Vážené kolegyně a kolegové,
tento newsletter je výjimečný shrnutím hned tří originálních prací českého původu, které byly nedávno uveřejněny v prestižních světových časopisech. Jejich autorům gratulujeme.
Za redakční tým,
prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.
Indikace k implantaci VA-ECMO by se u pacientů v kardiogenním šoku měla opírat o parametry srdečního výdeje – data z české studie ECMO-CS
Jednou z možných strategií managementu refrakterního kardiogenního šoku (CS) je napojení pacienta na veno-arteriální extrakorporální membránovou oxygenaci (VA-ECMO). Dosud ovšem nebyl randomizovanou klinickou studií prokázán prognostický benefit při okamžitém zavedení VA-ECMO indikovaném na základě hodnocení přítomnosti hypotenze. Jedním z důvodů může být obecně složité designování a provedení takovýchto studií. Dalším podstatným aspektem může být taktéž suboptimální výběr pacientů, kteří by z této léčebné metody mohli profitovat. V původní studii bylo randomizováno 117 pacientů s refrakterním CS buď k časnému napojení na VA-ECMO, nebo k úvodní konzervativní strategii. Nová post-hoc analýza hodnotila vztah mezi nízkým vstupním srdečním indexem (CI), nízkou saturací žilní krve (SvO2) a vysokým rozdílem parciálního tlaku oxidu uhličitého v arteriální a venózní krvi (pCO2 gap) a roční mortalitou ze všech příčin. Analýza prokázala snížení mortality při časném napojení na VA-ECMO u podskupiny pacientů se vstupním CI pod 2,2 l/min/m2 (HR 0,48; 95% CI 0,23–0,99; p = 0,049; NNT 3,6). Benefit byl u této podskupiny pacientů prokázán také u kompozitního end-pointu složeného z úmrtí ze všech příčin a hemodynamického zhoršení (HR 0,30). Podobně autoři studie popsali prognostický benefit i po stratifikaci dle pCO2 gap s hraniční hodnotou nad 0,8 kPa (HR pro celkovou mortalitu 0,43; 95% CI 0,20–0,91; p = 0,028; NNT 3,5 a HR pro kompozitní end-point 0,29) a dle SvO2 s hraniční hodnotou pod 60 % (HR pro mortalitu 0,34; 95% CI 0,17–0,67; p = 0,002; NNT 2,8 a HR pro kompozitní end-point 0,28).
Dostupná data ukazují, že indikace VA-ECMO při CS pouze na základě přítomnosti hypotenze a tkáňové hypoperfuze dle klinického hodnocení nemusí být dostačující. Například někteří pacienti s hypotenzí mohou mít normální srdeční výdej a diagnóza CS tak může být stanovena chybně. Je nutné do výběru vhodných kandidátů pro tuto invazivní léčebnou metodu zařadit i další parametry, kdy řada z nich je jednoduše dostupná s využitím ultrazvukových a dalších vyšetřovacích metod. Mezi limitace práce patří, že vstupní hodnoty CI, pCO2 gap a SvO2 byly dostupné jen pro část pacientů (n = 54, respektive 58 a 95) a také retrospektivní povaha studie. Ačkoliv by přítomnost jakéhokoliv z následujících parametrů – nízký vstupní CI, nízká SvO2 a vysoký pCO2 gap – mohla při rozhodnutí o konzervativním postupu na úkor časného napojení pacienta na VA-ECMO předznamenávat velmi špatnou prognózu, bude nutné závěr této post-hoc analýzy ověřit v prospektivní studii. V budoucnu by tyto získané poznatky mohly být zahrnuty do algoritmu managementu nemocných s CS.
Zdroj: OSTADAL, Petr; VONDRAKOVA, Dagmar; ROKYTA, Richard; KARASEK, Jiri; KRUGER, Andreas et al. Cardiac index, SvO2 or pCO2 gap may determine benefit from ECMO in cardiogenic shock: post-hoc analysis of the multicenter, randomized ECMO-CS trial. Online. Critical Care. 2025, vol. 29, no. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05513-5. [cit. 2025-08-08].
