Studie ILIAS ANOCA: invazivní funkční testování pomáhá lépe nastavit léčbu ANOCA
Předpokladem úspěchu farmakologické terapie anginy bez obstrukce koronárních tepen (ANOCA) je správná identifikace a stratifikace pacientů. Nizozemsko-německá studie ILIAS ANOCA se zabývala otázkou, zdali je ke standardní selektivní koronarografii ad hoc provedené koronární funkční testování (CFT) bezpečnou a spolehlivou diagnostickou metodou v brzké identifikaci pacientů s ANOCA, a zdali následná individualizovaná farmakologická terapie přinese zlepšení kvality života pacientů v porovnání se standardním terapeutickým postupem. Po vyloučení osob s obstrukční nemocí koronárních tepen na základě selektivní koronarografie bylo všem zařazeným pacientům (n = 153 z celkem 255 před exkluzí) provedeno CFT. Poté byli randomizováni v poměru 1:1 buď ke dvojitému odslepení a nastavení farmakoterapie na míru (pacienti rozděleni do tří skupin – mikrovaskulární dysfunkce, vazospasmus a smíšený fenotyp), nebo byly výsledky CFT nadále zaslepeny a pacienti obdrželi standardní léčbu. U CFT procedury nebyly popsány žádné závažné nežádoucí události. Vazomotorická porucha byla identifikována u 78 % pacientů – nejčastěji se jednalo o izolovaný koronární spasmus (42 %) nebo kombinaci spasmu a koronární mikrovaskulární dysfunkce (CMD; u 20 %). Izolovaná CMD byla pozorována u 7 % jedinců, funkční angina u 8 %. Jako nekardiální bolest na hrudi byl stav hodnocen u 22 % pacientů. Primární sledovaný end-point v hodnocení dopadu individualizované farmakoterapie na hodnocení kvality života (průměrný rozdíl v Seattle Angina Questionnaire Summary Score [SAQSS] během 6měsíčního sledování) byl signifikantně lepší v intervenční větvi (intervenční efekt 9,4 jednotky; 95% CI 3,9–14,9; p = 0,001). Během půlročního sledování nebyly v souboru zaznamenány žádné závažné kardiovaskulární příhody.
Doplnění rutinního CFT při selektivní koronarografii a následná možnost individualizované terapie byly dle výsledků prezentované studie nejen bezpečné, ale zároveň vedly k pozitivnímu ovlivnění kvality života pacientů s ANOCA a ke snížení anginózních obtíží. Míra úpravy SAQSS byla poměrně robustní a klinicky významná. Délka intervence se oproti standardním angiografiím prodloužila průměrně jen o 21 minut a nebyly zaznamenány žádné komplikace spojené s CFT, což si autoři vysvětlují především manuálním bolusováním acetylcholinu a adenosinu během testování. Individualizovaná léčba počítala s eskalačním protokolem, mj. s využitím blokátorů kalciového kanálu a rychle působících nitrátů. V obou ramenech navíc případné vyloučení obstrukční koronární nemoci často vedlo k přerušení podávání betablokátorů.
Zdroj: BOERHOUT, Coen K M; NAMBA, Hanae F; LIU, Tommy; BEIJK, Marcel A M; DAMMAN, Peter et al. Coronary function testing vs angiography alone to guide treatment of angina with non-obstructive coronary arteries: the ILIAS ANOCA trial. Online. European Heart Journal. 2025, vol. 46, no. 42, s. 4396-4406. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf580. [cit. 2026-01-28].
