INTRAMURÁLNÍ HEMATOMY KORONÁRNÍCH TEPEN - MOŽNOSTI A ÚSKALÍ INTERVENČNÍ LÉČBY

Intramurální hematomy (IH) jsou definovány jako akumulace krve mezi vrstvami cévní stěny. Mohou vzniknout iatrogenně v souvislosti s intervenčními výkony, traumaticky, nebo spontánně. Přirozený vývoj IH je většinou příznivý, v případech pokračující ischemie myokardu je ale nutné přistoupit k intervenci, pro jejíž vedení neexistují jednotná doporučení. Konvenční PCI s implantací stentu je zatížena rizikem propagace hematomu a malapozice stentu po jeho resorpci. Alternativou je použití technik vedoucích k vytvoření komunikace mezi lumen a subintimálním prostorem, což vede k vydrénování IH a uvolnění průtoku krve tepnou, kterou lze ponechat ke konzervativnímu zhojení případně stentovat pouze krátký úsek. Technikou k vytvoření komunikace mezi hematomem a lumen tepny může být např. dilatace cutting balónku. Uvádíme kazuistiku pacienta po PCI kmene ACS, kde s časovým odstupem došlo k rozvoji STEMI spodní stěny při disekci dominantního RCx, kdy ani po IVUSem navigované implantaci stentu do ostia nedošlo k obnově průtoku. Stav byl vyřešen dilatací cutting balónku v distálnějších partiích tepny. Další zkrácené kazuistiky dokumentují opakované použití této metody v situacích vzniku IH následkem edge disekcí na distálních hranách stentů aj. Zejména v případech vinutých tepen s periferním postižením, kdy lze jen stěží využít standardních balónkových katétrů a stentů, je použitelná jedna z technik intervencí chronických totálních okluzí (CTO) a to subintimal tracking and reentry (STAR), kde je cílem vytvoření longitudinální disekce tepny špičkou koronárního vodiče ve formě knuckle wire s jeho následným prostupem do pravého lumen v periferní části tepny. Uvádíme kazusitiku takto léčené mladé ženy se spontánní disekcí koronární tepny (SCAD), u které došlo pátý den konzervativní léčby k propagaci IH s okluzí velmi vinutého RIA s rozvojem STEMI přední stěny.