SOUČASNÉ MOŽNOSTI NEFARMAKOLOGICKÉ LÉČBY RECIDIVUJÍCÍCH KOMOROVÝCH TACHYKARDIÍ

Úvod: U pacientů se strukturálním onemocněním srdce a paroxysmy komorových tachykardií (KT) je v současné době léčbou volby implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD). ICD však nebrání vzniku maligních KT. Katetrizační ablace má za cíl modifikaci arytmogenního substrátu a prevenci recidiv KT. Cílem našeho sdělení je demonstrovat případ pacienta, u kterého bylo k potlačení KT třeba opakovaných zákroků.
Popis případu: Jedná se o 39letého pacienta s dilatační kardiomyopatií, těžkou dysfunkcí levé komory (LK) srdeční, ejekční frakcí LK 20-25%. Pacient v 8/2007 prodělal oběhovou zástavu s následnou implantací 2-dutinového ICD. V 3/2008 byl nemocný přeložen na naše pracoviště pro arytmickou bouři, byla provedena radiofrekvenční ablace (RFA) a modifikace arytmogenního substrátu endokardiálním přístupem. Výsledek mapování LK svědčil o tom, že rozhodující část substrátu KT je uložena epikardiálně. Arytmie recidivovaly i při léčbě amiodaronem a betablokátorem. Bylo indikováno opakování RFA  epikardiálním přístupem. Mapováním bylo provedeno v epidurální anestezii a ukázalo rozsáhlou jizevnatou oblast na laterální stěně při mitrálním anulu, ablace zde ukončila arytmie. Navzdory tomuto KT recidivovaly a stav si vyžádal další dva zákroky, které však byly bez jasného klinického efektu. Proto byla v 9/2008 thorakoskopicky provedena epikardiální kryoablace substrátu na volné stěně LK. Časně došlo i po tomto výkonu k recidivě KT, v posledních 3 měsících je však pacient zcela bez epizod arytmií.
Závěr: U pacientů s neischemickou kardiomyopatií bývá arytmogenní substrát často uložen hluboko ve svalovině či epikardiálně. K efektivnímu ovlivnění je proto třeba použít endokardiální i epikardiální přístup. V některých případech je nutná mezioborová spolupráce, v našem případě arytmologa, anesteziologa a kardiochirurga.