ZMĚNY (NEJEN) ANTIKOAGULAČNÍ STRATEGIE U HYBRIDNÍ ABLACE IZOLOVANÉ FIBRILACE SÍNÍ Z DŮVODU VÝSKYTU TROMBŮ V OUŠKU LEVÉ SÍNĚ PO CHIRURGICKÉ ČÁSTI ABLACE

Cíl

Hybridní ablace představují nadějný způsob léčby izolované fibrilace síní (FS). Pro rozšíření těchto výkonů je zásadní prokázání jejich efektivity a bezpečnosti; takovýchto dat je ovšem stále málo, zejména u nově používaných chirurgických ablačních systémů.

Soubor a metodika

Pacienti s (dlouhodobě) perzistentní FS podstupují dvoufázovou hybridní ablaci. Nejprve torakoskopickou, chirurgickou ablaci (CHA) plicních žil za použití unipolární i bipolární radiofrekvenční energie, po 2 měsících katetrizační ablaci (KA): elektrofyziologické vyšetření s event. kompletizací chirurgické box-léze a ablací kavotrikuspidálního isthmu. TEE k vyloučení intrakardiální trombózy se provádělo před CHA i KA. Hodnocení rytmu probíhalo dle přesného protokolu s opakovanými týdenními EKG záznamníky. Pooperační antikoagulace byla zahajována první pooperační den ráno.

Výsledky

Od roku 2013 bylo operováno 39 pacientů. Z prvních 20 pacientů mělo 6 (30%) nový trombus v oušku levé síně (LS) na TEE před KA, navíc 1 pacient měl časný pooperační iktus. Proto jsme začali výkon provádět za heparinizace a v antikoagulaci pokračovali i po operaci; do protokolu bylo přidáno TEE před dimisí či za měsíc od CHA. Nicméně z dalších 5 pacientů měli 3 (60%) opět časně trombus v oušku LS. Proto byla operace rozšířena o uzávěr ouška LS systémem AtriClip® PRO. Uzávěr byl úspěšný u 13 ze 14 následujících pacientů (1xzrušeno pro pleurální srůsty), všichni byli poté již bez záchytu trombů. Pacienti s trombem jsou antikoagulováni a jejich KA je prováděna až po negativním TEE. Sinusový rytmus trvá u 76% pacientů, průměrně po 345 dnech.

Závěr

Pooperační záchyt trombů v oušku LS představuje bezpečnostní riziko miniinvazivní chirurgické ablace, které se však zdá být úspěšně eliminováno použitím epikardiálního klipu. Uzávěr ouška s sebou navíc nese významné snížení rizika vzniku iktu i do budoucna.