SCD-PROTECT: využití nositelných defibrilátorů k překlenutí arytmicky rizikového období časné titrace optimální medikamentózní terapie u pacientů s nově zjištěným srdečním selháním
Doporučená medikamentózní léčba srdečního selhání (guideline-directed medical therapy; GDMT) je terapií s prokázaným mortalitním benefitem. Nemocní jsou ale po dobu zahajování a titrace této léčby ohroženi zvýšeným rizikem maligních arytmií. Pacientům s nově diagnostikovaným srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (LVEF) z důvodu neischemické kardiomyopatie (NICM), infarktu myokardu (IM) nebo ischemické choroby srdeční (ICHS) se věnovala německá observační studie SCD-PROTECT. Ta sledovala výskyt maligních arytmií (komorová tachykardie a fibrilace; VT/VF) u všech pacientů, kteří v období mezi léty 2021–2023 obdrželi nositelný kardioverter-defibrilátor (WCD; n=19 598; průměrný věk 58,6 let pro NICM a 64,2 let pro IM/ICHS, ženy tvořily 23,8 %, resp. 16,3 %). Průměrná iniciální LVEF byla ve skupině s NICM 26,9 %, ve skupině IM/ICHS 28,4 %. Incidence prvního adekvátního výboje byla ve skupině NICM pacientů 6,1 na 100 pacientských roků, v IM/ICHS 8,64 na 100 pacientských roků. Celkový počet adekvátních výbojů byl 8,53, resp. 14,98 na 100 pacientských roků. Zlepšení LVEF nad 35 % bylo dosaženo u 53,5 % pacientů s NICM a 51,7 % pacientů s IM/ICHS (průměrně během 65,9 dní). Zavedení implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) bylo po ukončení užívání WCD indikováno u 36,2 % souboru. Celková mortalita dosáhla během sledovaného období 0,8 % a neadekvátní výboje byly podány u 0,5 % nemocných.
Časná fáze titrace GDMT se dle výsledků studie ukazuje z hlediska výskytu maligních arytmií jako riziková. Většina adekvátních výbojů byla podána během prvních 30 dní užívání WCD a téměř všechny během prvních 200 dní. Riziko náhlé srdeční smrti bylo zvýšené bez ohledu na etiologii (ischemická/neischemická) a u většiny pacientů se rizikové období podařilo přemostit díky WCD bez následné indikace k zavedení ICD, většinou z důvodu zlepšení LVEF. Nepotvrdila se tak předchozí domněnka, že NICM by mohla být z hlediska rizika náhlé srdeční smrti méně závažná. Použité WCD zařízení reagovalo jen na setrvalé maligní arytmie, průměrný výboj byl podán po minutě trvání VT/VF. Přístroj zároveň disponoval tlačítkem pro manuální zrušení výboje pacientem při aktivaci při zachovalém vědomí. Podané výboje tak dobře odráží množství epizod náhlé srdeční smrti. Výzkumníci navíc zdůrazňují, že WCD nabízí kromě terapeutického zásahu u maligních arytmií i výhodu v podobě kontinuální monitorace srdečního rytmu s možností identifikace rizikových pacientů. Adherence k WCD byla v této observační studii vysoká, což autoři přikládají důrazu německé zdravotní péče na monitoraci a podporu takto rizikových pacientů. S tím souvisí také vysoká míra preskripce GDMT ve sledované kohortě, včetně SGLT-2 inhibitorů.
Zdroj: DUNCKER, David; MARIJON, Eloi; METRA, Marco; PIOT, Olivier; FUDIM, Marat et al. Sudden cardiac death in newly diagnosed non-ischaemic or ischaemic cardiomyopathy assessed with a wearable cardioverter-defibrillator: the German nationwide SCD-PROTECT study. Online. European Heart Journal. 2025, vol. 46, no. 43, s. 4597-4606. ISSN 0195-668X. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf668. [cit. 2026-01-25].
Studie CREST-2: farmakoterapie a stenting je optimálním managementem významné asymptomatické karotické stenózy
Karotická stenóza je spojena s vyšším rizikem cévní mozkové příhody (CMP), a to i v případě asymptomatického postižení. V jejím managementu se uplatňují jak farmakoterapie a ovlivnění rizikových faktorů, tak invazivní metody včetně endarterektomie nebo endovaskulárního ošetření stenty. Dosud jsme ovšem postrádali jasnou evidenci, která by prokazovala benefit intervenčního přístupu u asymptomatické stenózy karotid. Ve dvou paralelních multicentrických randomizovaných studiích (n = 1240 a 1245) bylo hodnoceno, zda invazivní management přináší asymptomatickým pacientům s high-grade stenózou (nad 70 % průsvitu) benefit nad rámec konzervativního přístupu (stenting + farmakoterapie vs. samotná farmakoterapie; endarterektomie + farmakoterapie vs. samotná farmakoterapie). Události primárního sledovaného end-pointu (složeného z CMP a úmrtí ze všech příčin 44 dní od randomizace nebo ipsilaterální ischemické CMP do konce čtyřletého sledovaného období) nastaly u endovaskulární větve studie u 2,8 %, resp. 6,0 % pacientů ve prospěch stentingu (p = 0,02) a u větve s endarterektomií u 3,7 %, resp. 5,3 % pacientů, numericky ve prospěch endarterektomie, ovšem bez statisticky významného rozdílu (p = 0,24). V období prvních 44 dní bylo v endovaskulární větvi zaznamenáno 7 CMP a jedno úmrtí (v kontrolní skupině bez příhod), ve větvi po endarterektomii bylo popsáno 9 CMP ve srovnání se 3 CMP v kontrolní větvi.
