NEADEKVÁTNÍ TERAPIE IMPLANTABILNÍHO KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTORU PŘI EPIMYOKARDIÁLNÍ STIMULACI PO KARDIOCHIRURGICKÉ OPERACI - KAZUISTIKA

Úvod: Našití epimyokardiálních elektrod po kardiochirurgickém výkonu je prováděno paušálně bez ohledu na přítomnost implantabilního přístroje. Elektroda bývá umístněna obvykle na dolní stěnu pravé komory. Tato dočasná epimyokardiální stimulace (EPIS) se obvykle nastavuje na stimulační frekvenci (SF) 70-90/min a SF je v průběhu několika hodin upravována dle kardiálního stavu. Autoři prezentují případ, kdy EPIS u pacienta s ICD vedla k falešné detekci fibrilace komor (VF).
Popis případu: 73-letému pacientovi s implantovaným dvoudutinovým ICD SJM Atlas II+ DR byl na kardiochirurgickém pracovišti proveden kombinovaný kardiochirurgický zákrok. Na závěr výkonu byly zavedeny stimulační elektrody a připojena dočasná EPIS nastavená na SF 90/min. Defibrilační funkce ICD byly vypnuty po dobu výkonu a zapnuty týž den po operaci. Krátce po zapnutí ICD dostává pacient 19 výbojů, vzhledem k celkové anestezii se projevily jen jako nevýrazné záškuby a byly přehlédnuty. Snížením SF EPIS výboje přestaly. Po 5 dnech žádáno kardiostimulační konsilium pro nepravidelnou stimulaci. Při kontrole zjištěny v době po operaci opakované epizody komorového doublecountingu v důsledku vnímání komorového stimulu přes EPIS a vlastního QRS. Komplex QRS je od stimulu EPIS vzdálen 130ms (doba šíření vzruchu od EPIS ke komorové elektrodě), síňový sensing je vzdálen od stimulu EPIS 245ms (doba šíření k síňové elektrodě při zachovaném retrográdním vedení). Stimulus EPIS není do counteru započítáván, protože spadá do zóny sinusového rytmu při průměrované frekvenci spadající do zóny VT (algoritmus firmy SJM), komplex QRS spadá do zóny VF. Po 12 detekcí v zóně VF je splněna detekce. Snížením SF EPIS pod hodnotu SF ICD byl problém vyřešen.
Závěr: EPIS může interferovat s implantovaným ICD a může vést k doublecountingu a neadekvátní terapii. K výbojům přispěl suboptimální algoritmus detekce VF.