Výsledky z prospektivního registru CZECH-SHOCK: mechanická podpora oběhu se u pacientů v kardiogenním šoku používá v terciálních centrech u více než čtvrtiny pacientů
Prospektivní epidemiologická data týkající se kardiogenního šoku (CS) v celém jeho etiologickém spektru jsou omezená. Jednou z výjimek je observační studie CZECH-SHOCK, do které se zapojilo 15 českých terciálních kardiovaskulárních center. Ta v období od 03/2023 do 02/2024 získala data 418 konsekutivních pacientů. Medián věku studijní populace činil 70 let, muži tvořili 69,6 % souboru. U 76,8 % subjektů se jednalo o nově rozvinuté srdeční selhání. Nejčastější příčinou rozvoje CS byl infarkt myokardu (IM), a to konkrétně v 56,7 %. Relativně časté bylo v terciárních centrech využití mechanické podpory oběhu (MCS), konkrétně u 28,2 % pacientů. Nezávislými prediktory 30denní mortality (která dosáhla v celkovém souboru hodnoty 39,5 %) byli vyšší věk (OR pro každý nárůst věku o 10 let – 1,78), onemocnění koronárních tepen (OR 2,38), anamnéza chronické obstrukční plicní nemoci (OR 2,58), vyšší vstupní třída dle SCAI (klasifikace Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; OR pro každý další stupeň 1,64), nutnost náhrady funkce ledvin během hospitalizace (OR 2,46) a nově zavedená mechanická ventilace po přijetí do nemocnice (OR 4,58).
I přes dobrou dostupnost mechanické orgánové podpory v českých terciálních center kardiovaskulární péče zůstává mortalita CS vysoká. Studie zároveň v dané populaci neprokázala jasný mortalitní benefit zavedení MCS, a to včetně mikroaxiální srdeční pumpy, jejíž účinnost nám přitom již v minulosti demonstrovala studie DanGer Shock. Jednalo se nicméně o observační práci, nikoliv randomizovanou intervenční studii. Publikace nám taktéž potvrdila, že nejčastější příčinou CS v naší populaci i nadále zůstává IM. Na rozdíl od některých předchozích prací nebyla v této studii pozorována odlišná mortalita mezi skupinami s ischemickou či neischemickou etiologií CS. Horší prognózu měli pacienti s CS v terénu chronického srdečního selhání (pacienti v této skupině měli obecně závažnější parametry CS).
Zdroj: PAZDERNIK, Michal; OSTADAL, Petr; SEINER, Jiri; PUDIL, Jan; CHALOUPKA, Anna et al. Clinical characteristics, management, and predictors of mortality: results from the national prospective cardiogenic shock registry (CZECH-SHOCK). Online. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2025, vol. 14, no. 6, s. 359-363. ISSN 2048-8726. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuaf034. [cit. 2025-08-06].
Katetrizační ablace je u obézních pacientů s fibrilací síní superiorní léčebnou metodou v porovnání s pacienty léčenými antiarytmiky s modifikaci životního stylu – do třetice česká data, tentokrát ze studie PRAGUE-25
Obezita představuje významný rizikový faktor rozvoje fibrilace síní (FiS), přičemž fyzická aktivita a redukce tělesné hmotnosti vede dle publikovaných dat ke snížení jejího výskytu. V randomizované studii českých autorů byla srovnávána strategie modifikace životního stylu (řízené snížení hmotnosti a fyzická aktivita) v kombinaci s antiarytmiky (MŽS+AA) s katetrizační ablací. Zařazeno bylo 212 pacientů s BMI 30–40 kg/m2 s paroxysmální (55,7 %) nebo perzistentní FiS. Průměrný věk studované populace činil 60 let, 31,5% populace tvořily ženy. Účinnost léčebných strategií byla hodnocena s pomocí sedmidenního EKG holterovského monitoringu každé tři měsíce. Primárního sledovaného parametru, tj. absence epizod FiS delších než 30 sekund, během ročního období po uplynutí tří měsíců od zahájení intervence dosáhlo 73 % pacientů po katetrizační ablaci a jen 34,6 % ve větvi s MŽS+AA (p-hodnota pro noninferioritu MŽS+AA = 0,99, p hodnota pro superioritu ablace <0,001). Katetrizační ablace byla superiorní i přes skutečnost, že MŽS+AA skupina dosáhla signifikantně výraznější redukce hmotnosti (6,4 kg vs. 0,35 kg). Zřetelný byl v této skupině taktéž pokles koncentrace glykovaného hemoglobinu. Úbytek hmotnosti přetrvával i v období dva roky od randomizace. Kvalita života byla po roce od intervence v obou skupinách obdobná.