Dle výsledků prezentované studie se provedení transfemorálního karotického stentingu u pacientů s asymptomatickou high-grade karotickou stenózou i po zahrnutí perioperačního rizika ukázalo jako superiorní k prosté farmakoterapii. U endarterektomie podobný efekt pozorován nebyl. Protokol studie ovšem umožňoval doplnění revaskularizace v kontrolní skupině v případě transitorní ischemické ataky nebo progrese stenózy. Výsledky byly konzistentní napříč relevantními prespecifikovanými podskupinami. Pacienti zařazení do CREST-2 měli pokročilejší karotické stenózy v porovnání s některými předchozími studiemi, u kterých benefit invazivního managementu nebyl prokázán (například SPACE-2). Metody identifikace vhodných kandidátů endovaskulárního ošetření, jak na základě klinických parametrů, tak na základě morfologie stenózy a charakteru aterosklerotického postižení proto bude třeba ověřit dalšími studiemi. Generalizaci výsledků studie CREST-2 limituje rovněž skutečnost, že v ní participovala jen zkušená, vysoce objemová centra a jejich výsledky nemusí plně odrážet běžnou klinickou praxi. Zajímavé budou rovněž výsledky dlouhodobého sledování kohorty pacientů z této studie.
Zdroj: BROTT, Thomas G.; HOWARD, George; LAL, Brajesh K.; VOEKS, Jenifer H.; TURAN, Tanya N. et al. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. Online. New England Journal of Medicine. 2026, vol. 394, no. 3, s. 219-231. ISSN 0028-4793. Dostupné z: https://doi.org/10.1056/nejmoa2508800. [cit. 2026-01-25].
Metaanalýza: agonisté receptoru pro GLP-1 snižují celkovou i kardiovaskulární mortalitu
Agonisté receptoru pro glukagon-like peptid-1 (GLP-1 RA) původně vstoupili na trh jako antidiabetika, indikace se ale rychle rozšiřují např. o léčbu obezity a dalších kardiometabolických poruch. Jejich kardiovaskulární přínos hodnotila recentně publikovaná metaanalýza 21 klinických studií, která zahrnula data celkem 99 599 pacientů. Údaje byly zpracovány napříč heterogenními prespecifikovanými podskupinami dle konkrétní účinné látky (lixisenatid, liraglutid, exenatid, semaglutid, efpeglenatid, delaglutid, albuglutid, tirzepatid), přítomnosti diabetu, obezity, srdečního selhání a dle ledvinných funkcí. Práce zjistila, že podávání GLP-1 RA vedlo v porovnání s placebem během mediánu 2,4 roku k redukci celkové mortality (incidence rate ratio [IRR] 0,88; 95% CI 0,84–0,92), kardiovaskulární mortality (IRR 0,87; 95% CI 0,81–0,92) a významných nežádoucích kardiovaskulárních událostí – MACE (IRR 0,87; 95% CI 0,83–0,91). GLP-1 RA snižovaly riziko definovaných vážných nežádoucích příhod o 9 %, infarktu myokardu o 15 %, akutního selhání ledvin o 9 %, srdečního selhání o 15 % a infekcí o 10 %. Naopak, o 63 % bylo zvýšené riziko gastrointestinálních obtíží (nauzea, zvracení, bolesti břicha) a o 26 % bylo zvýšené riziko nemocí žlučníku (cholelithiáza, akutní cholecystitida, hepatobiliární poruchy).Incidence cévních mozkových příhod, pankreatitidy a nádorových onemocnění byla v obou skupinách srovnatelná. Tyto výsledky byly konzistentní napříč většinou prespecifikovaných podskupin, nicméně profil účinnosti a bezpečnosti se mezi jednotlivými látkami lišil.
