DYSFUNKCE SINUSOVÉHO UZLU PO COX-MAZE-IV PROCEDUŘE - KAZUISTIKA

Úvod: Konkomitantní Cox-MAZE-IV procedura je účinnější než chirurgická ablace omezená jen na levou síň, ale je spojena se signifikantně vyšším rizikem implantace kardiostimulátoru pro dysfunkci sinusového uzlu.
Popis případu: 70-letá pacientka podstoupila komplexní chirurgický výkon: náhradu mitrální chlopně bioprotézou, plastiku trikuspidální chlopně, uzávěr ouška levé síně (Atriclip) a Cox-MAZE-IV proceduru provedenou kryoenergií. Po operaci měla pacientka junkční rytmus a byla přechodně kardiostimulovaná. Sinusový rytmus se obnovil až 6. pooperační den. S odstupem 3 měsíců bylo provedeno katetrizační elektroanatomické mapování. Byla ověřena kompletní sada levosíňových ablačních lézí. V pravé síni byl blok na linii mezi ventrálním pólem atriotomie a trikuspidálním anulem. Na spojnicích dorsálního pólu atriotomie s oběma dutými žilami (ekvivalent interkavální linie) blok přítomen nebyl. Kraniální léze vedla podle voltážového mapování přímo přes oblast typické lokalizace sinusového uzlu. Značně aberantní reziduální sinusová aktivita podle aktivačního mapování byla patrná 23 mm dorsokaudálním směrem. Chirurgické kryoléze byly dokončeny radiofrekvenční ablací.
Závěr: Přechodná nebo trvalá dysfunkce sinusového uzlu po Cox-MAZE-IV proceduře může být způsobena jeho přímým poškozením při suboptimálním vedením kraniální části interkavální léze. Prekurzorem této situace je ventrálnější atriotomie, typicky při sternotomickém přístupu. Řešením může být limitace pravosíňových lézí. Spojnice atriotomie s trikuspidálním anulem a současně s dolní dutou žilou zabezpečuje funkční kavotrikuspidální blok. Kraniální část interkavální léze je postradatelná, protože upper loop reentry tachykardie je relativně vzácná a nedostatečné ukotvení léze do neizolované horní duté žíly může substrát pro tuto arytmii naopak vytvářet.