I obézní pacienti s FiS dle výsledků této práce výrazně profitují z provedení katetrizační ablace. Tento výkon by jim tudíž neměl být podmiňován úpravou ovlivnitelných rizikových faktorů. Na druhou stranu modifikace životního stylu vedla k úpravě metabolického stavu pacientů, jistě jim přinesla kardiovaskulární benefit a podle některých předchozích dat by dosažení redukce hmotnosti mohlo navíc potencovat účinek katetrizační ablace a míru následného dlouhodobého setrvání v sinusovém rytmu. Zároveň prostá modifikace životního stylu vede zpravidla jen k mírné nebo středně významné redukci hmotnosti. Výraznějšího úbytku by mohlo být dosaženo pomocí moderních antiobezitik, především GLP-1 analog. Podle předchozích dat nicméně prosté podávání GLP-1 zátěž FiS neredukuje. Zda může mít strategie s katetrizační ablací s následnou modifikací životního stylu a použitím GLP-1 analog lepší vliv na udržení sinusového rytmu ve srovnání s jen částečnou intervencí bude předmětem dalšího výzkumu.
Zdroj: OSMANCIK, Pavel; ROUBICEK, Tomas; HAVRANEK, Stepan; CHOVANCIK, Jan; BULKOVA, Veronika et al. Catheter Ablation vs Lifestyle Modification With Antiarrhythmic Drugs to Treat Atrial Fibrillation. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, vol. 86, no. 1, s. 18-28. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.04.042. [cit. 2025-08-06].
Podávání adrenalinu během refrakterní fibrilace komor vedlo podle dat z observačních studií k horším výsledkům
Pozice adrenalinu během kardiopulmonální resuscitace (KPR) zůstává kontroverzní. Látka sice prokazatelně zvyšuje četnost návratu spontánního oběhu (ROSC), ovšem prognostický benefit její aplikace především u defibrilovatelných rytmů není dosud prokázaný. Podle některých prací může adrenalin naopak uškodit. Skupina francouzských výzkumníků hodnotila vliv podávání adrenalinu na neurologický výsledek pacientů se srdeční zástavou mimo nemocnici (OHCA) s refrakterní fibrilací komor (VF). Do analýzy byli zařazeni pařížští pacienti s OHCA mezi léty 2011–2021, u kterých VF přetrvávala po aplikaci alespoň tří výbojů. Adrenalin během resuscitace dostalo 81 % z celkem 3163 pacientů. Uspokojivého neurologického výsledku (CPC, Cerebral Performance Categories, 1 nebo 2 při propuštění) dosáhlo 50 % z těch, co adrenalin nedostali, v porovnání s 11 % těch, u kterých byl použit. Negativní asociace s příznivým neurologickým výsledkem přetrvávala i po statistické úpravě (adjusted odds ratio [aOR] 0,24; 95% CI 0,19–0,31, p <0,001), včetně porovnání párů na základě propensity skóre (aOR 0,40, 95%CI 0,31–0,51, p <0,001). Míra negativní asociace stoupala s použitou dávkou adrenalinu.
Fyziologicky adrenalin sice zvyšuje globální koronární a mozkovou perfuzi, zároveň ale zvyšuje spotřebu kyslíku myokardem, omezuje subendokardiální perfuzi a způsobuje arytmie, v mozku taktéž může způsobovat poruchy mikrocirkulace. Současná doporučení počítají při úvodním defibrilovatelném rytmu s podáním adrenalinu po třetím výboji a následně v pravidelných intervalech 3 až 5 minut. Doporučení byla ale sestavena hlavně na základě výsledků animálních studií. Data z randomizovaných humánních výzkumů jsou omezená. Podle výše uvedené observační práce bylo podání adrenalinu spojeno s horším neurologickým výsledkem konzistentně napříč použitými statistickými metodami, což vyvolává debatu nad přínosem jeho systematického podávání. Adrenalin v této kohortě nebyl navzdory platným doporučením použit asi u pětiny pacientů. Přesný důvod pro tak častý odklon od guidelines není znám, autoři si ho vysvětlují výsledky již předchozích prací naznačujících jeho negativní účinek, včetně PARAMEDICS2. Možné horší výsledky po podání adrenalinu mohou být způsobeny jeho přímým účinkem, ale také přílišným soustředěním se zdravotníků na zajištění žilního vstupu a jeho podání na úkor provedení intervencí, které mají jednoznačně prokázaný přínos - hlavně časné defibrilace, kvalitních kompresí hrudníku a odstranění reverzibilních příčin zástavy. Stále častěji se také uplatňují metody jako duální sekvenční defibrilace nebo extrakorporální resuscitace. V případě nedefibrilovatelných rytmů (asystolie, PEA) by mohla být role adrenalinu přínosnější. Limitací práce je samozřejmě její observační charakter.