GLP-1 RA během střednědobého období významně redukovaly celkovou i kardiovaskulární mortalitu a riziko událostí MACE a demonstrovaly pleiotropní účinek nad rámec glykemické kontroly. Tento efekt byl sice umožněn za cenu častějších gastrointestinálních a žlučníkových potíží, vážné nežádoucí účinky byly ale u aktivně léčených méně časté. Výběr konkrétní látky je třeba provést na míru každému pacientovi. Za kardioprotektivními mechanismy GLP-1 RA pravděpodobně stojí pozitivní ovlivnění zánětlivých změn, zlepšení funkce endotelu, snížení krevního tlaku a tělesné hmotnosti a modulace aterotrombotických vlivů. Předností metaanalýzy je, že zahrnula i novější přípravky včetně duálního agonisty tirzepatidu. Výsledky ale byly příznivé i pokud byl tirzepatid z analýzy vyňat. Snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání a rizika infarktu myokardu bylo vyjádřeno zejména u obézních osob. Stratifikace efektu na základě ejekční frakce levé komory bude předmětem dalšího výzkumu. GLP-1 RA jsou v současné době doporučeny odbornými společnostmi především u diabetiků 2. typu s již rozvinutým aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním. V budoucnu se nicméně očekává rozšíření indikace i pro obézní pacienty, respektive pacienty s více kardiovaskulárními rizikovými faktory bez ohledu na přítomnost diabetu.
Zdroj: GALLI, Mattia; BENENATI, Stefano; LAUDANI, Claudio; SIMEONE, Beatrice; SARTO, Gianmarco et al. Cardiovascular Effects and Tolerability of GLP-1 Receptor Agonists. Online. JACC. 2025, vol. 86, no. 20, s. 1805-1819. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.08.027. [cit. 2026-01-25].
PULSE: má smysl rutinní sledování pomocí CT koronarografie u osob po PCI nechráněného kmene levé věnčité tepny?
Kritická stenóza kmene levé věnčité tepny (LMCA) je zatížená extrémním rizikem infarktu myokardu (IM) a náhlé srdeční smrti. Přínos sledování pacientů po perkutánní koronární intervenci (PCI) na nechráněném LMCA pomocí koronární CT angiografie (CCTA) hodnotila prospektivní studie PULSE. Celkem 606 pacientů po PCI pomocí lékového stentu druhé generace na LMCA bylo randomizováno buď k provedení CCTA půl roku po intervenci (medián po 200 dnech, provedeno u 89,9 % experimentální větve), nebo ke standardní péči. Události primárního sledovaného end-pointu (složeného z úmrtí ze všech příčin, IM, nestabilní anginy, potvrzené nebo pravděpodobné trombózy stentu) nastaly po 18 měsících u statisticky srovnatelných 11,9 % vs. 12,5 % pacientů (Hazard Ratio [HR] 0,97; 95% CI 0,76–1,23; p = 0,80). Provedení CCTA vedlo ke snížení rizika izolovaného spontánního IM (0,9 % vs. 4,9 %; HR 0,26; 95% CI 0,07–0,91; p = 0,004) a k častějšímu provedení revaskularizace cílové léze z důvodu nálezu na CCTA (4,9 % vs. 0,3 %; HR 7,7; 95% CI 1,70–33,7; p = 0,001). Provedení revaskularizace cílové tepny z důvodu klinického nálezu bylo srovnatelné (5,3 % vs. 7,2 %; HR 0,74; 95% CI 0,38–1,41; p = 0,32).
Rutinní sledování těchto komplikovaných pacientů pomocí CCTA v prezentované studii nevedlo ke snížení událostí primárního sledovaného end-pointu i přes skutečnost, že moderní přístroje poskytují vyšší rozlišení a možnosti 3D rekonstrukce za cenu nižší radiační zátěže. Provádění CCTA nicméně vedlo k častějším revaskularizacím (u pacientů s nálezem stenózy koronárních tepen na CCTA byla revaskularizace provedena v 71 % případů). Absenci rozdílu v primárním sledovaném end-pointu si autoři vysvětlují tím, že některé jeho komponenty (například nekardiální smrt) jsou provedením zobrazovacích metod hůře preventabilní. Zároveň s lepšími stenty a možnostmi farmakoterapie klesá riziko restenóz a jiných komplikací. V reziduálním počtu příhod tudíž již nemusí být snadné zachytit statisticky významný rozdíl mezi studijními větvemi. Popsaná redukce počtu spontánních IM je nicméně podle autorů velmi přínosná, protože tyto příhody často vedou k srdečnímu selhání a dalším patologiím, ke snížení kvality života pacientů a zatěžují zdravotnický systém. I podle předchozích observačních studií by CCTA mohla být přínosná zejména u vybraných nemocných s komplexním anatomickým nálezem nebo vysokým SYNTAX skóre, respektive by pacienti mohli profitovat ze sledování pomocí zobrazovacích metod provedených s delším časovým odstupem od zákroku. Tyto hypotézy bude třeba ověřit dalšími randomizovanými studiemi.
