Upgrade implantabilních přístrojů (CIED) může být složitý pro komplikovanou anatomii srdečních oddílů, mezikomorového septa nebo koronárního sinu (CS). U nemocných s malým fyzickým vzrůstem se pak stává výzvou k nekonvenčním řešením jak z pohledu implantace samotné, tak následné optimalizace stimulačních parametrů CIED.
75letá pacientka s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií, po implantaci dvoudutinového kardiostimulátoru, po alkoholové septální ablaci, 2x TAVI, s permanentní fibrilací síní s pomalou odpovědí komor, byla pro rozvoj systolické dysfunkce levé komory srdeční indikovaná k srdeční resynchronizační terapii a implantabilnímu kardioverter-defibrilátoru (ICD). Kanylace CS pro přítomnost chlopně v ústí nebyla technicky úspěšná. Jako alternativa byla zvolena stimulace převodního systému (CSP) se stimulací oblasti levého Tawarova raménka. Pro bazálně tuhé a tenké septum byla elektroda zavedena apikálněji. Vzhledem ke konstituci nemocné (BMI 22) byl zvolen dvoudutinový ICD se zapojením CSP elektrody do síňového (RA) portu. Přístroj byl nastaven do režimu AAIR s aktivní detekcí komorových arytmií v komorovém (RV) portu. Bezprostředně po implantaci ICD reagoval korektně. Při četnější komorové ektopie a rychlejším převod při FiS však byly na povrchovém EKG byly zaznamenány stimulační artefakty po QRS komplexu – ICD v RA kanále nesnímal správně komorovou aktivitu a stimuloval se SF 60/min. Při apikálnější pozici CSP elektrody docházelo k snímání aktivity časněji v RV kanále s následným „blankingem” v RA kanále. Pro korektní stimulaci byla vypnuta funkce „Far Field Protection After Vs” (Biotronik), která při konvenčním zapojení elektrod předchází přeslechu komorové aktivity v RA kanále.
V případě nekonvenčního zapojení elektrod je nutné věnovat pozornost nastavení „blanking” period, které by mohly nepříznivě ovlivnit korektnost stimulace.