Zdroj: FANET, Lucie; JAVAUDIN, François; DUMAS, Florence; BEGANTON, Frankie; EMPANA, Jean-Philippe et al. Association of epinephrine and outcome in cardiac arrest with refractory shockable rhythm: a population-based, propensity-score matched analysis. Online. Critical Care. 2025, vol. 29, no. 1. ISSN 1364-8535. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05417-4. [cit. 2025-08-06].
Nárůst koncentrace troponinu po fyzické aktivitě nekoreloval u rekreačních sportovců s mírou koronární aterosklerózy
Intenzivní fyzickou aktivitou indukované zvýšení koncentrace vysoce senzitivních srdečních troponinů (hs-cTn) je zatíženo výraznou interindividuální variabilitou a jeho klinický význam není dosud zcela jasný. Skupina nizozemských autorů analyzovala koncentrace hs-cTn před zátěží a po tréninku (chůze na delší vzdálenost, cyklistika, běh) u 1011 rekreačních sportovců ve středním věku (medián věku 56 let, 63 % muži). Z uvedené populace byla následně vybrána reprezentativní kohorta s porovnatelnými vstupními charakteristikami, která podstoupila srdeční CT. V této skupině bylo 68 tzv. hs-cTn respondérů se zvýšením koncentrace hs-cTn (medián hs-cTnT 35,4 ng/l, hs-cTnI 47,4 ng/l) a 34 tzv. non-respondérů bez indukovaného zvýšení koncentrace troponinů (medián hs-cTnT 8,5 ng/l, hs-cTnI 2,5 ng/l). Koronární ateroskleróza na CT skenu byla hodnocena pomocí CAS-RADS 2.0 skóre. Dále byl kvantifikován obsah kalcia v koronárních tepnách pomocí kalciového skóre. Hemodynamický význam signifikantnějších stenóz byl ozřejměn s využitím CT-frakční průtokové rezervy (CT-FFR). Obě studované skupiny se statisticky nelišily jak z hlediska prevalence koronární aterosklerózy (CAD-RADS > 0 u 67,6 % vs. 50,0 %; aOR 1,55; 95% CI 0,81–2,93), tak ani z hlediska kalciového skóre (9 AU vs. 2 AU; p = 0,58). Statisticky významného rozdílu nedosáhly ani výsledky CT-FFR (FFR ≤ 0,75 u 11,8 % vs. 5,9 %). Byla nicméně pozorována slabá asociace mezi vyšší koncentrací hs-cTn a vyšší třídou dle CAD-RADS.
Autoři studie okomentovali výsledky své práce tak, že nárůst koncentrací hs-cTn po fyzické aktivitě pravděpodobně není asociován s okultním aterosklerotickým postižením koronárních tepen. Naopak u mnoha účastníků se zjevnou koronární aterosklerózou nebyl nárůst koncentrace hs-cTn zaznamenán. Nutno ovšem poznamenat, že i přesto byl nárůst koncentrací troponinů u velké části studijní populace poměrně signifikantní – u více než poloviny participantů překročila elevace mezní hodnotu pro diagnózu myokardiálního poškození dle platných doporučení a interpretace elevace hs-cTn po fyzické zátěži tak i nadále zůstává složitá. Na druhou stranu fakt, že nárůst koncentrace hs-cTn po zátěži nekoreloval s koronární aterosklerózou, neznamená, že se nemůže jednat o indikátor jiných patologií – například hypertrofie nebo fibrózy myokardu či přítomnosti arytmií. Vyšší koncentrace hs-cTn byly již v předchozích analýzách spojeny s horší prognózou. Identifikace osob v riziku kardiovaskulárních onemocnění a příhod, stejně jako nalezení nástrojů k odhalení individualizovaných mezních hodnot, je klíčovou otázkou pro další výzkum.
