GIGANTICKÁ LEVÁ SÍŇ S RECIDIVUJÍCÍM TROMBEM U PACIENTA S ÚČINNOU ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIÍ

Jedná se o kazuistiku 73-letého pacienta s permanentní fibrilací síní, již 16 let účinně antikoagulován warfarinem, přijatého do kardiocentra pro 8 let progredující námahovou dušnost NYHA II.-III. stupně. Dle transthorakálního echa (TTE) a transesofageálního echa (TEE) byla zjištěna gigantická levá síň (LS) (7,5x10,5cm), dilatovaný mitrální anulus, utržená a vlajíci šlašinka zadního cípu, významná mitrální regurgitace a hraniční trikuspidální regurgitace. V mimotělním oběhu byla provedena náhrada mitrální chlopně bioprotézou, anuloplastika trikuspidální chlopně ringem a uzávěr ouška LS. Dle provedeného peroperačního TEE byla zjištěna dobrá funkce mitrální protézy a trikuspidální chlopně. Ejekční frakce levé komory (EF LK) byla v normě. Byla nastavena účinná warfarinizace.
Po 3 měsících od operace přichází pacient na plánovanou kontrolu do kardiocentra, subjektivně bez potíží, s účinným INR.
Dle kontrolního TTE byla zjištěna dilatace srdečních síní především LS (9,1x8,4 cm), suspektní trombus a podezření na omezené otevíraní cípu mitrální bioprotézy. Indikovaná magnetická rezonance srdce (CMR) potvrdila velký přisedlý trombus (6x3cm) na zadní stěně levé síně, viz přiložený obrázek. Pacient byl indikován k operační revizi mitrální bioprotézy, kde se její dysfunkce nepotvrdila. Současně byla provedena trombektomie s histologickou verifikací. Kontrolní echo srdce bylo bez patrného trombu. Byla nastavena účinná warfarinizace.
Při plánované kontrole 6 měsíců od první operace byl pacient bez potíží, dobrá funkce mitrální bioprotézy, s účinným INR, ale recidivou trombu (6x2,5cm). Byl doporučen konzervativní postup a k antikoagulační terapii byl přidán clopidogrel. Pacient byl podrobně vyšetřen onkologem, dále pro nejčastější hyperkoagulační stavy, které se nepotvrdily. Po 9 měsících od operace nedošlo k regresi trombu. Doporučený konzervativní postup.