KARDIOGENNÍ ŠOK PŘI AKUTNÍM IM SPODNÍ STĚNY LK A MASIVNÍ PLICNÍ EMBOLII U NEMOCNÉHO S ESENCIÁLNÍ TROMBOCYTÉMIÍ

Úvod: Nemocní s esenciální trombocytémií mají častěji trombotické komplikace na úrovni žilního a tepenného systému než krvácivé.

Kazuistika: 65-letý nemocný s chronickou myeloproliferací typu esenciální trombocytémie, po recidivující CMP, byl přijat na kardiologickou JIP pro 2 hodiny trvající dušnost s bolestí na hrudi, během transportu přítomna sinusová tachykardie  s hypotenzí s nutností podávání noradrenalinu (NA). Na EKG přítomen RBBB s ST elevacemi ve svodech III, aVF, V1-V4. Byla provedena urgentní koronarografie transradiálním přístupem s nálezem trombotického uzávěru proximální části pravé koronární tepny (ACD), který vyřešen pPCI s implantací 3 konvenčních stentů a podáním abciximabu, vrcholový Troponin I 149 ug/l. Po příjezdu na KJIP dochází k dalšímu prohloubení hypotenze nereagující na volumexpanzi, dávka NA až 0,8 ug/kg/min. Dle ECHA nález extrémní dilatace pravostranných srdečních oddílů s těžce dysfunkční PK, přítomna hemodynamicky významná trikuspidální regurgitace s dilatací DDŽ. Doplněno angio-CT hrudníku s nálezem embolie do všech lobárních větví plicnice. Podáno 100mg alteplázy po dobu 2 hodin s normalizací hemodynamiky a vysazením NA, dále i.v. heparinizace. S odstupem 14 hodin došlo ke krvácení z eroze žaludku, při EGDF provedena aplikace klipu a opich. V dalším průběhu nemocný oběhově stabilní, bez krvácivých komplikací při léčbě LMWH a clopidogrelem. Při DUSG žil DK zjištěny známky reziduální oboustranné trombózy ve femorální a popliteální oblasti. Pacient následně přeložen na spádové interní oddělení, dimitován po 14 dnech.

Závěr: Nemocní s akutním uzávěrem proximální ACD mohou být až v 50% komplikováni IM pravé komory. Masivní plicní embolie jako příčina selhání pravé komory u těchto nemocných je raritním nálezem, který může ujít naší pozornosti.