Zdroj: JANSSEN, Sylvan L.J.E.; VAN EVERDINGEN, Wouter M.; SAALMINK, Wouter B.J.; LAMERS, Sacha K.; VROEMEN, Wim H.M. et al. Relationship Between Exercise-Induced Cardiac Troponin Elevations and Occult Coronary Atherosclerosis in Middle-Aged Athletes. Online. Journal of the American College of Cardiology. 2025, vol. 85, no. 24, s. 2370-2382. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.04.047. [cit. 2025-08-06].
Většina pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí levé komory ve studii PARAGON-HF vykazovala centrální typ obezity
Expanze tukové hmoty je u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí levé komory (HFpEF) častým jevem. Nejčastěji ji kvantifikujeme pomocí body mass indexu (BMI). Tento parametr má ovšem značné limitace. Míru centrálně uloženého tuku a obecně distribuci tuku lépe odráží poměr obvodu pasu k výšce (waist-to-height ratio; WHR). Nová data ohledně využití WHR k určení prognózy pacientů s HFpEF a odhadu odpovědi na neprilysinové inhibitory přinesla analýza ze studie PARAGON-HF. V původní studii bylo 4796 pacientů s ejekční frakcí levé komory nad 45 % randomizováno buď k sakubitril/valsartanu, nebo jen k valsartanu. Zatímco s využitím BMI bylo do pásma obezity (≥30 kg/m2) klasifikováno jen 49 % účastníků, použití WHR s prahovou hodnotou ≥0,5 odhalilo přítomnost centrální obezity u drtivé většiny účastníků studie (96 %). Mezi osobami s BMI nižším než 30 kg/m2 vykazovalo centrální obezitu (WHR alespoň 0,6) 37 % jedinců (jednalo se i o osoby s BMI pod 25 kg/m2). Zvýšená adipozita identifikována jak pomocí BMI, tak WHR byla spojena s vyšším rizikem hospitalizací. WHR ale lépe predikoval prognózu srdečního selhání a lépe identifikoval osoby v obzvláště vysokém riziku. Při použití BMI byl pozorovatelný známý “paradox obezity”, kdy ve statistické analýze bez adjustace měly osoby s vyšší adipozitou lepší prognózu (vyšší BMI je zde pravděpodobně částečně proxy absence kachexie). Při použití WHR takovýto fenomén popisován nebyl. Přestože inhibice neprilysinu měla zdánlivě lepší efekt na prognózu srdečního selhání u pacientů s vyšším BMI a WHR, analýza interakcí s mírou obezity neprokázala statisticky významnou heterogenitu napříč spektrem adipozity.
Ačkoliv se BMI využívá ke zhodnocení nutričního stavu nejčastěji, u osob s HFpEF predikoval lépe prognózu WHR. Zároveň při použití BMI řada pacientů identifikaci centrální adipozity unikala. Při použití WHR se ukázalo, že nějakou míru centrálně uloženého tuku mají téměř všichni nemocní s HFpEF a obézní pacienti tak možná nepředstavují jen určitý fenotyp HFpEF, ale může se jednat o univerzálně přítomný znak. To by mělo vliv na další patofyziologické pochopení tohoto syndromu, ve kterém by se uplatňoval význam epikardiálně uložené tukové tkáně a zánětlivé reakce s ní spojené. Tuto teorii podporuje fakt, že v léčbě HFpEF se v poslední době úspěšně uplatňují moderní antiobezitika, především GLP-1 analoga. Na základě výše uvedených dat by tyto léky možná neměly být indikované na dle hodnoty BMI, ale na základě WHR, a to i v případě, kdy je BMI nízké. Tuto hypotézu bude třeba ověřit dalším výzkumem.
Zdroj: PEIKERT, Alexander; VADUGANATHAN, Muthiah; CLAGGETT, Brian L; KULAC, Ian J; LITWIN, Sheldon et al. Near-universal prevalence of central adiposity in heart failure with preserved ejection fraction: the PARAGON-HF trial. Online. European Heart Journal. 2025, vol. 46, no. 25, s. 2372-2390. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf057. [cit. 2025-08-06].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
