšší i nižší vstupní koncentrací Lp(a) profitovaly z evolokumabu statisticky srovnatelně. Vzhledem k vyššímu vstupnímu riziku ovšem u pacientů s vyšší vstupní hladinou docházelo k výraznějšímu absolutnímu snížení událostí sledovaného end-pointu (3,7 % vs. 2,5 %). Zároveň se potvrdilo, že koncentrace Lp(a) skutečně představuje nezávislý faktor pro stratifikaci rizika koronárních příhod, nikoliv však ischemické CMP. To je důležité zejména proto, že v současné době probíhá klinické testování fáze III u léčiv cílených na snížení koncentrace Lp(a). Koncentraci Lp(a) v omezené míře snižují i inhibitory PCSK9, napříč studiemi o 25–30 %, přičemž přesný mechanismus tohoto účinku není zcela objasněn. Nabízí se zvýšená clearance prostřednictvím up-regulace LDL-receptoru, stejně jako děj na tomto mechanismu nezávislý. Ačkoliv i v této analýze bylo snížení Lp(a) patrné, samo o sobě možná nedosáhlo u osob se skutečně vysoce elevovanými hodnotami dostatečné intenzity na to, aby se promítlo do klinického benefitu nad rámec benefitu ze snížení LDL-C. Přesto uvádí některá doporučení velkých odborných společností zvážit přidání inhibitoru PCSK9 k běžné hypolipidemické léčbě u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem a zvýšenou koncentrací Lp(a) při nedosažení cílových hodnot LDL-C, a to již v primární prevenci.
Zdroj: MONGUILLON, Victorien; MARSTON, Nicholas A.; BOHULA, Erin A.; PARK, Jeong-Gun; KUDER, Julia F. et al. Lipoprotein(a) Levels, Risk of Cardiovascular Events, and Benefit of Evolocumab: Findings From the VESALIUS-CV Trial. Online. Circulation. 2026, vol. 153, no. 25, s. 1960-1968. ISSN 0009-7322. Dostupné z: https://doi.org/10.1161/circulationaha.126.080999.
Připraveno s nezávislou podporou společností:
