Úvod: Flutter síní s rychlou komorovou odpovědí je častá arytmie a může být příčinou srdečního selhání. Naštěstí je léčba této arytmie většinou jednoduchá, a to formou elektrické kardioverze a následně radiofrekvenční ablace. Naše kazuistika popisuje případ pacienta s posttachykardickým srdečním selhání kdy kardioverze ani ablace nebyla možná?
Popis případu: 39letý extrémně obézní muž s BMI 49,5 byl přijat na naši kliniku pro progredující dušnost. Na EKG měl typický flutter síní s tachykardií 130/min, klinické známky srdečního selhání a dle echokardiografie dilatované srdeční oddíly s těžkou systolickou dysfunkcí a ejekční frakcí (EF) 15 %. Nález imponoval jako posttachykardická kardiomyomatie. Pro nález trombu v oušku levé síně jsme byli nuceni upustit od zvažované kardioverze a iniciálně kontrolovat frekvenci. Pacient byl popuštěn s medikací srdečního selhání a eufrekvenčním flutterem síní. V následujících 4 měsících ambulantní péče se ale u pacienta nepovedlo nastavit účinné INR, většinu času byl léčen kombinací warfarinu a nízkomolekulárního heparinu (LMWH) v supranormálních dávkách vzhledem k tělesné hmotnosti. I přes terapii u pacienta trombus v oušku přetrvával a dle EKG holteru měl intermitentně frekvence až 200/min. Následně byl přijat po synkopě pro širokokomplexovou tachykardii. Vzhledem k přetrvávajícímu trombu v levé síní, trvající těžkou dysfunkci LK a nemožné udržení eufrekvenčního flutteru síní se jako jediná možnost jevila implantace ICD-CRT s následnou ablací AV uzlu. Po implantaci ICD měl pacient při rehabilitaci flutter síní s tachykardií až 230/min, terminovaný v sinusový rytmus nepříslušným výbojem z ICD. U pacienta jsme po verzi nedetekovali žádnou embolickou komplikaci, sinusový rytmus dále přetrvával. Po propuštění z nemocnice se během měsíce jeho stav výrazně zlepšil a dle kontroly se mu také výrazně zlepšila EF levé komory na 45%.
Závěr: V kazuistice popisujeme zdánlivě triviální případ srdečního selhání při flutteru síní. Jednalo se ale o pacienta s extrémní obezitou a při léčbě jsme narazili na několik úskalí. Během léčby jsme museli zápasit s nemožností nastavit antikoagulační terapii. Vzhledem k intrakardiální trombóze byly naše terapeutické možnosti značně limitovány. Nakonec jsme po dohodě s pacientem přistoupili ke krajnímu řešení implantace kardiostimulátoru a následně plánované ablaci zabránila náhoda, kdy se neadekvátním výbojem z ICD povedlo restituovat sinusový rytmus.
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705)