Zdroj: D’ASCENZO, Fabrizio; CERRATO, Enrico; DE FILIPPO, Ovidio; GAIDO, Luca; FRANZÈ, Alfonso et al. Computed Tomography Angiography or Standard Care After Left Main PCI? Online. JACC. 2025, vol. 86, no. 19, s. 1724-1734. ISSN 0735-1097. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.07.060. [cit. 2026-01-25].
Kompletní revaskularizace s využitím FFR byla u akutního infarktu myokardu bez ST elevací superiorní oproti culprit-only přístupu – data ze studie SLIM
Provedení perkutánní koronární intervence na základě funkčních metod, včetně frakční průtokové rezervy (FFR), je již v klinické praxi široce etablované. V evropské randomizované a multicentrické studii SLIM bylo u 478 pacientů s onemocněním více tepen (alespoň 1 stenóza nad 50 % průsvitu vhodná k revaskularizaci, mimo culprit lézi) a infarktem myokardu (IM) bez elevací ST úseku (NSTEMI) srovnáváno provedení kompletní revaskularizace s využitím FFR již během úvodní intervence s ošetřením jen cílové tepny (culprit-only přístup). V culprit-only skupině bylo možné doplnit další revaskularizaci během 6 týdnů od úvodní perkutánní koronární intervence. Provedení FFR řízené kompletní revaskularizace vedlo k redukci událostí primárního sledovaného end-pointu (složeného z úmrtí ze všech příčin, nefatálního IM, jakékoliv revaskularizace a cévní mozkové příhody), který byl během jednoho roku sledování popsán u 5,5 % vs. 13,6 % subjektů (HR 0,38; 95% CI 0,20–0,72; p = 0,003). Ve skupině s kompletní revaskularizací na základě FFR byly rovněž méně časté další revaskularizace (HR 0,24) a jakékoli nežádoucí klinické příhody (HR 0,39). Ostatní sekundární sledované parametry (včetně krvácivých komplikací) byly mezi skupinami srovnatelné.
Provedení kompletní revaskularizace pomocí FFR již při úvodní intervenci vedlo u pacientů s NSTEMI k lepším výsledkům z hlediska primárního sledovaného end-pointu. Rozdíl byl způsoben především redukcí nutnosti dalších revaskularizačních výkonů. Ošetření všech vhodných lézí se v FFR skupině povedlo během úvodního zákroku u většiny pacientů, jen u 4 musela být intervence předčasně ukončena pro vysokou zátěž kontrastní látkou nebo příliš dlouhý procedurální čas. Na základě výsledků studie SLIM by z kompletní revaskularizace nemuseli profitovat jen pacienti se STEMI, ale také pacienti s NSTEMI. Předpokladem pro úspěch takového přístupu je ale revaskularizace na základě funkčního testování, při které jsou ošetřeny jen hemodynamicky významné léze a pacienti nejsou vystaveni zvýšenému riziku trombózy stentu a restenózy na lézích, které v době intervence ošetření nevyžadovaly. Identifikaci lézí, které jsou vhodné k intervenci, by mohlo ještě zlepšit zapojení intravaskulárních zobrazovacích metod, které byly ve studii SLIM používány spíše sporadicky.
Zdroj: PUSTJENS, Tobias F.S.; VEENSTRA, Leo; CAMARO, Cyril; RUITERS, Alexander W.; LUX, Árpad et al. Fractional Flow Reserve–Guided Complete vs Culprit-Only Revascularization in Non–ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: The SLIM Randomized Clinical Trial. Online. JAMA. 2025, vol. 334, no. 18, s. 1628. ISSN 0098-7484. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/jama.2025.16189. [cit. 2026-01-25].
Připraveno s nezávislou podporou společností:
